李冰潔，李芳，張通

不同強(qiáng)度低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效①

李冰潔，李芳，張通

目的探討不同強(qiáng)度低頻（1Hz）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）刺激健側(cè)大腦半球M 1區(qū)對(duì)缺血性腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的效果。方法2014年12月～2015年12月，60例缺血性腦卒中后上肢偏癱患者隨機(jī)分為高強(qiáng)度組（n=20）、低強(qiáng)度組（n=20）和對(duì)照組（n=20）。三組均給予常規(guī)康復(fù)，高強(qiáng)度組rTMS每天2次，低強(qiáng)度組每天1次，對(duì)照組給予假刺激，每次10min，共10 d。治療前后采用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）、Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（FMA）和改良Barthel指數(shù)（MBI）進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療后，高強(qiáng)度組患側(cè)MEPs波幅，高強(qiáng)度組和低強(qiáng)度組FMA、MBI評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），高強(qiáng)度組明顯優(yōu)于低強(qiáng)度組（P＜0.01）。無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論低頻rTMS刺激健側(cè)大腦半球M 1區(qū)可改善卒中后上肢功能障礙，多次治療效果更佳。

腦卒中；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；運(yùn)動(dòng)；上肢；康復(fù)

［本文著錄格式］李冰潔，李芳，張通.不同強(qiáng)度低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（9）:1004-1007.

CITEDAS:LiBJ，LiF，Zhang T.Effectsof various intensity of repetitive transcranialmagnetic stimulation on upper limbsmotor function afterstroke［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（9）:1004-1007.

腦卒中是發(fā)病率、致殘率及死亡率較高的疾病［1］。腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能，尤其是上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)仍然是腦卒中康復(fù)的難題。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranialmagnetic stimulation，rTMS）作為一種神經(jīng)電生理方法，為腦卒中康復(fù)提供新的選擇［2］。它能影響局部和遠(yuǎn)隔皮質(zhì)功能［3］，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)和基因表達(dá)［4］，在腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙［5-6］、吞咽障礙［7］及抑郁［8］等治療中有巨大潛在價(jià)值。目前腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的rTMS治療多為每天1次［9］，而rTMS的生物學(xué)效果有疊加效應(yīng)［10］，故本研究探討不同劑量低頻（1Hz）rTMS對(duì)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年12月～2015年12月，本科住院的缺血性腦卒中后上肢偏癱患者60例，均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確定責(zé)任病灶位于頸內(nèi)動(dòng)脈支配區(qū)域（internal carotid artery，ICA）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)?。虎谟依?；③年齡30～75歲；④神志清楚合作；⑤Brunnstrom分期Ⅲ期及以上；⑥從未接受過(guò)rTMS治療；⑦家屬及患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血；②顱內(nèi)壓增高；③體內(nèi)金屬植入物、心臟起搏器或顱骨缺損；④個(gè)人或家族癲癇病史、精神病史；⑤嚴(yán)重頸椎病，包括頸椎管狹窄、頸椎不穩(wěn)定；⑥嚴(yán)重認(rèn)知及交流障礙而不能配合；⑦改變皮層興奮性的藥物應(yīng)用史；⑧伴嚴(yán)重心臟疾病、嚴(yán)重軀體疾病。

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將符合要求的60例缺血性腦卒中后上肢偏癱患者分配到高強(qiáng)度組（n=20）、低強(qiáng)度組（n=20）和對(duì)照組（n=20）。三組性別、年齡、病程、偏癱側(cè)別方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　各組一般情況比較

1.2治療

1.2.1基礎(chǔ)治療

三組均接受相同的基礎(chǔ)治療，包括基本藥物治療、物理療法訓(xùn)練（PT）、作業(yè)療法訓(xùn)練（OT）。其中物理療法、作業(yè)療法訓(xùn)練均為每次45min，每天1次，每周5 d，共治療10 d。

對(duì)照組只接受基礎(chǔ)治療。

1.2.2 rTMS

采用快速磁刺激器（MAGSTIM公司），“8”字形風(fēng)冷線圈，線圈直徑12.5 cm，最大強(qiáng)度2.0 T。

治療前先確定患者運(yùn)動(dòng)閾值。將記錄電極置于患側(cè)拇短展肌肌腹，參考電極置于拇指第一關(guān)節(jié)，線圈置于患側(cè)大腦。微調(diào)線圈位置，找出能誘發(fā)最大波幅、最短潛伏期的適宜刺激部位和刺激強(qiáng)度；逐漸減小輸出強(qiáng)度，找出10次連續(xù)刺激中，至少5次引發(fā)患側(cè)拇短展肌運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位至少50μV的刺激強(qiáng)度，即為運(yùn)動(dòng)閾值。

