王躍軍

(同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海 200092)

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麻醉

布托啡諾預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下闌尾切除術(shù)寒戰(zhàn)反應(yīng)的效果研究

王躍軍

(同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海 200092)

目的探討布托啡諾預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下闌尾切除術(shù)寒戰(zhàn)反應(yīng)的臨床效果。方法選擇90例ASA Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)且擬行闌尾切除術(shù)的急性闌尾炎患者，麻醉方式均為腰硬聯(lián)合麻醉，隨機(jī)分為A組、B組和C組，每組各30例，術(shù)畢麻醉蘇醒前，A、B、C組分別靜脈注入布托啡諾、曲馬多和生理鹽水。比較3組用藥前后脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化及寒戰(zhàn)、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果3組用藥前后Sp(O2)、HR、MAP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；A組、B組用藥后5，10 min寒戰(zhàn)發(fā)生率均顯著低于C組(P均<0.05)，而A組、B組寒戰(zhàn)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；A組惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)。結(jié)論布托啡諾能夠有效預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，且未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床重視。

闌尾切除術(shù)；腰硬聯(lián)合麻醉；寒戰(zhàn)；布托啡諾

急性闌尾炎為臨床中較為常見的一種急腹癥，絕大多數(shù)患者需要行手術(shù)治療，既往多采取硬膜外麻醉，但容易引起嘔吐、惡心等不良反應(yīng)，對(duì)手術(shù)進(jìn)程造成影響[1]。目前，下腹部、下肢手術(shù)等麻醉方式多采用椎管內(nèi)麻醉，其中腰硬聯(lián)合麻醉具有起效迅速、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完善、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。但腰硬聯(lián)合麻醉下患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率比較高，臨床研究顯示[2]，其發(fā)生率為4%～60%。寒戰(zhàn)增加了患者耗氧量，容易出現(xiàn)低氧血癥，嚴(yán)重者可對(duì)血壓、心率、呼吸等生命體征造成影響，影響了患者手術(shù)順利進(jìn)行，尤其是老年患者，由于存在血管自身調(diào)節(jié)功能下降，小動(dòng)脈粥樣硬化以及血管重構(gòu)等生理變化，增加了患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前，臨床中通常使用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療及預(yù)防寒戰(zhàn)，其中比較常用的藥物為布托啡諾。王蕾等[4]發(fā)現(xiàn)，布托啡諾聯(lián)合小劑量氯胺酮在硬膜外剖宮產(chǎn)術(shù)中防治寒戰(zhàn)的效果較好。本研究分析了布托啡諾預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下闌尾切除術(shù)寒戰(zhàn)反應(yīng)的臨床效果，旨在為臨床麻醉提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2015年1—10月收治的90例急性闌尾炎患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②對(duì)本研究所用藥品無過敏史；③無凝血功能障礙及異常出血史；④無急慢性感染癥狀；⑤均行腰硬聯(lián)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤及嚴(yán)重心、肝、腎等臟器官功能不全；②既往有心率異常及心傳導(dǎo)異常病史；③長期服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物；④術(shù)前24 h內(nèi)服用過麻醉性鎮(zhèn)痛藥物或非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意，且患者均知情并簽署知情同意書。將90例患者隨機(jī)分為A組、B組和C組，每組各30例。其中A組男16例，女14例；年齡21～67(40.3±8.9)歲；ASA Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例。B組男15例，女15例；年齡22～65(40.7±8.2)歲；ASA Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)14例。C組男17例，女13例；年齡22～69(40.6±9.1)歲；ASA Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)11例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法3組均給予腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉前30 min給予阿托品0.5 mg肌注，進(jìn)入手術(shù)室后面罩吸氧，行心率(HR)、脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]、常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)。取側(cè)臥位，選取患者L2—3椎間隙為硬膜外穿刺點(diǎn)，腰麻用藥為0.5%布比卡因1 mL，于硬膜外腔向上置管術(shù)中備用，麻醉平面控制在T6以下。術(shù)畢在患者麻醉蘇醒前，A組靜脈注入1 mg布托啡諾，B組靜脈注入曲馬多1 mg/kg，C組靜脈注入5 mL生理鹽水，3組均用藥1 min，用藥后即刻給予面罩吸氧，氧流量4～5 L/min。

1.3觀察指標(biāo)比較3組用藥前及用藥后5,10,30 min的Sp(O2)、HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化；記錄3組用藥前及用藥后5，10，30 min寒戰(zhàn)發(fā)生情況，參照文獻(xiàn)[5]中方法評(píng)價(jià)寒戰(zhàn)分級(jí)，其中0級(jí)為無寒戰(zhàn)；1級(jí)為頸部或者面部輕微抽動(dòng)，而上肢無隨意運(yùn)動(dòng)；2級(jí)為1組以上肌肉群有明顯顫抖；3級(jí)為全身肌肉群出現(xiàn)抖動(dòng)；記錄A、B組患者呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2　結(jié)　　果

2.13組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較3組用藥前后及組間Sp(O2)、HR、MAP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.23組寒戰(zhàn)發(fā)生率比較A組、B組用藥5,10 min寒戰(zhàn)發(fā)生率均顯著低于C組(P均<0.05)，而A組、B組用藥后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.3A組、B組不良反應(yīng)發(fā)生率比較2組均無呼吸抑制發(fā)生，其中A組惡心嘔吐發(fā)生率為6.67%，B組為26.67%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組嗜睡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1　3組用藥前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

表2　3組寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較　例(%)

注：①與C組比較，P<0.05。

表3　A組、B組不良反應(yīng)發(fā)生率比較　例(%)

