劉貞吉，禹化龍，馬媛媛，金鐳，喻苗

(1山東大學第二醫(yī)院，濟南250033;2肥城市人民醫(yī)院，山東泰安271600)

肛瘺是一種常見的肛門部位疾病，發(fā)生在肛門直腸周圍的膿腫潰破或切口引流的后遺病變。單純型肛瘺是肛瘺中發(fā)病率最高的一種，可分為低位單純型肛瘺和高位單純型肛瘺，高位單純型肛瘺以青壯年男性多見。高位肛瘺是較難治療的肛腸疾病。掛線療法是目前最常用的手術(shù)方法，具有簡單、方便、價廉的優(yōu)點，然而術(shù)后會出現(xiàn)創(chuàng)面大、切口腫脹疼痛等現(xiàn)象，愈合較慢，會損害肛門功能，嚴重者出現(xiàn)排便困難。地奧司明為復方制劑，其組分為每片含微?；?、純化的黃酮類化合物500 mg，其中地奧司明450 mg，以橙皮甙形式存在的黃酮類成分50 mg。是一種治療各種痔瘡和靜脈功能不全的黃酮類化合物。血清趨化因子5(CCL5)能夠調(diào)節(jié)多種細胞生物學功能，在炎癥反應中具有重要作用，與免疫狀態(tài)顯著相關(guān)，有助于術(shù)后康復。血清淀粉蛋白A(SAA)為患者炎癥狀態(tài)的關(guān)鍵指標。本文中，我們采用地奧司明聯(lián)合掛線療法治療高位單純型肛瘺，探索其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2017年6月收治的高位單純型肛瘺患者126例，隨機分為研究組和對照組，各63例。研究組患者中，男33例、女30例，年齡18～66(35.61±5.28)歲，病程3個月～17年(8.54±2.2)年，瘺管長度33～59(38.12±2.65)mm；既往肛周疾病手術(shù)史5例。對照組男32例、女31例，年齡19～68(35.57±5.16)歲，病程2個月～18年(8.45±2.0)年，瘺管長度34～58(38.02±2.23)mm；既往肛周疾病手術(shù)史4例。兩組性別、年齡、病程、瘺管長度、既往肛周手術(shù)史等具有可比性。納入標準：符合高位單純型肛瘺的臨床診斷，行手術(shù)治療，并能夠進行隨訪。排除標準：復雜性和低位肛瘺；血液系統(tǒng)疾??；特異性感染肛瘺；重要臟器功能障礙患者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準，已獲得患者及家屬簽署的知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均采用肛瘺掛線療法，先給予患者硬膜外麻醉，待麻醉起效后探查瘺管內(nèi)口和其走向與位置，一邊在肛內(nèi)齒線內(nèi)口進行引導，另一邊用探針向肛內(nèi)探入，穿出內(nèi)口，隨后切開肛管皮膚，進行掛線。對照組在手術(shù)后用靈俞祛腐生肌軟膏進行換藥(洛陽市康一生物科技有限公司，批號：2013017)；研究組在對照組基礎上給予地奧司明(馬應龍藥業(yè)集團股份有限公司)，0.5 g/次，2次/d，口服，連續(xù)用藥1周。

