鹿軍張言張銀剛*溫曉東

（1.西安交通大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院骨科，西安710061；2.西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院足踝外科，西安710054）

應(yīng)用Gould-Brost?m術(shù)編織縫合外側(cè)副韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的中短期療效觀察

鹿軍1張言2張銀剛1*溫曉東2

（1.西安交通大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院骨科，西安710061；2.西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院足踝外科，西安710054）

背景：慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)（CLAI）是最常見的足踝部慢性運動損傷。臨床上報道應(yīng)用帶線錨釘結(jié)合改良Gould-Brost?m術(shù)解剖修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶治療CLAI在短、中、長期均能取得滿意效果，但在此基礎(chǔ)上利用錨釘線對外側(cè)副韌帶進修編織縫合臨床上還未見報道。目的：探討帶線錨釘結(jié)合改良Gould-Brost?m術(shù)編織縫合踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶治療CLAI的療效。方法

踝關(guān)節(jié)；韌帶損傷；帶線錨釘；Gould-Brost?m術(shù)；療效

【Abstract】Background： Clinic reports that suture anchor combined with modified Gould-Brost?m can achieve satisfactory results in treatment of CLAI， but on the basis of using suture anchor to knit the lateral collateral ligament study has not been reported. Objective： To study the effect of knitting the lateral collateral ligament with suture anchor in modified Gould- Brost?m to treat CLAI. Methods： From September 2013 to April 2015， 19 patients （19 feet） with CLAI were treated by knitting the lateral collateral ligament with suture anchor in modified Gould-Brost?m in our Hospital. The patient's age ranged from 22 to 45 years， with an average age of 34.6 years. The duration of CLAI symptoms was 7 to 60 months， with an average of 19.3 months. After the operation， 19 patients accepted follow-up with recording ROM of ankle joint， the talus tilt angle and complications. AOFAS score， VAS score and Karlsson score were measured before and after the operation respectively and compared. Results： Of them， 18 patients were followed up， and 1 patient was lost. The follow-up time ranged from 13 to 30 months， with an average of 21.7 months. At the end of the follow-up， 1 patient with surgical incision in the treatment of superficial infection， delayed healing； 1 patient with skin numbness outside the skin， the symptoms disappeared after 3 months of oral drug treatment. No patients had instability recurrence of the ankle. At the end of following， 18 patients with talar tilt angle by preoperative 8.72°±1.96° is reduced to 4.44°±1.61°； AOFAS score by preoperative average 48.56±14.20 rose to 80.94±12.31. The excellent and good rate was 89％. VAS score by preoperative average 6.72±1.18 decreased to 1.72±1.73； Karlsson score by preoperative 39.17±12.04 rose to 76.11±719， excellent and good rate was 83％； data in each group and the differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusions： Knitting the lateral collateral ligament with suture anchor combined the modified Gould-Brost?m is a safety and reliable treatment for CLAI.

【Key words】Ankle joint； Ligament injury； Suture anchor； Modified Gould-Brost?m； Curative effect

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運動損傷，約占全部運動損傷的30%，文獻報道在美國的發(fā)生率為每年2.15‰［1］。對于大多數(shù)踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，保守治療后可獲得滿意的療效，但仍有約20%的患者病情將持續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)行走時踝關(guān)節(jié)疼痛、反復(fù)同一踝關(guān)節(jié)扭傷、打軟腿、在不平的地面上行走恐懼等慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)（chronic lateral ankle instability，CLAI）的典型癥狀［2，3］。對于CLAI患者，治療早期仍首選患肢制動休息、穿戴護踝、本體感覺康復(fù)訓練等保守治療。循證醫(yī)學研究［4］顯示保守治療6個月后，仍有10%～20%的CLAI患者需要采取手術(shù)方式治療。CLAI的手術(shù)治療術(shù)式可分為三類：解剖修復(fù)、解剖重建、非解剖重建，其中Gould-Brost?m術(shù)是最常用的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶解剖修復(fù)術(shù)式［2，8，9］。近年來隨著生物力學和材料科學的發(fā)展，帶線錨釘應(yīng)用于Gould-Brost?m術(shù)中治療CLAI屢有報道，總體臨床報道療效滿意［5，6，7，22］。在本研究中，術(shù)者在帶線錨釘結(jié)合改良Gould-Brost?m術(shù)基礎(chǔ)上，采用一種新的編織縫合踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的方法治療CLAI，通過臨床隨訪，取得滿意的中段期療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