患者安靜坐于扶手椅上，全身放松，治療強(qiáng)度采用運(yùn)動(dòng)閾值的80%，每序列20次脈沖，每天30個(gè)序列，持續(xù)10min。刺激點(diǎn)為刺激作用于健側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)（primary motor cortex，M 1），位于健側(cè)頭頂C3或C4點(diǎn)（EEG 10/20系統(tǒng)）前2 cm。線圈與患者顱骨表面相切，兩圓相交處的中心置于標(biāo)記處，手柄垂直指向患者枕部。刺激過(guò)程注意確保線圈位置固定。

高強(qiáng)度組每天2次，于9:00～11:00、15:00～16:00分別進(jìn)行；低強(qiáng)度組于9:00～11:00治療1次；對(duì)照組刺激位點(diǎn)和參數(shù)等均與低強(qiáng)度組相同，但線圈與頭皮垂直。

rTMS治療嚴(yán)格按照rTMS指南［11］進(jìn)行，治療中嚴(yán)密觀察患者一般狀況和生命體征。

1.3評(píng)定方法

1.3.1運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

患者躺在舒適的治療椅上，確保肌肉處于完全放松狀態(tài)。將“8”字線圈中心置于患側(cè)大腦半球，線圈與頭皮相切，記錄電極置于偏癱側(cè)拇短展肌肌腹處，參考電極置于拇指第一關(guān)節(jié)，通過(guò)磁刺激儀的肌電放大器記錄運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor-evoked potentials，MEP）的潛伏期和波幅。

1.3.2Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

Fugl-Meyer評(píng)定（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）包括上肢運(yùn)動(dòng)功能部分和下肢運(yùn)動(dòng)功能部分。本研究?jī)H對(duì)上肢功能進(jìn)行評(píng)分。上肢運(yùn)動(dòng)功能部分包括反射、肩、肘、腕、手等9大項(xiàng)，33個(gè)小項(xiàng)，分為3級(jí)（0～2分），總分66分。

1.3.3日常生活活動(dòng)

采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel Index，MBI）。MBI包括10個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，最高分100分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。性別及偏癱側(cè)資料為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；年齡、發(fā)病時(shí)間、MEP波幅、MEP潛伏期、FMA及MBI評(píng)分為計(jì)量資料，采用（xˉ±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析（One-way ANOVE），PostHoc采用Bonferroni檢驗(yàn)法。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1MEP波幅

治療前三組MEP波幅無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。治療后，三組MEP波幅明顯增加（P＜0.01），高強(qiáng)度組MEP波幅最高（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2　各組治療前后MEP波幅比較（mV）

2.2MEP潛伏期

治療前和治療后，三組間MEP潛伏期均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），每組治療前后比較也無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3　各組治療前后M EP潛伏期比較（ms）

2.3FMA

治療前三組FMA評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。治療后，三組FMA評(píng)分明顯增加（P＜0.01），高強(qiáng)度組FMA評(píng)分最高（P＜0.01），低強(qiáng)度組次之（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4　各組治療前后FMA評(píng)分比較

2.4MBI

治療前三組MBI評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。治療后，三組MBI評(píng)分均顯著增加（P＜0.001），高強(qiáng)度組MBI評(píng)分最高（P＜0.01），低強(qiáng)度組次之（P＜0.01）。見(jiàn)表5。

表5　各組治療前后MBI評(píng)分比較

2.5副作用

本組患者均未出現(xiàn)繼發(fā)腦出血、癲癇等嚴(yán)重不良反應(yīng)。高強(qiáng)度組1例患者在刺激開(kāi)始時(shí)訴頭皮不適感，但能夠忍受；低強(qiáng)度組1例患者治療開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)頭暈癥狀。治療結(jié)束之后癥狀均消失。

3　討論

缺血性腦卒中是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，腦梗死的診斷和治療水平均有顯著的提高，但其致殘率在存活者中高達(dá)75%以上，給其家屬、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［12］。

rTMS作為一種有前景的非侵入性腦刺激技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者功能障礙的研究及治療［13］。大量國(guó)內(nèi)外研究顯示，低頻rTMS刺激健側(cè)半球可以改善腦卒中患者發(fā)病后遺留的運(yùn)動(dòng)功能障礙［14］。rTMS可重復(fù)、連續(xù)有規(guī)律地給予TMS，可產(chǎn)生累積效應(yīng)［7］?；趓TMS的累積效應(yīng)，我們采用不同強(qiáng)度的rTMS刺激健側(cè)M 1區(qū)，探索是否存在上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙恢復(fù)不同。研究顯示，基于rTMS的所有患者效果均好，增加刺激強(qiáng)度，效果更明顯。

