劉育峰　王莉　邱發(fā)凱　徐鮮艷　李朝偉

鋇餐造影及CT在診斷外生型胃腸道間質(zhì)瘤的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比研究

劉育峰1王莉1邱發(fā)凱2徐鮮艷2李朝偉2

目的探討鋇餐造影及CT在診斷外生型胃腸道間質(zhì)瘤的優(yōu)缺點(diǎn)以及它們?cè)谕馍臀改c間質(zhì)瘤中的診斷價(jià)值。方法回顧性分析20例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的外生型胃腸道間質(zhì)瘤鋇餐造影和CT表現(xiàn)，手術(shù)前均行全消化道鋇餐造影和CT增強(qiáng)檢查，分為鋇餐組與CT組，對(duì)其影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析比較研究。結(jié)果20例研究對(duì)象中CT定位診斷正確13例（65%），定性診斷正確18例（90%）；消化道鋇餐定位診斷20例，正確率100%，定性診斷正確12例（60%），用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，兩種方法定位診斷準(zhǔn)確率差異顯著（P＜0.05）；兩種方法定性診斷準(zhǔn)確率的差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CT結(jié)合鋇餐造影診斷的準(zhǔn)確率為95%。結(jié)論CT掃描檢查可以清楚的顯示外生型胃腸道間質(zhì)瘤特點(diǎn)，定性診斷準(zhǔn)確率高但定位準(zhǔn)確率低；全消化道鋇餐造影可確定病灶與腸管的關(guān)系，定位診斷準(zhǔn)確率高。鋇餐造影和CT掃描檢查結(jié)合起來，可以提高其診斷準(zhǔn)確率。

外生型胃腸道間質(zhì)瘤；鋇餐造影；CT掃描

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是指來源于胃腸道原始間充質(zhì)細(xì)胞的非上皮性腫瘤，是消化道最常見的一種原發(fā)性間葉性腫瘤。該腫瘤可以發(fā)生在胃腸道任何部位，以及腸系膜、網(wǎng)膜、后腹膜，但以胃和小腸多見［1］，也可發(fā)生在胃腸道以外。因其位于黏膜下，臨床表現(xiàn)沒有典型性，手術(shù)前很難得到病理組織，尤其是外生型間質(zhì)瘤更難以得到病理組織，增加了術(shù)前診斷難度。目前對(duì)外生型胃腸道間質(zhì)瘤的診斷主要是采用醫(yī)學(xué)影像檢查［2-4］，診斷率比較高。本文總結(jié)了經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的35例外生型胃腸道間質(zhì)瘤患者資料，探討如何通過兩種影像學(xué)檢查有效的診斷外生型胃腸道間質(zhì)瘤。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2011年1月至2015年1月由手術(shù)病理證實(shí)的外生型胃腸道間質(zhì)瘤患者20例作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，其中男8例，女12例，平均年齡（38.47±7.89）歲，相關(guān)臨床資料和CT、鋇餐造影資料完整。主要臨床表現(xiàn)有：腹痛、便血、腹部腫塊、嘔吐、腸梗阻，部分患者無明顯臨床癥狀，但在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病癥。

二、檢查方法

鋇餐造影用島津800m A胃腸遙控機(jī)，患者禁食6 h，造影前口服產(chǎn)氣粉，然后再口服300mL稀鋇，采用氣鋇雙重造影法或氣腹胃壁造影法，動(dòng)態(tài)觀察直至造影劑至回盲部，根據(jù)病變部位獲取不同體位的X線攝影片，以顯示病灶的黏膜像和充盈像。CT檢查前要求患者空腹8～10 h，掃描前30 m in分次口服3%歐乃派克800～1 000m L，掃描時(shí)采用仰臥位，進(jìn)行CT平掃+增強(qiáng)掃描，使用日本東芝16C層螺CT機(jī)Aquilion-16。掃描范圍為全腹部，間距1mm，厚度1mm，對(duì)比劑為歐乃派克。

三、病理學(xué)診斷方法

所有患者術(shù)前均采用光鏡和免疫組織檢測(cè)。光鏡可以鑒別腫瘤的良性或惡性，而免疫組織檢測(cè)而以CD34和CD117作為間質(zhì)瘤診斷陽性標(biāo)準(zhǔn)，S-100和Actin作為陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、鋇餐表現(xiàn)