1.3 觀察指標 ①近期療效：參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》制定的療效標準[1]評價療效：治愈：創(chuàng)面愈合；顯效：流膿、腫痛現(xiàn)象消失，僅表現(xiàn)肛門周圍瘙癢；有效：創(chuàng)面沒有愈合，膿腫疼痛有所改善；無效：體征、癥狀都無變化；總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②遠期療效：術(shù)后隨訪6～12個月，比較兩組的復發(fā)率。復發(fā)標準是出現(xiàn)了新的肛瘺，內(nèi)口變得復雜。③術(shù)后創(chuàng)面愈合狀況：計算兩組術(shù)后1、3、7 d創(chuàng)面疼痛評分、滲液評分和水腫評分。創(chuàng)面疼痛評分:無疼痛計0分；靜止狀況下無疼痛，排便時輕微疼痛計1分；靜止狀態(tài)輕度疼痛而排便時明顯疼痛計2分；疼痛劇烈計3分。滲液評分:0分：滲液浸透紗布少于4層；1分：滲液浸透紗布4～8層；2分：滲液浸透紗布8～16層；3分：滲液浸透紗布>16層。水腫評分：無水腫計0分；輕微水腫計1分；中度水腫，需治療計2分；嚴重水腫，需手術(shù)治療計3分。④肛管收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓:分別在術(shù)前、術(shù)后第2周、第3個月檢測兩組肛門直腸壓力。使患者左臥或右臥，曲髖90°，向肛門口涂石蠟油，當直腸內(nèi)有氣體擴張時，外括約肌呈收縮狀態(tài)，內(nèi)括約肌呈松弛狀態(tài)。當導管進入括約肌高壓帶時，記錄直腸靜息壓和肛管靜息壓、肛管收縮壓。⑤術(shù)后3個月的肛門排便功能：采用Wexner便秘評分標準[2]:A級：氣體、液體和固體控制較好；B級：氣體失禁、液體和固體控制較好；C級：固體控制較好，液體偶失禁；D級：液體經(jīng)常失禁，污染衣褲；E級：固體和液體失禁。A、B、C級是功能良好，D、E級是功能不良。優(yōu)良率=(A+B+C)/總例數(shù)。⑥術(shù)前、術(shù)后1周血清SSA和CCL5水平：收集兩組靜脈血5 mL，離心得到血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測SSA和CCL5水平，SSA和CCL5試劑盒購自武漢博士德生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 術(shù)后對照組進行隨訪6～12(8.6±2.1)個月，研究組隨訪6～12(8.8±2.3)個月，無失訪病例。研究組痊愈36例，顯效21例，有效4例，無效2例，總有效率96.83%。無復發(fā)患者。對照組痊愈25例，顯效15例，有效10例，無效13例，總有效率79.37%。復發(fā)3例。研究組總有效率高于對照組(χ2=9.16，P=0.003)，兩組遠期復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.07，P=0.080)。

2.2 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合情況比較 兩組術(shù)后1 d的疼痛評分、滲透評分和水腫評分比較，P均>0.05。與對照組比較，術(shù)后3、7 d，疼痛評分、滲透評分和水腫評分均低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合情況比較( 分,

2.3 兩組肛腸壓力比較 術(shù)前，兩組肛管收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓比較，P均>0.05。與術(shù)前比，兩組術(shù)后2周的肛管收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓均下降，但研究組下降幅度小于對照組(P均<0.05)；術(shù)后3個月時肛管收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓均上升，研究組上升幅度大于對照組(P均<0.05)，略小于術(shù)前，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組肛腸壓力比較

2.4 兩組肛門排便功能比較 術(shù)前，兩組肛門排便功能均為A級。術(shù)后研究組A級30例，B級21例，C級7例，D級3例，E級2例，優(yōu)良率92.06%。術(shù)后對照組A級26例，B級16例，C級6例，D級9例，E級6例，優(yōu)良率76.19%。術(shù)后研究組優(yōu)良率高于對照組(χ2=5.94，P=0.015)。

2.5 兩組血清CCL5、SAA水平比較 術(shù)前兩組血清CCL5、SAA水平比較，P均>0.05。術(shù)后1周兩組血清CCL5、SAA水平均下降，且研究組低于對照組(P均<0.05)。見表3。

3 討論

肛瘺是一種常見的肛周疾病，由于肛腺比較集中，并且受大便沖擊力，肛竇較易感染受傷，而肛隱窩感染會導致肛周膿腫、膿腫破裂。高位單純型肛瘺臨床發(fā)生率較高，該病肛門位置易受刺激，疼癢不止，常會有膿液溢出，因此較易演變成復雜肛瘺或引發(fā)其他病變。對于高位單純型肛瘺目前較好的治療方式是手術(shù)療法。目前采用的手術(shù)方式包括掛線療法、切除術(shù)和其他切開術(shù)。但由于高位單純型肛瘺術(shù)后創(chuàng)面較深、較大，會影響創(chuàng)面愈合，并且由于多種因素影響，術(shù)后愈合時間較長，需要1～2年，且會形成瘢痕，對肛門功能造成影響，引發(fā)并發(fā)癥。術(shù)后的感染還會引發(fā)肉芽組織缺氧壞死。所以找到一種有效的方法較快地使創(chuàng)面愈合和恢復肛門功能尤為重要。

