侯天恩　曾德輝　汪福群

[摘要]目的 探討內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石的療效。方法 將2013年6月～2015年1月梅州市人民醫(yī)院確診膽總管結(jié)石120例患者隨機(jī)分為EST組（單純內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)組）和SEST+EPBD組（內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合球囊擴(kuò)張組），各60例。比較兩組出血、穿孔、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎等近期并發(fā)癥，和膽道逆行感染、結(jié)石復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期療效。并比較兩組取石成功率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。結(jié)果 SEST+EPBD組出血發(fā)生率低于EST組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；高淀粉酶血癥及急性胰腺炎發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組均未出現(xiàn)穿孔。SEST+EPBD組一次性取石成功率和總?cè)∈晒β矢哂贓ST組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SEST+EPBD組平均手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間均短于EST組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后定期復(fù)查，1年后統(tǒng)計(jì)SEST+EPBD組結(jié)石復(fù)發(fā)少于EST組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 SEST聯(lián)合EPBD在提高取石成功率的基礎(chǔ)上，手術(shù)操作時(shí)間和住院時(shí)間均有效縮短，術(shù)后并發(fā)癥少，安全有效，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)；乳頭括約?。磺蚰?；膽總管結(jié)石

[中圖分類號(hào)]R657.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）05-205-04

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopics-phincterotomy，EST）已廣泛應(yīng)用治療膽總管結(jié)石。chung等發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillmy balloon dilation，EPBD）較EST操作更簡(jiǎn)單、安全，不但能保留乳頭括約肌的功能，而且出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，被認(rèn)為是可替代EST治療膽總管結(jié)石的方法。但后來(lái)有部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)EPBD增加了術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。近年來(lái)，有報(bào)道經(jīng)乳頭括約肌小切開(kāi)（SEST）聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石效果明顯。本研究對(duì)膽總管結(jié)石患者采用EST或SEST+EPBD術(shù)進(jìn)行治療，觀察治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

將2013年6月～2015年1月本院確診的10～20mm的膽總管結(jié)石患者120例按就診順序編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者隨機(jī)分為單純內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)組（EST組）60例和內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合球囊擴(kuò)張組（SEST+EPBD組）60例，本研究經(jīng)過(guò)院倫理委員會(huì)討論同意并經(jīng)家屬知情同意簽字。這些患者主要臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸等膽道感染、梗阻，膽源性胰腺炎等癥狀。其中EST組男41例，女19例，年齡28～80歲，平均（53.4±4.5）歲；合并膽囊結(jié)石16例，結(jié)石直徑（1.2±0.7）cm，結(jié)石數(shù)目（2.4±0.6）個(gè)。EST+EPBD組男43例，女17例，年齡22～75歲，平均（54.6±6.9）歲；合并膽囊結(jié)石16例，結(jié)石直徑（1.3±0.5）cm，結(jié)石數(shù)目（1.8±0.4）個(gè)。兩組年齡、性別、結(jié)石數(shù)量、大小等資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

器械及方法。所用主要器械：奧林巴斯260系列電子十二指腸鏡；美國(guó)Boston Scientific公司的三腔括約肌切開(kāi)刀、黃斑馬導(dǎo)絲、鼻膽引流管、CRE導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊擴(kuò)張導(dǎo)管；奧林巴斯公司的取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、一次性碎石器、取石球囊等。上述兩組所有患者由同組醫(yī)生操作。術(shù)前常規(guī)禁食6h以上。術(shù)前10min靜脈注射安定針（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，H21022887）10mg、丁溴東莨菪堿針（山東濰坊制藥廠有限公司，H20058488）20mg、哌替啶針（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，H21022413）50mg，術(shù)中心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)、吸氧（4L/min）。

EST組：做好準(zhǔn)備工作，進(jìn)鏡至十二指腸降段，采用拉直鏡身法，尋找乳頭，后進(jìn)行膽管結(jié)石造影，了解膽總管結(jié)石的位置及大小，采用拉式切開(kāi)法行EST。中切開(kāi)乳頭，根據(jù)膽總管結(jié)石的大小和乳頭形態(tài)決定乳頭切開(kāi)的長(zhǎng)度。用網(wǎng)籃取出結(jié)石，必要時(shí)碎石后進(jìn)行取石，而后用取石球囊行膽總管造影，了解結(jié)石是否已經(jīng)完全取出。

SEST+EPBD組：進(jìn)鏡和插管同EST組，進(jìn)行膽總管結(jié)石造影，了解膽總管結(jié)石的位置和大小，切開(kāi)至乳頭的1/3，根據(jù)結(jié)石大小選用柱狀擴(kuò)張球囊，而后通過(guò)導(dǎo)絲插入進(jìn)入乳頭內(nèi)，使球囊的中段進(jìn)入到乳頭的狹窄部，而后通過(guò)對(duì)球囊加壓擴(kuò)張乳頭括約肌，增加至5個(gè)大氣壓，持續(xù)擴(kuò)張1min，間歇30s后，再次擴(kuò)張1min，使乳頭充分?jǐn)U張，使腰部消失（球囊壓迫切跡），再取石。術(shù)后常規(guī)使用三代頭孢或青霉素類，喹諾酮類及甲硝唑等藥物抗感染治療。