納入標準：①年齡≥18周歲；②踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位X線攝片，測量距骨傾斜角（talar tilt angle，TTA）＞5°（圖1A）；③術(shù)前MR檢查提示距腓前韌帶伴或不伴跟腓韌帶斷裂（圖1B、1C）。排除標準：①Ⅰ度踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷；②患足合并畸形、患肢力線不正、踝關(guān)節(jié)骨折、踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、距骨壞死、踝關(guān)節(jié)感染等；③既往接受過踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修補術(shù)；④踝關(guān)節(jié)外側(cè)瘢痕、潰瘍等軟組織條件差的患者。

所有患者均主訴半年內(nèi)有3次或3次以上同一患側(cè)踝關(guān)節(jié)的反復(fù)扭傷病史，并經(jīng)保守治療（包括早期冰敷、制動、加壓包扎、抬高等；后期穿戴護踝復(fù)?。┏^6個月，但不穩(wěn)癥狀無明顯緩解。術(shù)前均接受足踝?？茩z查：詳細檢查踝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛點、腫脹等體征，前抽屜實驗均呈陽性。2013年9月至2015年4月在我科住院治療的CLAI患者中符合本研究納入和排除標準的共19例（19足）接受本術(shù)式的治療。其中男7例，女12例；在損傷分布上左足7例，右足12例；患者年齡22～45歲，平均34.6歲；癥狀持續(xù)時間為7～60個月，平均19.3個月。

1.2手術(shù)方法

患者均采用患肢坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯麻醉+全身麻醉方式，取仰臥位。取距外踝前緣約1 cm處弧形切口，長約4 cm，向下向后延續(xù)至腓骨尖后方。依次切開皮膚及皮下組織，注意避免損傷到切口下方的腓骨長短肌腱、腓腸神經(jīng)、小隱靜脈以及腓淺神經(jīng)［8］。頓性分離皮下組織，顯露已斷裂的韌帶斷端（圖2A）。直視下清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體、骨性贅生物。對于韌帶附近形成的瘢痕建議不予修整，以便增強韌帶縫合后的強度。自外踝尖逆向全層剝離腓骨前外側(cè)骨膜，長度距外踝尖2 cm，充分顯露距腓前韌帶及跟腓韌帶止點，并將該區(qū)域骨皮質(zhì)打磨粗糙。在外踝上距腓前韌帶和跟腓韌帶的止點連線中點（近腓骨尖），沿與腓骨軸線呈15°角方向置入1枚帶線錨釘（3.5 mm-Twinfix；Smith&Nephew，Andover，Massachusetts，USA）（圖2B）。將A、B兩條錨釘線分別與距腓前韌帶、跟腓韌帶斷端進行編織縫合。鉚釘線的兩個線頭分別穿過對應(yīng)韌帶的兩個斷端進行單純鎖邊式編織，需要注意的是，在對距腓前韌帶遠端斷端編織縫合時要將前外側(cè)關(guān)節(jié)囊部分組織一并織入韌帶（圖2C）。各韌帶斷端編織結(jié)束后將患足置于輕度外翻位（外翻10°），踝關(guān)節(jié)置于功能位（背屈90°），在錨釘線牽引下將韌帶斷端縫合固定。對于在韌帶止點處切斷的情況，則將遠端韌帶瓣按照同樣方式編織后與止點處另一線頭縫合固定（圖2D）。最后，將腓骨骨膜瓣與部分關(guān)節(jié)囊、下伸肌支持帶進行縫合，依次縫合皮下組織，關(guān)閉傷口。

圖1　A.應(yīng)力位X線攝片示距骨傾斜角（TTA）為9°；B.MRI示距腓前韌帶（ATFL）斷裂；C.MRI示跟腓韌帶（CFL）斷裂

圖2　A.術(shù)中探查證實距腓前韌帶（ATFL）斷裂；B.置入帶線錨釘；C.用錨釘線的2個頭分別編織韌帶的2條殘端；D.足輕度外翻位，在錨釘線牽引下將韌帶斷端縫合固定