20例均行全消化道鋇餐造影。8例腔內(nèi)型及腔內(nèi)外型GIST表現(xiàn)為局部黏膜皺壁隆起或者變平。3例可見龕影（圖1），8例患者發(fā)現(xiàn)腸管與瘤體之間出現(xiàn)竇道，腸管因受壓出現(xiàn)不同程度的移位，腸壁邊緣表現(xiàn)光滑，發(fā)生病變的腸壁局部黏膜紊亂，但質(zhì)地較柔軟；此外4例出現(xiàn)鋇劑滯留的現(xiàn)象。

二、CT表現(xiàn)

20例C T軸位檢查，腫塊呈類圓形或橢圓形12例，分葉狀6例，長(zhǎng)條形2例，上動(dòng)靜脈等周圍臟器侵犯5例（圖2A），跨胃腸道壁內(nèi)外者8例，腫塊大小約2.4 cm×2.7 cm至12.4 cm×15.0 cm，腫瘤主要存在于胃腸道腔外，腫瘤完全位于胃腸道外12例（圖2B）。增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分動(dòng)脈期，門脈期病灶，輕度或中度強(qiáng)化，CT值增加9～27HU，平均增加15 HU，靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化并趨于均勻，CT值增加6～16 HU，平均增加9HU。

三、兩種影像方法的比較

圖1外生型間質(zhì)瘤鋇餐造影所見

圖2外生型胃腸間質(zhì)瘤CT所見

20例研究對(duì)象中CT定位診斷正確13例（65%），定性診斷正確18例（90%）；消化道鋇餐定位診斷20例，正確率100%，定性診斷正確12例（60%），用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，兩種方法定位診斷準(zhǔn)確率的差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩種方法定位診斷準(zhǔn)確率的差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CT結(jié)合鋇餐造影診斷的準(zhǔn)確率為95%，僅1例術(shù)前誤診為淋巴瘤。

四、病理特征

外生型胃腸道間質(zhì)瘤良性瘤體積小，質(zhì)地中等，組織切面多呈以編織狀；而惡性瘤體積較大，切面呈魚肉狀，并伴有囊變、出血、壞死等不良現(xiàn)象。組織學(xué)檢查顯示病灶組織細(xì)胞主要為嗜酸性梭形細(xì)胞和弱酸性上皮細(xì)胞，分別12例和5例；免疫組織化學(xué)檢查顯示所有患者（20例）的CD117均為陽性，12例CD34為陽性。

討論

一、外生型胃腸道間質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)

外生型胃腸道間質(zhì)瘤是一種常發(fā)生在中青年群體的消化道腫瘤之一，多發(fā)生于小腸和胃部，尤其是回腸近端的發(fā)生率最高。判斷腫瘤的良性或惡性通常與腫瘤的直徑大小和發(fā)生部位密切相關(guān)［3］。判斷GIST的良性惡性行為是一道難題，因?yàn)榧幢闶堑投葠盒缘腉IST也可能發(fā)生轉(zhuǎn)移［6］，使得診斷惡性程度的病理標(biāo)準(zhǔn)不一。因其病灶大小和核分裂數(shù)具有較好重復(fù)性，故學(xué)者們最常用的NIH標(biāo)準(zhǔn)來判別GIST的惡性程度［7］，一般認(rèn)為，發(fā)生在胃部或腫瘤直徑小于5 cm的通常為良性，發(fā)生于小腸且體積大的腫瘤多為惡性。臨床上常采用影像學(xué)檢查，如CT檢查，磁共振成像（MRI），X線掃描檢查等提高了診斷率。本組病例臨床病例表現(xiàn)無明顯特異性。

二、外生型GIST的鋇餐及CT造影表現(xiàn)