表3 兩組手術(shù)前后血清CCL5、SAA水平比較

地奧司明是一種黃酮類藥物，可以抑制炎性因子如白三烯、組胺的釋放，抑制患者術(shù)后疼痛。研究表明，地奧司明可以抑制機體環(huán)氧化酶的釋放，阻斷白三烯的轉(zhuǎn)化，能夠顯著改善肛門術(shù)后疼痛[3]。有研究報道，地奧司明能夠治療肛腸疾病，包括內(nèi)痔、外痔、混合痔、肛裂等疾病，能夠增強靜脈張力和改善微循環(huán)，較快緩解急、慢性痔瘡癥狀，修復痔瘡組織，是肛腸疾病的常用藥物[4]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后的疼痛評分、滲透評分和水腫評分均低于對照組，并且研究組的臨床療效優(yōu)于對照組。說明地奧司明可抑制高位單純型肛瘺患者術(shù)后疼痛、促進創(chuàng)面愈合，提高臨床療效。其原因可能與地奧司明具有增強靜脈張力和保護血管的作用有關(guān)。

肛瘺術(shù)后常見并發(fā)癥是肛門括約肌功能障礙，肛門括約肌功能障礙主要表現(xiàn)為肛門失禁。目前，肛門直腸壓力學是評估括約肌功能的重要方法，評價肛門功能的常用標準是Williams。直腸靜息壓表示安靜狀態(tài)下直腸的壓力，在括約肌損傷后出現(xiàn)肛門失禁時會顯著下降。肛管靜息壓是安靜狀態(tài)下的肛管內(nèi)壓力。肛管收縮壓是肛門外括約肌收縮產(chǎn)生的壓力，可以判斷外括約肌的功能。有研究證明，地奧司明片具有松弛肛門括約肌的作用，使肛管靜息壓下降[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后2周，肛管收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓均有所下降，而研究組下降幅度小于對照組，當術(shù)后3個月時研究組三個指標的上升幅度大于對照組，同時術(shù)后研究組肛門排便功能優(yōu)良率高于對照組。與文獻報道一致。產(chǎn)生上述作用的原因是炎癥的反復刺激導致肛門括約肌周圍組織增生，進而導致便秘、直腸壓力升高。而高位單純型肛瘺術(shù)后直腸靜息壓均低于手術(shù)前，其原因可能與肛瘺術(shù)后解除了直腸周圍炎癥的刺激，促使直腸容量增加，增強了直腸的貯袋能力及順應性有關(guān)。本研究結(jié)果提示地奧司明可調(diào)節(jié)高位單純型肛瘺術(shù)后的肛腸壓力，提高肛門排便功能。

肛瘺發(fā)生的主要原因是化膿性感染，術(shù)后機體感染和炎癥反應也是影響恢復的重要原因。由于抗生素的耐藥性不斷增強，因此肛瘺術(shù)后不建議使用抗生素消炎。SAA是急性時相蛋白，在肝臟內(nèi)合成，是反映炎癥反應的敏感指標，機體由于損傷會產(chǎn)生炎癥反應，此時SAA水平會升高，且在8～12 h內(nèi)出現(xiàn)峰值，而當機體損傷得到控制時，炎癥反應慢慢緩解，其SAA水平降低。CCL5是一種趨化因子，參與機體炎癥反應。有研究結(jié)果顯示，血清中SAA和CCL5水平能預測手術(shù)效果和患者術(shù)后肛門功能，與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周兩組血清CCL5、SAA水平均下降，且研究組血清CCL5、SAA水平均低于對照組。說明地奧司明具有抗炎作用，可以降低中性粒細胞數(shù)量、減輕炎癥細胞浸潤，并產(chǎn)生抗炎細胞因子[8]。

綜上所述,地奧司明可以促進高位單純型肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合，恢復肛門功能，松弛肛門括約肌，提升術(shù)后控便能力，且具有抗炎作用，值得在臨床上廣泛應用和推廣。