曹子龍，安恬，王立芝，曹毅，胡振生，劉培

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250012)

日常臨床工作中，燒燙傷創(chuàng)面、糖尿病足、慢性潰瘍、皮膚撕脫傷等各類創(chuàng)面，需要有合適的測量工具來進(jìn)行評估，以準(zhǔn)確判斷創(chuàng)面愈合情況。對于未出現(xiàn)破潰的創(chuàng)面，可以通過標(biāo)記筆標(biāo)記的簡單方法完成測量；而對于已出現(xiàn)皮膚破潰、軟組織損傷乃至骨肌腱外露的創(chuàng)面，因其層次深淺不一、范圍不規(guī)則，單純通過肉眼觀察、簡單測量工具或拍照，無法對創(chuàng)面大小做到準(zhǔn)確判斷。尤其對于需要長期換藥的慢性創(chuàng)面，目前尚無有效實(shí)用的工具對每次換藥的創(chuàng)面進(jìn)行測量和記錄，以方便臨床工作者連續(xù)性評估病情。因此，一類安全、準(zhǔn)確、方便、實(shí)用的創(chuàng)面測量儀器尤為重要[1～3]。隨著3D技術(shù)的發(fā)展，各類病損可以進(jìn)行3D打印復(fù)型，同時(shí)創(chuàng)面三維立體測量儀器亦應(yīng)運(yùn)而生。創(chuàng)面管理系統(tǒng)eKare inSight采用低能量的紅外信號獲取創(chuàng)面的3D結(jié)構(gòu)，同時(shí)配套蘋果ipad以及Structure Sensor傳感器運(yùn)行，不僅可以對創(chuàng)面進(jìn)行三維大小測量，還可以進(jìn)行圖像存檔、臨床記錄及患者管理。但此類新系統(tǒng)在臨床工作中的實(shí)際應(yīng)用效果尚無系統(tǒng)性評價(jià)研究。本文以創(chuàng)面管理系統(tǒng)eKare inSight為研究對象，評估其測量準(zhǔn)確性及信息記錄管理的實(shí)用性，探討其能否成為創(chuàng)面測量管理的輔助工具。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2017年7～12月診治的急、慢性創(chuàng)面患者40例，患者男24例、女16例，平均年齡40.15歲。其中燒傷創(chuàng)面9例個(gè)，燙傷創(chuàng)面11例個(gè)，撕脫傷1例個(gè)，手術(shù)殘余創(chuàng)面3例個(gè)，切割傷2例個(gè)，慢性潰瘍創(chuàng)面14例個(gè)。40例患者中包含淺表創(chuàng)面30例個(gè)、深層創(chuàng)面10例個(gè)。另應(yīng)用高塑性粘土制作各類創(chuàng)面深淺不一，形狀各異的模擬創(chuàng)面30例個(gè)。其中淺表創(chuàng)面15例個(gè)，深層創(chuàng)面15例個(gè)。創(chuàng)面深度達(dá)0.3 cm以下(探針法測量)或創(chuàng)面最大直徑<15 cm(直尺法測量)，定義為淺表創(chuàng)面。創(chuàng)面深度達(dá)0.3 cm以上或創(chuàng)面最大直徑<15 cm，定義為深層創(chuàng)面。

1.2 測量方法 70例個(gè)創(chuàng)面均分別應(yīng)用eKare inSight 3D創(chuàng)面管理系統(tǒng)及傳統(tǒng)測量工具進(jìn)行測量。①eKare inSight 3D創(chuàng)面管理系統(tǒng)測量:首先選擇創(chuàng)面概要畫面中添加新傷口，創(chuàng)建完成后，選取傷口概要畫面中的“Measure Wound”按鈕，確定正確傷口，待創(chuàng)面對焦完成，對創(chuàng)面進(jìn)行拍照，盡量清晰。用手指圈出傷口和周圍皮膚，系統(tǒng)會自動檢測創(chuàng)面邊界，亦可手動綠線標(biāo)記傷口周圍正常組織，紅線標(biāo)記傷口。點(diǎn)擊“Start Measurement”按鈕，報(bào)出數(shù)據(jù)。②傳統(tǒng)測量工具測量:對于淺表創(chuàng)面，應(yīng)用無菌直尺法測量最大長度與最大寬度；應(yīng)用薄膜描記法測量面積：實(shí)際創(chuàng)面進(jìn)行紗布印模，放置測量坐標(biāo)圖測量格數(shù)，每格面積1 cm2，完整格子計(jì)為1，大于半格計(jì)為1，小于半個(gè)計(jì)為0，計(jì)算出創(chuàng)面面積。對于深層創(chuàng)面，應(yīng)用探針法測量深度；應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液測量容積：在創(chuàng)面上覆蓋透明薄膜敷料，然后用注射器注射0.9%氯化鈉溶液，注射量為創(chuàng)面容積。每例創(chuàng)面，均由兩名熟練掌握eKare inSight 3D創(chuàng)面管理系統(tǒng)及傳統(tǒng)測量工具的人員進(jìn)行獨(dú)立創(chuàng)面測量。測量長、寬、高時(shí)，在各方位分別取3個(gè)獨(dú)立部位進(jìn)行測量或平拍3次，取其最大值作為最大長度、最大寬度、最大深度數(shù)值。面積和容積的測量，均獨(dú)立測量3次取平均值。測量時(shí)間取3次平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以25百分位數(shù)(P25)、中位數(shù)、75百分位數(shù)(P75)描述，應(yīng)用Wilcoxon(W)秩和檢驗(yàn)對兩組數(shù)據(jù)一致性進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