本研究中的20例患者采用消化道鋇餐造影檢查，CT掃描檢查和病理組織檢查，通過前兩者檢查發(fā)現(xiàn)了外生性GIST的影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)合文獻(xiàn)［8］和本組病例情況我們總結(jié)外生型胃腸道間質(zhì)瘤鋇餐造影表現(xiàn)為：腸管掛鋇不良，造影雪花狀，鋇劑滯留，出現(xiàn)小腸擴(kuò)張積液，排空緩慢，以及腸管受壓移位現(xiàn)象。此外鋇餐造影可以顯示竇道，方便觀察病變腸管的蠕動(dòng)，可清晰顯示腸管與間質(zhì)瘤的關(guān)系。結(jié)合CT掃描有助于外生型GIST的診斷［9］。

CT掃描檢查的特征：腫瘤體積大，壞死明顯，表現(xiàn)為腸間腫瘤物，CT上竇道不容易顯示。增強(qiáng)掃描腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)部分延遲強(qiáng)化，靜脈期的強(qiáng)化程度強(qiáng)于動(dòng)脈期和門脈期。腫瘤多數(shù)邊界清楚，惡性間質(zhì)瘤對(duì)周圍組織的浸潤(rùn)也較輕。

本組研究發(fā)現(xiàn)全消化道鋇餐和CT檢查兩者在外生型胃腸道間質(zhì)瘤的定位定性診斷準(zhǔn)確率方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。鋇餐造影檢查可以發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)型和腔內(nèi)外型GIST引起的腔內(nèi)改變，胃腸腔大小的改變，以及黏膜皺壁的情況。本組病例主要表現(xiàn)為病變黏膜皺壁隆起變平或消失，并伴黏膜面小龕影，向腔內(nèi)凸起的腫塊與正常胃腸壁分界清楚。上述特征使得鋇餐造影在定位診斷方面有優(yōu)勢(shì)，尤其當(dāng)腫塊巨大與腸管形成竇道時(shí)，鋇餐可以通過竇道準(zhǔn)確定位病灶。但是因鋇餐造影的局限性，在診斷病變良惡性時(shí)就不如CT掃描［10］。CT掃描可以從病變內(nèi)部性質(zhì)，血運(yùn)等方面來判斷腫瘤的良惡性，全面評(píng)估病變的良惡性。但是由于病灶體積大，CT影像表現(xiàn)與周圍組織關(guān)系不清，所以CT掃描檢查在定位胃腸道內(nèi)或外存在困難［11］。

三、外生型胃腸道間質(zhì)瘤鑒別診斷

要注意區(qū)分外生型胃腸道間質(zhì)瘤和胃腸道淋巴瘤的區(qū)別，在診斷時(shí)要注意區(qū)分并加以鑒別，外生型GIST腫瘤和胃腸道淋巴瘤都屬于非上皮源性腫瘤，腫瘤體積通常較大，周圍又無明顯浸潤(rùn)，加之外生型GIST可以形成假腸腔、腹腔內(nèi)厚壁含氣液平占位，因此很容易誤診為胃腸道淋巴瘤［8，12］。若為胃腸道淋巴瘤，其病變區(qū)域會(huì)有大量腫大淋巴結(jié)出現(xiàn)［13］，本研究中的1例被誤診為胃腸道淋巴瘤的患者就未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。此外還要注意區(qū)分鑒別外生型胃腸道間質(zhì)瘤與克羅恩病、子宮肌瘤與卵巢癌的不同特點(diǎn)［14］。

綜上所述，外生型胃腸道間質(zhì)瘤采用CT掃描檢查可以清楚的顯示其特點(diǎn)，可顯示腫瘤的大小和形態(tài)，但是竇道很難顯示出來，不能準(zhǔn)確判斷出病灶與腸管的關(guān)系，因此只有CT檢查很容易造成誤診，但是全消化道鋇餐造影可發(fā)現(xiàn)竇道的存在，可確定病灶與腸管的關(guān)系。臨床上外生型胃腸道間質(zhì)瘤誤診的主要原因就是腫瘤與胃腸道關(guān)系的錯(cuò)誤判斷，因此臨床診斷中最好把鋇餐造影和CT掃描檢查結(jié)合起來，來提高其診斷準(zhǔn)確率。

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2016-02-05）

（本文編輯：鄭浩軒）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.04.017

1 721000陜西省寶雞市婦幼保健院放射科；

2 710068陜西省第三人民醫(yī)院介入科