半球間抑制（interhemispheric interactions，IHI）是正常存在的神經(jīng)生理特性，表現(xiàn)為一側(cè)M 1對(duì)另一側(cè)M 1的抑制［15］。缺血性腦卒中發(fā)生后，健側(cè)半球向患側(cè)半球IHI加強(qiáng)，這可能成為其運(yùn)動(dòng)功能障礙的重要原因［16］。Kobayashi等報(bào)道，對(duì)健康成年人，低于1 Hz的低頻磁刺激能夠抑制運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性［17］。rTMS對(duì)腦卒中的療效基礎(chǔ)，可能是由于低頻rTMS改變了缺血性腦卒中后IHI狀態(tài)。

MEP潛伏期反映運(yùn)動(dòng)傳出通路傳導(dǎo)沖動(dòng)所需的時(shí)間［18］，MEP波幅可以反映大腦皮層與錐體束的興奮性［19］。有研究表明，TMS刺激可以使MEP潛伏期縮短，MEP波幅增大［20］。本研究顯示，治療后，所有患者M(jìn)EP波幅均明顯增加，提示皮層和錐體束的興奮性增高，高強(qiáng)度組MEP波幅最高，表明高強(qiáng)度的rT-MS可以更好改善皮層興奮性。但治療后組間MEP潛伏期無(wú)顯著性差異。

Fregni等發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS連續(xù)治療5 d，腦卒中患者手運(yùn)動(dòng)功能有明顯改善，效果可持續(xù)到治療后2周［21］。Takeuchi等用rTMS結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高患手的捏力，且可持續(xù)到治療后1周［22］。Chang等研究證實(shí)rTMS的作用有持續(xù)性［23］。本研究應(yīng)增加觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)，可進(jìn)一步探討不同強(qiáng)度低頻rTMS對(duì)卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的作用，進(jìn)一步觀察MEP潛伏期、波幅的變化。

rTMS可能存在誘發(fā)癲癇、認(rèn)知及情緒改變、一過(guò)性聽(tīng)覺(jué)變化、刺激位點(diǎn)刺痛麻木以及頭痛惡心等不適的副作用［24］。rTMS治療的最大安全性問(wèn)題是誘發(fā)癲癇的可能，即使對(duì)沒(méi)有癲癇病史的患者也要注意。

綜上所述，低頻rTMS是一種具有潛在優(yōu)勢(shì)的磁刺激模式，具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，有利于腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，還可以應(yīng)用于治療帕金森病、神經(jīng)病理性疼痛、癲癇等，值得繼續(xù)深入研究。

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Effects of Various Intensity of Repetitive Transcranial Magnetic Stim ulation on Upper Limbs Motor Function after Stroke

LIBing-jie，LIFang，ZHANG Tong
1.Neurorehabilitation Center，Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Centre，Beijing 100068，China；2.CapitalMedicalUniversity Schoolof Rehabilitation Medicine，Beijing 100068，China

LIBing-jie.E-mail:kaka0515@yeah.net

Objective To investigate the effects of various intensity of 1 Hz repetitive transcranialmagnetic stimulation（rTMS）on upper limbsmotor function after stroke.Methods From December，2014 to December，2015，sixty patientswith ischemic strokewere randomly divided into high density group（HD，n=20），low density group（LD，n=20）and controlgroup（n=20）.They all received routine rehabilitation andmedication.The HD group received rTMSover contralesionalmotor cortex twice a day，while the LD group received rTMSonce a day，and the control group received sham stimulation，10 minutes a time for 10 days.They were tested with motor-evoked potentials（MEPs），F(xiàn)ugl-Meyer Assessment（FMA）of upper limbs andmodified Barthel Index（MBI）before and after treatment.Results The amplitude of MEPsof the affected cortex，the scores of FMA and MBIweremore in HD and LD groups than in the controlgroup after treatment（P＜0.01），and weremore in HD group than in LD group（P＜0.01）.No serious side-effectwas found.Conclusion rTMSwas feasible for patientswith stroke to improve theupper limbsmotor function.It ismoreeffectiveasmore timesa day.

stroke；repetitive transcranialmagnetic stimulation；motor；upper limbs；rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.09.003

R743.3

A

1006-9771（2016）09-1004-04

2016-03-10

2016-06-21）

國(guó)家“十二五”科技支撐課題（No.2011BAI08B11）。

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：李冰潔（1975-），女，漢族，河南鄭州市人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)病學(xué)及神經(jīng)康復(fù)學(xué)。E-mail:kaka0515@yeah.net。