eKare inSight 3D創(chuàng)面管理系統(tǒng)和傳統(tǒng)測量工具的創(chuàng)面測量統(tǒng)計(jì)描述見表1、表2。對于淺表創(chuàng)面，eKare inSight 3D創(chuàng)面管理系統(tǒng)系統(tǒng)和傳統(tǒng)測量工具比較，所測創(chuàng)面最大長度比較,Z=-1.506,P=0.132；最大寬度比較,Z=-0.817,P=0.414；創(chuàng)面面積比較,Z=-0.282,P=0.778。對于深層創(chuàng)面，兩種測量方法所測創(chuàng)面最大深度比較,Z=-0.513、P=0.608；創(chuàng)腔容積比較,Z=-0.579、P=0.563。

表1 eKare inSight 3D創(chuàng)面管理系統(tǒng)和傳統(tǒng)測量工具對于淺表創(chuàng)面的測量結(jié)果(n=45)

表2 eKare inSight 3D創(chuàng)面管理系統(tǒng)和傳統(tǒng)測量工具對于深部創(chuàng)腔的測量結(jié)果(n=25)

3 討論

在臨床工作中，各類難治性慢性創(chuàng)面逐年增加[4]。因此，需要一類有效且準(zhǔn)確的輔助測量儀器，對創(chuàng)面情況進(jìn)行分析和管理[5]。而普通的測量儀器并不能充分滿足創(chuàng)面的測量需求，尤其對于存在不規(guī)則三維立體空間的創(chuàng)面，如皮膚撕脫傷、糖尿病足、下肢慢性潰瘍等，使用傳統(tǒng)測量儀器，無法準(zhǔn)確得出創(chuàng)腔面積及體積，更無法客觀動態(tài)觀察病情變化。

既往研究顯示，不同測量方法可存在高達(dá)40%的誤差[6～8]。肉眼觀察，最為簡單，但無法做出客觀評價(jià)；測量尺可以量得數(shù)值，但其只能局限于長寬高等線性測量，對較大、不規(guī)則、存在腔隙的創(chuàng)面則無法測量；定期數(shù)碼攝像可以觀察創(chuàng)面變化，通過電腦軟件進(jìn)行圖像處理，但易受拍攝角度高度、創(chuàng)面平面有無彎曲等影響；無菌薄膜勾邊法或坐標(biāo)尺法容易受測量者主觀影響，導(dǎo)致測量結(jié)果不準(zhǔn)確，而且花費(fèi)時(shí)間較長；0.9%氯化鈉溶液和藻酸鹽鑄型可測量創(chuàng)腔的容積，但在實(shí)際操作中受創(chuàng)面位置、患者體位等影響，很難做到創(chuàng)面平面完全水平，導(dǎo)致無法得到較為準(zhǔn)確結(jié)果；Kundin三維測量儀能測出面積及容積，但對于不規(guī)則創(chuàng)面，結(jié)果往往會低于正常值[9,10]。以上各種測量方法雖可解決一部分創(chuàng)面的評估問題，但普遍存在著不準(zhǔn)確、耗時(shí)、患者不易接受等缺點(diǎn)。同時(shí)其沒有配套的創(chuàng)面管理軟件，不能進(jìn)行圖像記錄、信息存儲及創(chuàng)面動態(tài)管理，信息傳送與共享也受到很大制約。

為了追求更高的準(zhǔn)確度和穩(wěn)定性，尋求反映創(chuàng)面客觀情況的途徑，新型測量工具層出不窮，如激光快速掃描儀(FAST Scan)、輔助創(chuàng)面掃描儀(LAWM)、MAVISⅡ、Silhouette Mobile及eKare inSight系統(tǒng)等。它們具有三維測量、非侵入性等優(yōu)點(diǎn)，逐漸將創(chuàng)面測量從線性、平面測量發(fā)展到立體結(jié)構(gòu)[1,2,11～16]。eKare inSight系統(tǒng)測量儀的基本原理使用了結(jié)構(gòu)性3D感光技術(shù)，即在進(jìn)行檢測時(shí)，首先將結(jié)構(gòu)光通過紅外線發(fā)射器發(fā)射到整個(gè)被檢測空間，空間中的任意一個(gè)位置都可被結(jié)構(gòu)光源標(biāo)記，在整體空間都被做上標(biāo)記后，3D結(jié)構(gòu)光感應(yīng)器就能夠識別出被跟蹤目標(biāo)在三維空間中的具體位置，之后根據(jù)不同光電的編碼計(jì)算出所需數(shù)據(jù)。與以往的數(shù)碼攝像相比，不但可以測量面積等二維數(shù)據(jù)，還可進(jìn)行三維空間的測量，從而測得創(chuàng)面深度及容積。