1.3術(shù)后處理及康復(fù)訓練

術(shù)后給予加壓包扎，返回病房后繼續(xù)給予抬高患肢，局部冰敷以減輕腫脹。給予輕度外翻位（外翻10°），踝關(guān)節(jié)置于功能位（背屈90°）石膏固定3周；術(shù)后第2天鼓勵患者進行足趾功能鍛煉；術(shù)后3周去除石膏后穿戴行走靴逐漸下地負重進行功能鍛煉，此時踝關(guān)節(jié)進行有限的活動（跖屈0～20°，背屈0～10°），但要避免內(nèi)外翻活動。除此之外，下地負重困難者在該階段應(yīng)加強被動功能鍛煉，按照跖屈0～20°；背屈0～10°的范圍鍛煉踝關(guān)節(jié)的屈伸功能，每組鍛煉時間10～15 min，每日2～3次，循序增加強度。術(shù)后6周逐漸恢復(fù)到正常踝關(guān)節(jié)活動范圍，包括內(nèi)外翻活動；逐漸去除行走靴后進行步態(tài)康復(fù)訓練；術(shù)后3個月逐步恢復(fù)到正常體育活動［9］。

1.4隨訪及療效評定

患者分別于術(shù)后3周、6周、3個月、6個月、12個月隨訪，術(shù)后1年改為每6個月隨訪1次。隨訪時記錄相關(guān)并發(fā)癥、患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度、應(yīng)力位X線攝片測量距骨傾斜角。自術(shù)后3個月隨訪時，對患者進行美國骨科足踝外科協(xié)會（The American Association of Foot and Ankle Surgery，AOFAS）踝與后足評分［10］，正常行走時疼痛的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［11］以及Karlsson踝關(guān)節(jié)功能評分（KarlssonAnkle Functional Score，KAFS）［12］。

1.5統(tǒng)計學方法

使用SPSS19.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，并采用配對樣本t檢驗方式，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

本組19例患者中18例獲得隨訪，1例患者因聯(lián)系方式變更而失訪。隨訪時間13～30個月，平均21.7個月。1例患者術(shù)后1周時出現(xiàn)傷口紅腫伴少量滲出，傷口分泌物細菌培養(yǎng)陰性，給予口服抗生素后傷口紅腫消退，術(shù)后3周拆除縫合線后傷口愈合。另1例患者術(shù)后出現(xiàn)患足外側(cè)皮膚麻木，給予口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物后于術(shù)后3個月麻木感消失。2例患者于術(shù)后6周下地負重時出現(xiàn)患側(cè)踝關(guān)節(jié)外側(cè)過緊不適，門診指導(dǎo)功能鍛煉后不適癥狀改善。末次隨訪時所有患者均表示接受目前治療后的狀態(tài)，沒有再次手術(shù)的意愿；沒有患者出現(xiàn)患側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)復(fù)發(fā)。末次隨訪時，18例患者平均TTA及行走時疼痛的VAS評分均較術(shù)前有明顯降低（圖3）；AOFAS踝與后足評分以及KAFS評分均較術(shù)前有明顯升高。各組數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

圖3　 A.某患者術(shù)前TTA：12.5°；B.術(shù)后2年TTA：0.4°且患者行走時無不適

3　討論

踝關(guān)節(jié)是人體負重最大的屈戍關(guān)節(jié)，由脛骨遠端關(guān)節(jié)面、腓骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面以及距骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)、穹隆部關(guān)節(jié)面互相構(gòu)成關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)周圍附著有許多韌帶結(jié)構(gòu)以維持其功能活動的自由性和穩(wěn)定性；其中，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體（lateral ankle ligament complex，LALC）是維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，主要包括距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）、跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）和距腓后韌帶（posterior talofibular ligament，PTFL）。在負重中立位時，由于軸向的壓縮力，脛、腓骨遠端以及距骨骨性結(jié)構(gòu)的完整性是維持此時踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要因素；在跖屈位時，ATFL與腓骨軸線夾角降低，甚至重疊，此時ATFL是維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)；在背屈位時，CFL與腓骨軸線夾角降低，近似垂直，此時CFL是維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)［6，13］。統(tǒng)計學發(fā)現(xiàn)在踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷中以ATFL受損最常見，約占66.6%，CFL損傷次之，占20%，PTFL極少損傷［6］。這是由于距骨滑車呈現(xiàn)前窄后寬的解剖形態(tài)，在踝關(guān)節(jié)跖屈時，距骨在踝穴內(nèi)活動度曾大，不穩(wěn)定性增加所致。

