成　萍

(湖北省房縣人民醫(yī)院，湖北 房縣 442100)

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左旋甲狀腺素片對(duì)妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者妊娠結(jié)局的影響

成萍

(湖北省房縣人民醫(yī)院，湖北 房縣 442100)

目的觀察左旋甲狀腺素片對(duì)妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者妊娠結(jié)局的影響。方法將240例妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各120例，對(duì)照組未給予藥物治療，治療組給予左旋甲狀腺素片口服治療。比較2組臨床療效及對(duì)妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果治療組妊娠高血壓綜合征、糖耐量異常、貧血發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，妊娠期間相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生例次明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，治療組自然分娩率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)及先兆子癇發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，治療組嬰幼兒6個(gè)月時(shí)MDI指數(shù)、PDI指數(shù)及BSID平均分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論對(duì)妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者及時(shí)應(yīng)用左旋甲狀腺素片可有效降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局，且對(duì)改善嬰幼兒發(fā)育水平有幫助。

左旋甲狀腺素片；妊娠期；亞臨床甲狀腺功能減退；妊娠結(jié)局

亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)表現(xiàn)為血清促甲狀腺激素(TSH)水平升高，但循環(huán)中血清總甲狀腺素(T4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)水平正常，伴或不伴有臨床癥狀和體征。該病的發(fā)生率隨年齡上升，以40歲以上女性最為多見，平均發(fā)病率為2.5%～10%[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，妊娠合并甲減的發(fā)生率為1%～2%，而合并SCH的發(fā)生率為2.5%～5%，后者常伴隨一些產(chǎn)科并發(fā)癥，如自發(fā)性流產(chǎn)、先兆子癇、貧血、胚胎停育、早產(chǎn)和產(chǎn)后出血等。近年來國(guó)外報(bào)道證明甲狀腺激素替代治療妊娠合并SCH是有益的[3]。本研究探討了左旋甲狀腺素片對(duì)妊娠期SCH患者臨床預(yù)后及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院2009年3月—2014年4月收治的240例妊娠期SCH患者作為研究對(duì)象，均符合《婦產(chǎn)科疾病診斷治療學(xué)》中“亞臨床甲狀腺功能減退癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為妊娠單胎；年齡20～40歲；近期4周內(nèi)未行甲狀腺激素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療；免疫系統(tǒng)、垂體或內(nèi)分泌腺體無器質(zhì)性病變；對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除無功能性甲狀腺殘留組織者；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2者；多囊卵巢綜合征、盆腔畸形等可能影響正常妊娠者；合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全、惡性重力、2型糖尿病、原發(fā)性高血壓者；雙胎或以上妊娠者；妊娠前有胰腺手術(shù)或有胰腺功能障礙等可能導(dǎo)致血糖血脂代謝疾病者。按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為2組：治療組120例，年齡22～40(29.3±6.7)歲；孕周14～26(18.4±2.1)周；初產(chǎn)婦75例、經(jīng)產(chǎn)婦45例。對(duì)照組120例，年齡21～44(30.2±5.9)歲；孕周16～29(19.2±3.2)周；初產(chǎn)婦81例、經(jīng)產(chǎn)婦39例。2組年齡、孕周、產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均給予定期產(chǎn)檢，同時(shí)檢測(cè)甲狀腺指標(biāo)水平。對(duì)照組經(jīng)患者及家屬同意，未給予藥物治療。治療組給予左旋甲狀腺素鈉片(深圳中聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010522)口服治療，起始劑量按照治療時(shí)患者血清TSH值制定，即TSH升高但≤8.0mIU/L時(shí)，左旋甲狀腺素鈉片初始劑量為50 μg/d；若TSH>8.0 mIU/L但≤10.0 mIU/L時(shí)，左旋甲狀腺素鈉片初始劑量為75 μg/d；若TSH>10.0 mIU/L，左旋甲狀腺素鈉片初始劑量為100 μg/d。給予藥物治療后均每4周復(fù)查1次甲狀腺功能，直至TSH降到妊娠特異參考值上限[5](孕早期為0.1～2.5 mIU/L，孕中期為0.2～3.0 mIU/L，孕晚期為0.3～3.0 mIU/L)以下即停止用藥。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1妊娠并發(fā)癥觀察并記錄2組相關(guān)妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括妊娠高血壓綜合征、糖耐量異常、貧血、羊水過少、產(chǎn)后出血。

1.3.2妊娠結(jié)局觀察并記錄2組相關(guān)妊娠結(jié)局發(fā)生情況，主要包括自然分娩、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)、先兆子癇。

1.3.3嬰幼兒發(fā)育情況采用嬰幼兒發(fā)育量表(BSID)[6]對(duì)2組新生兒發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)定時(shí)間為出生后6個(gè)月，包括智能發(fā)育指數(shù)(MDI)和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)，前者主要檢測(cè)嬰幼兒感知覺的準(zhǔn)確性、言語(yǔ)功能、記憶和簡(jiǎn)單的結(jié)局問題能力等方面心理能力，后者主要檢測(cè)嬰幼兒粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力等。2個(gè)指數(shù)評(píng)分均為100分，以得分≥120分視為優(yōu)秀，以得分≤69分視為發(fā)育遲滯。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1妊娠并發(fā)癥情況比較治療組妊娠高血壓綜合征、糖耐量異常、貧血發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，妊娠期間相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生例次明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組妊娠期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

2.2妊娠結(jié)局情況比較治療組自然分娩率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)及先兆子癇發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組妊娠結(jié)局情況比較　例(%)

2.3嬰幼兒發(fā)育情況比較對(duì)2組嬰幼兒6個(gè)月時(shí)進(jìn)行發(fā)育情況檢測(cè)，結(jié)果治療組MDI指數(shù)、PDI指數(shù)及BSID分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