獲得病情變化確切資料，不僅可以評估治療效果，還可以幫助臨床醫(yī)生選擇最佳治療方案，影響臨床決策。eKare inSight 3D創(chuàng)面管理系統(tǒng)與同類立體測量儀相比，增添了信息記錄、圖像存檔、對比評估、患者管理等界面，使測量與管理合二為一，實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)面管理的一體化。臨床醫(yī)生可從患者傷病初始，即對創(chuàng)面長寬高、創(chuàng)面面積及創(chuàng)腔容積進(jìn)行有效測量，得到可靠數(shù)據(jù)。根據(jù)各時(shí)間段及每次測量結(jié)果調(diào)整相應(yīng)治療策略，達(dá)到四維觀察病情的效果。而且在此過程中，通過該軟件的互聯(lián)網(wǎng)平臺，可將此患者與更多醫(yī)生進(jìn)行適時(shí)溝通。除此以外，在手術(shù)治療中，對于深層次、需通過皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)或取皮植皮治療的患者，由于eKare inSight 3D創(chuàng)面管理系統(tǒng)具有短時(shí)快速評估及無污染的優(yōu)勢，可以術(shù)中對創(chuàng)面進(jìn)行測量。根據(jù)其結(jié)果來選擇合適的皮瓣或取皮范圍，從而有效避免移植區(qū)損傷增加，受移植區(qū)張力增高。對于難治性創(chuàng)面，通過eKare inSight 3D創(chuàng)面管理系統(tǒng)提前測量，并結(jié)合3D打印技術(shù)，選擇與創(chuàng)腔相適應(yīng)的敷料，可達(dá)到個(gè)性化治療目的。

本研究通過對最大長度、最大寬度、最大深度、創(chuàng)面面積及創(chuàng)腔容積值的計(jì)算及分析，發(fā)現(xiàn)eKare inSight 3D創(chuàng)面管理系統(tǒng)與傳統(tǒng)測量方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其測量平面結(jié)果的準(zhǔn)確度和穩(wěn)定性較高，可準(zhǔn)確測量出長寬距離，并根據(jù)不同形狀快速計(jì)算出創(chuàng)面面積。但在高度及創(chuàng)腔容積測量上，受限于創(chuàng)腔空間內(nèi)部結(jié)構(gòu)，尚存在可改進(jìn)空間。如創(chuàng)腔屬于口大底小的“正錐形”創(chuàng)腔，可較為準(zhǔn)確地測量出相應(yīng)體積，且穩(wěn)定性好；相反，若屬于口小底大的“倒錐形”創(chuàng)腔，則穩(wěn)定性差，需反復(fù)多次測量，差異較多的結(jié)果均明顯小于實(shí)際創(chuàng)腔容積。原因可能是因?yàn)閑Kare inSight 3D創(chuàng)面管理系統(tǒng)主要通過結(jié)構(gòu)3D感光技術(shù)測量[11～14]，而在“倒錐形”創(chuàng)腔中，發(fā)射器的光線無法到達(dá)底部及邊緣，阻止了扭曲光束的接收，存在測量死角，而獲得了小于正常值的數(shù)值。所以對于開放性創(chuàng)面，eKare inSight 3D創(chuàng)面管理系統(tǒng)比較適用于皮膚全層及淺表皮下壞死。對于各類燒燙傷、撕脫傷、淺表褥瘡及皮膚腫物切除后等淺表創(chuàng)面，只要在攝像頭測量范圍內(nèi)，則可以測量。但對于層次較深創(chuàng)面，如無法良好暴露創(chuàng)面情況，則其測量誤差明顯增加，存在明顯的使用限制。本儀器所能測量的創(chuàng)面大小，必須在攝像頭所包含范圍內(nèi)，故僅能對較小創(chuàng)面進(jìn)行測量；而對于大面積創(chuàng)面，如全身大面積燒燙傷，則無法使用，限制了此儀器的適應(yīng)證。如若能將此成像技術(shù)與類似CT螺旋掃描相結(jié)合，則可充分?jǐn)U大其使用范圍。

總之，eKare inSight 3D創(chuàng)面管理作為一種新的創(chuàng)面測量系統(tǒng)，在其允許測量范圍內(nèi)，尤其對于淺表創(chuàng)面的測量，具有準(zhǔn)確性高、穩(wěn)定性好、簡單省時(shí)的特點(diǎn)，可代替?zhèn)鹘y(tǒng)測量工具。同時(shí)其可以在各種臨床環(huán)境下，包括門診急診、住院病房、家庭護(hù)理、康復(fù)以及遠(yuǎn)程醫(yī)療等，進(jìn)行多方面的創(chuàng)面管理，對創(chuàng)面愈合評估提供了重要參考資料，為臨床創(chuàng)面管理提供了有效技術(shù)支持。