表1　患者術(shù)前與末次隨訪踝關(guān)節(jié)影像學、功能比較（

表1　患者術(shù)前與末次隨訪踝關(guān)節(jié)影像學、功能比較（

項目術(shù)前末次隨訪t值P值TTA（°）8.72±1.96 4.44±1.61 11.094 0.000 AOFAS評分48.56±14.20 80.94±12.31 9.424 0.000 VAS評分6.72±1.18 1.72±1.73 10.852 0.000 KAFS評分39.17±12.04 76.11±7.19 12.091 0.000

對于CLAI的外科治療，許多手術(shù)方式被報道，并且認為都是有效的，治愈率在85%～94%之間［5-7，11，15-17，20，21］。CLAI的手術(shù)治療術(shù)式可分為三類：解剖修復(fù)、解剖重建、非解剖重建。采用肌腱轉(zhuǎn)位等非解剖重建的手術(shù)方式可能會限制正常踝關(guān)節(jié)以及距下關(guān)節(jié)的活動，改變了解剖結(jié)構(gòu)，且有很多潛在的并發(fā)癥［12，14，15］；采用同種異體肌腱或自體肌腱移植解剖重建外側(cè)副韌帶等術(shù)式繁雜，具有可能產(chǎn)生排異反應(yīng)、損害其他解剖結(jié)構(gòu)、增加感染風險等缺點［16，17］，不利于臨床推廣。以Brost?m術(shù)及其改良術(shù)式為代表的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶解剖修復(fù)術(shù)式，能簡便地修補韌帶，恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)，并在短、中、長期均能取得滿意的效果［6，7，11，18，21，22］。

近年來隨著材料科學的發(fā)展，帶線錨釘技術(shù)逐漸應(yīng)用于外側(cè)副韌帶的解剖修復(fù)當中。Li等［6］報道了52例應(yīng)用帶線錨釘修補踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的CLAI患者經(jīng)過29個月的隨訪發(fā)現(xiàn)有6%的外側(cè)副韌帶再斷裂率，6%的主要并發(fā)癥發(fā)生率（3例患者出現(xiàn)切口的淺表感染）。Cho等［18］報道隨訪24例接受帶線錨釘修補踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶術(shù)后2年的患者，91.7%的患者治療結(jié)果非常滿意；在并發(fā)癥方面報道了1例切口的淺表感染、1例出現(xiàn)腓淺神經(jīng)損傷。值得注意的是，這些研究所采用術(shù)式中，都是將錨釘線穿過韌帶瓣進行打結(jié)后固定，并沒有對韌帶瓣進行編織；而本研究中對韌帶的編織，就是要提高韌帶的張力抵抗性，特別是對于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀久、外側(cè)副韌帶殘端菲薄、質(zhì)量欠佳的患者，能起到很好的張力維持作用，故而術(shù)后出現(xiàn)并未出現(xiàn)再斷裂的情況。目前的研究［9］認為將韌帶止點堅強固定是保證術(shù)后早期功能鍛煉，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)運動水平的重要先決條件。在本研究中我們通過錨釘線對韌帶的堅強固定，保證了患者早期開展功能鍛煉，盡早下地負重活動，更好地恢復(fù)本體感覺。