注：①與B組比較，P<0.05。

3　討　　論

臨床研究顯示，麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)的發(fā)生因素包括麻醉后體熱再分布、術(shù)中低溫、術(shù)中大量冷鹽水沖洗、使用揮發(fā)性麻醉藥物、術(shù)中致熱性介質(zhì)釋放等，其中術(shù)中患者體溫降低是寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生的主要因素[6]。但是腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，可能為麻醉抑制了機(jī)體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的生理調(diào)節(jié)，降低了寒戰(zhàn)反應(yīng)的閾值，在麻醉作用消失過程中寒戰(zhàn)反應(yīng)閾值逐漸恢復(fù)至正常，但患者的體溫并未恢復(fù)，因而造成寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生[7]。國外研究指出，術(shù)后寒戰(zhàn)反應(yīng)是由于動(dòng)靜脈分流性血管收縮及核心溫度降低所致[8]。麻醉后寒戰(zhàn)可增加患者的耗氧量，使得二氧化碳大量生成，降低了混合靜脈的血氧飽和度，增加了無氧代謝，導(dǎo)致患者乳酸中毒；引起患者眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增高，影響了手術(shù)操作；還可引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等分泌增加，當(dāng)上述物質(zhì)水平過高時(shí)，有可能引起患者應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心律失常、心動(dòng)過速、血壓升高等，對(duì)麻醉效果、手術(shù)效果及患者預(yù)后具有較大影響。因此，對(duì)麻醉后進(jìn)行積極干預(yù)具有重要臨床意義。

早期多通過物理升溫來預(yù)防麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生，但效果欠佳，目前臨床主要是通過藥物來預(yù)防寒戰(zhàn)的發(fā)生，常用藥物主要有氯胺酮、多沙普侖、哌替啶、曲馬多、右美托咪定、布托啡諾、地佐辛等。曲馬多為臨床中廣泛應(yīng)用的防治麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)的藥物，臨床研究證實(shí)，靜脈注射1 mg/kg劑量的曲馬多能夠在5 min內(nèi)完全抑制患者麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)[9]。曲馬多預(yù)防麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)的作用機(jī)制為抑制突觸體對(duì)多巴胺、去甲腎上腺素和5-HT的再攝取，并促進(jìn)了5-羥色胺的釋放，曲馬多的抗寒戰(zhàn)反應(yīng)靶點(diǎn)位于大縫核、藍(lán)斑核水平及脊髓，且該藥對(duì)患者的心血管系統(tǒng)及呼吸無明顯影響[10]。不過多數(shù)研究指出，曲馬多對(duì)患者胃腸道反應(yīng)的影響較為明顯，惡心嘔吐的發(fā)生率較高，需要與止吐藥物聯(lián)用[11]。由于曲馬多的不良反應(yīng)限制了它的臨床應(yīng)用，因此需要尋找安全性更高的預(yù)防麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)的藥物。布托啡諾為選擇性κ受體激動(dòng)劑，具有良好的抗寒戰(zhàn)反應(yīng)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用而被廣泛應(yīng)用于臨床。布托啡諾屬于混合型的阿片受體激動(dòng)-拮抗藥物，為κ受體激動(dòng)劑，具有高選擇性特點(diǎn)，且具有與其他純阿片受體激動(dòng)劑十分明顯的藥理學(xué)特征，主要表現(xiàn)為與δ受體的親和力較低，純阿片類藥物所產(chǎn)生的焦慮、煩躁不安等極為少見；與κ受體的親和力較高，從而產(chǎn)生抗寒戰(zhàn)效應(yīng)和鎮(zhèn)痛效果；與μ受體的親和力較低，且有部分拮抗作用，布托啡諾對(duì)κ、δ和μ受體的作用強(qiáng)度分別為25∶4∶1，在靜脈注射3～5 min后即可起效[12]。布托啡諾對(duì)患者呼吸循環(huán)影響輕微，不良反應(yīng)少，因此比較適合麻醉蘇醒期使用。

本研究結(jié)果顯示，在用藥后5，10 min時(shí)，C組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為63.33%和43.33%，用藥后5 min時(shí)寒戰(zhàn)反應(yīng)在2級(jí)及以上者占40%，與臨床相關(guān)研究結(jié)果基本一致[13]，表明腰硬聯(lián)合麻醉下闌尾切除術(shù)寒戰(zhàn)發(fā)生率相對(duì)較高。A組、B組用藥后5，10 min時(shí)寒戰(zhàn)發(fā)生率均顯著低于C組，提示布托啡諾、曲馬多預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下闌尾切除術(shù)寒戰(zhàn)效果顯著。這與鐘廷惠等[14]的研究結(jié)果相近。A組、B組不同用藥時(shí)刻寒戰(zhàn)發(fā)生率組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示二者預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下闌尾切除術(shù)寒戰(zhàn)的效果相當(dāng)。同時(shí)，進(jìn)一步分析3組患者用藥后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，3組用藥前后Sp(O2)、HR、MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明二者對(duì)麻醉后患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸抑制無明顯影響。分析不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，2組均無呼吸抑制發(fā)生，其中A組惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于B組，表明曲馬多對(duì)患者胃腸道影響較重，與臨床研究結(jié)果基本一致。分析其主要原因?yàn)椴纪蟹戎Z為μ受體拮抗劑，對(duì)于μ受體興奮所引起的胃腸道反應(yīng)具有一定抑制作用，因而減少了惡心嘔吐的發(fā)生；而曲馬多為μ受體興奮劑，可導(dǎo)致患者胃平滑肌張力增加，減慢了胃腸排空，進(jìn)而增加了惡心嘔吐的發(fā)生[15]。

綜上所述，布托啡諾能夠有效預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床重視。不過本研究樣本量偏少，在隨后的研究中可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.26.036

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1008-8849(2016)26-2951-03

2016-02-23