1.3療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)禁食，持續(xù)24h，術(shù)后3、24、72h監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血淀粉酶等指標(biāo)，觀察有無(wú)黑便、腹痛、發(fā)熱等出血、穿孔、胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥。術(shù)后定期隨訪，每月2～3次，持續(xù)12個(gè)月，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及改善情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）或率（%）表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 SEST+EPBD組和EST組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

SEST+EPBD組出血、急性胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生率與EST組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組均未出現(xiàn)穿孔。見(jiàn)表1。

2.2 SEST+EPBD組和EST組取石成功率的比較

SEST+EPBD組一次性取石成功率和總?cè)∈晒β拭黠@高于EST組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 SEST+EPBD組和EST組手術(shù)、住院時(shí)間及遠(yuǎn)期療效的比較

SEST+EPBD組平均手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間均短于EST組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后定期復(fù)查，1年后統(tǒng)計(jì)SEST+EPBD組膽道逆行感染3例，結(jié)石復(fù)發(fā)2例，EST組膽道逆行感染6例，結(jié)石復(fù)發(fā)9例，結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

現(xiàn)在，多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石，有取代外科手術(shù)治療膽總管結(jié)石的趨勢(shì)。由于EST術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)人體的組織結(jié)構(gòu)改變較小，損傷小，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，因此EST術(shù)應(yīng)用越來(lái)越多。但存在的問(wèn)題是：切開(kāi)乳頭的切口大小和方向，方向出現(xiàn)偏差，或者切口較大，可導(dǎo)致出血增多，若切口較小，容易導(dǎo)致膽總管結(jié)石取出失敗，或出現(xiàn)嵌頓，導(dǎo)致出血和穿孔，損傷Oddi括約肌，導(dǎo)致生理功能受到嚴(yán)重影響，腸道內(nèi)食物容易逆行進(jìn)入膽胰管，出現(xiàn)膽道逆行感染、結(jié)石復(fù)發(fā)、胰腺炎等并發(fā)癥。如上所述，EST術(shù)引起的并發(fā)癥較多，需要對(duì)手術(shù)進(jìn)行優(yōu)化處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)化手術(shù)方法，本研究對(duì)膽總管結(jié)石患者采用SEST聯(lián)合EPBD的手術(shù)方式，就是切開(kāi)乳頭的切口較小，而后通過(guò)球囊引導(dǎo)，擴(kuò)張乳頭切口處，因切口小，出血量明顯減少，且球囊擴(kuò)張時(shí)，偏向了膽管側(cè)，胰液、膽汁引流順暢，出現(xiàn)胰腺炎的幾率減小。由于該手術(shù)對(duì)乳頭的生理功能影響小，出現(xiàn)膽道逆行感染和結(jié)石復(fù)發(fā)的幾率明顯降低。由于該手術(shù)破壞小，乳頭生理功能損傷小，患者恢復(fù)快，且平均手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短語(yǔ)EST術(shù)的患者，對(duì)于有乳頭旁憩室或憩室內(nèi)乳頭的患者，以及胃畢Ⅱ式術(shù)后出現(xiàn)膽總管結(jié)石的患者，該手術(shù)為首選方法。

SEST+EPBD手術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率相對(duì)于EST，并無(wú)升高，考慮與下列因素有關(guān)：（1）雖然球囊擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)致乳頭周圍水腫，但是消退快；乳頭括約肌小切開(kāi)后，球囊引導(dǎo)了擴(kuò)張方向，胰管周圍損傷小，恢復(fù)快。（2）由于乳頭擴(kuò)張好，取石順利，減少了網(wǎng)籃反復(fù)進(jìn)出乳頭的次數(shù)，減輕了乳頭水腫，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，因此對(duì)胰腺周圍損傷小。（3）因手術(shù)切開(kāi)的乳頭切口小，且球囊擴(kuò)張后，膽汁排出順暢，不容易導(dǎo)致膽汁反流，這也減少了胰腺炎的發(fā)生。（4）術(shù)前術(shù)后常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素，減少胰液的產(chǎn)生，因此減少了對(duì)胰腺的損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，SEST+EPBD組高淀粉酶血癥發(fā)生率為30.0%（18/60），但這些患者無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，且術(shù)后較快恢復(fù)正常。

我們?cè)谥委熯^(guò)程中發(fā)現(xiàn)對(duì)于直徑大于10mm以上結(jié)石，球囊擴(kuò)張后需要碎石后取石的情況較單純EST明顯減少，從而有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高取石成功率，減少并發(fā)癥，故對(duì)于膽總管較大的結(jié)石，SEST聯(lián)合EPBD取石安全、有效、并發(fā)癥少，值得臨床推廣。