本研究中有2例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)緊張不適，這與Karlsson［11］等報道的結(jié)果也類似。指導(dǎo)患者早期即按照有保護性地下地負重鍛煉方式［9］后外側(cè)緊張不適癥狀改善。目前的生物力學研究［19］已經(jīng)表明：踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶修補應(yīng)用帶線錨釘與傳統(tǒng)使用骨隧道方式固定韌帶止點在生物力學上并沒有差異。我們認為患者術(shù)后出現(xiàn)外側(cè)緊張不適與術(shù)中緊縮外側(cè)韌帶及周圍軟組織有關(guān)，但是術(shù)中適當緊縮是必要的。在1966年出版的最早關(guān)于Brost?m術(shù)式的文獻報道中，距腓前韌帶斷裂后是直接采用短縮修復(fù)縫合的方式進行手術(shù)［20］；Karlsson等［11］認為瘢痕修復(fù)后的距腓前韌帶及跟腓韌帶往往會被拉長，他們建議短縮韌帶長度；Gould等［21］報道了一種改良的Brost?m術(shù)，這種術(shù)式既包對踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的緊縮加固，還將腓骨骨膜瓣與下伸肌支持帶的緊縮縫合。這些經(jīng)典的術(shù)式都要求緊縮縫合外側(cè)結(jié)構(gòu)，并且隨訪的臨床效果滿意［6，7，11，20，21］。對于患者術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)緊張不適，我們認為早期有保護性地下地負重鍛煉能積極改善癥狀。對于縫合韌帶的松緊程度，目前還沒有具體的量化指標以資術(shù)中指導(dǎo)；就我們經(jīng)驗看來，在術(shù)中對照健側(cè)進行抽屜實驗來確定韌帶縫合的張力是有一定指導(dǎo)意義的。我們認為在術(shù)中應(yīng)遵循“適當緊縮，寧緊勿松”的原則在對照健側(cè)松緊程度上適當緊縮修復(fù)外側(cè)副韌帶，術(shù)后要早期有保護性的下地負重進行功能鍛煉，以期能恢復(fù)到患者受傷前的運動水平。

本研究的局限性在于樣本量不夠大，1例患者失訪，失訪率5.2%。其次，本研究所采用的評分標準還不夠全面，沒有進行全面的影像學的測量；在本研究中對于踝關(guān)節(jié)的應(yīng)力位X線攝片沒有采用恒定應(yīng)力的生物力學儀器，數(shù)據(jù)誤差較大；帶線錨釘屬于骨科耗材，在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟負擔［22］。本研究隨訪時間較短，屬于中短期的隨訪，需要進一步的隨訪和研究。

綜上所述，帶線錨釘結(jié)合改良Brost?m術(shù)，編織縫合踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶能提高外側(cè)副韌帶的張力抵抗性，起到很好的張力維持作用，防止不穩(wěn)復(fù)發(fā)，是治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的安全、有效的方法。

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Knitting the lateral ligaments in Gould-Brost?m to treat chronic lateral ankle instability with short to medium term follow-up

LU Jun1，ZHANG Yan2，ZHANG Yingang1*，WEN Xiaodong2
（1.Department of Orthopedics，The FirstAffiliated Hospital of Xi'an Jiao Tong University School of Medicine，Xi'an 710061；2.Department of Foot andAnkle Surgery，Honghui Hospital Xi'an Jiaotong University School of Medicine，Xi'an，710054，China）

2095-9958（2016）08-0287-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-05

張銀剛，E-mail：zyinggang@mail.xitu.edu.cn

：18例獲得隨訪，1例失訪。隨訪時間13～30個月，平均21.7個月。至末次隨訪時，1例患者手術(shù)切口出現(xiàn)淺表感染，延遲愈合；另1例出現(xiàn)患足外側(cè)皮膚麻木，經(jīng)口服藥物治療于術(shù)后3個月癥狀消失。所有患者均未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶再次斷裂或不穩(wěn)復(fù)發(fā)。末次隨訪時18例患者距骨傾斜角由術(shù)前8.72°±1.96°降低至4.44°±1.61°；AOFAS踝與后足評分由術(shù)前（48.56±14.20）分上升至（80.94±12.31）分；VAS評分由術(shù)前（6.72±1.18）分降低至（1.72±1.73）分；Karlsson評分由術(shù)前（39.17±12.04）分上升至（76.11±7.19）分；各組數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：回顧性分析2013年9月至2015年4月，我科收治的符合本研究納入和排除標準的19例（19足）CLAI患者的相關(guān)資料?；颊吣挲g22～45歲，平均34.6歲；CLAI癥狀持續(xù)7～60個月，平均19.3個月。所有患者均接受帶線錨釘結(jié)合Gould-Brost?m術(shù)編織縫合踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的治療。術(shù)后定期隨訪，記錄踝關(guān)節(jié)活動度、距骨傾斜角及相關(guān)并發(fā)癥，并比較術(shù)前與末次隨訪時患者的距骨傾斜角、美國骨科足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分、正常行走時疼痛的視覺模擬評分（VAS）以及Karlsson踝關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果：帶線錨釘結(jié)合Gould-Brost?m術(shù)編織縫合踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶是治療CLAI的安全、有效方法。