3　討　　論

表3　2組嬰幼兒6個(gè)月時(shí)MDI和PDI指數(shù)評(píng)分比較，分)

妊娠女性甲狀腺功能的主要變化為血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)水平升高和人絨毛膜促性腺激素(HCG)對(duì)TSH受體的激活。在妊娠10～12周時(shí)，胎兒的TSH開始出現(xiàn)，此時(shí)胎兒甲狀腺已經(jīng)具有聚碘和合成甲狀腺素的功能，至36周時(shí)胎兒的FT4、FT3水平已經(jīng)接近成人水平[7]。孕早期和中期為胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期，尤其是在孕早期，胎兒的甲狀腺激素幾乎全部來自母親，盡管孕12周后胎兒對(duì)母親甲狀腺激素的依賴逐漸減少，但仍不能完全合成甲狀腺素而一直依賴至分娩。依照《ATA妊娠甲減指南》[8]建議，對(duì)于確診的妊娠期臨床甲減患者應(yīng)給予積極治療，這一點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)同。而SCH雖然已被認(rèn)為與不良的母體及胎兒結(jié)局聯(lián)系在一起，但目前仍缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)，對(duì)甲狀腺抗體陰性的SCH妊娠患者是否應(yīng)該普遍使用甲狀腺激素治療仍尚無定論。

盡管如此，不少國(guó)外研究均對(duì)妊娠SCH導(dǎo)致其出生子女神經(jīng)智力發(fā)育受損或?qū)θ焉锝Y(jié)局產(chǎn)生不良影響作出了相關(guān)報(bào)道。如Hong等[9]研究的62名兒童母親在妊娠時(shí)血清TSH水平較高，另124名兒童母親血清TSH水平正常。比較2組兒童的IQ后發(fā)現(xiàn)，前者的IQ平均分略低于后者(103/107，P=0.06)；前者有15%的IQ得分≤85分，而后者只有5%的比例。另一項(xiàng)受納17 298名做胎兒監(jiān)護(hù)的研究中發(fā)現(xiàn)，有2.3%的孕婦患有SCH，其胎兒發(fā)生造成的危險(xiǎn)率升高2倍[10]。在另一項(xiàng)研究中，采用TSH(2.5 mIU/L)判定標(biāo)準(zhǔn)，比較體外受精孕婦的胎兒情況，發(fā)現(xiàn)TSH<2.5 mIU/L孕婦所產(chǎn)150個(gè)新生兒出生體質(zhì)量高于TSH>2.5 mIU/L孕婦分娩的45個(gè)新生兒出生體質(zhì)量[11]。

左旋甲狀腺素鈉片為當(dāng)前推薦的首選治療母體甲減的藥物，其療效明顯優(yōu)于其他甲狀腺產(chǎn)品制劑如T3或干甲狀腺片[12]。左旋甲狀腺素片治療目標(biāo)是使母體在妊娠時(shí)血清中TSH水平達(dá)到妊娠3個(gè)特定階段的正常范圍內(nèi)，以滿足妊娠及胎兒發(fā)育需求。左旋甲狀腺素片結(jié)構(gòu)與人體自身的甲狀腺激素完全相同，其幾乎對(duì)全身所有組織均具有興奮作用，可通過增加蛋白酶合成和酶活性，影響人體胚胎和新生期細(xì)胞的分裂、生長(zhǎng)和發(fā)育，同時(shí)對(duì)妊娠期母體能量代謝、體溫調(diào)節(jié)、蛋白質(zhì)、糖類和脂肪代謝等有明顯調(diào)節(jié)作用。左旋甲狀腺素鈉作為一種內(nèi)分泌抑制劑，其可與機(jī)體T3受體結(jié)合產(chǎn)生與生理性甲狀腺激素相同的生理生化作用，可有效降低TSH分泌和抑制HCG對(duì)TSH的激活作用，從而達(dá)到降低TSH水平到正常范圍的目的[13]。國(guó)內(nèi)有研究指出，左旋甲狀腺素鈉可對(duì)妊娠早期胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育起到明顯促進(jìn)作用，這也可能為其改善出生后嬰幼兒智能發(fā)育的關(guān)鍵[14]。

本研究結(jié)果證實(shí)，治療組妊娠高血壓綜合征、糖耐量異常、貧血等妊娠并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，妊娠期間并發(fā)癥發(fā)生例次明顯低于對(duì)照組；治療組自然分娩率明顯高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)及先兆子癇發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。提示妊娠SCH很有可能增加了妊娠并發(fā)癥發(fā)生率，且對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生明顯不利影響。對(duì)2組嬰幼兒6個(gè)月時(shí)的發(fā)育情況進(jìn)行檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，治療組MDI指數(shù)、PDI指數(shù)及BSID分均明顯高于對(duì)照組，提示治療組嬰幼兒6個(gè)月時(shí)智能、精神運(yùn)動(dòng)能力普遍優(yōu)于對(duì)照組，這很可能與治療組妊娠期加用左旋甲狀腺素片治療有關(guān)，甲狀腺素干預(yù)性治療及時(shí)滿足了妊娠期間胎兒神經(jīng)發(fā)育需求，這對(duì)胎兒出生后神經(jīng)功能發(fā)育顯然有著重要影響，而在妊娠早期因缺乏甲狀腺素引起的神經(jīng)功能發(fā)育遲滯多呈不可逆性。

綜上所述，妊娠期SCH患者及時(shí)給予左旋甲狀腺素片進(jìn)行干預(yù)治療，可有效預(yù)防相關(guān)妊娠并發(fā)癥、改善分娩結(jié)局，且對(duì)嬰幼兒早期智能發(fā)育有良好影響，值得推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.26.033

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2016-01-24