賀旭英 馬敬倉(cāng)

[摘要] 目的 分析菏澤市2015年麻疹監(jiān)測(cè)與疫情特點(diǎn)，以期指導(dǎo)菏澤市麻疹監(jiān)測(cè)和疫情應(yīng)急處理工作，為消除麻疹工作提供基礎(chǔ)信息。 方法 對(duì)2015年麻疹監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（MSS）數(shù)據(jù)進(jìn)行描述分析，采用ELISA法、實(shí)時(shí)熒光RT-PCR法分別檢測(cè)血清標(biāo)本麻疹I(lǐng)gM抗體、病毒核酸，對(duì)病原學(xué)標(biāo)本進(jìn)行麻疹病毒分離。 結(jié)果 2015年報(bào)告麻疹疑似病例（MLI）400例，其中，麻疹236例，發(fā)病率為2.87/10萬(wàn)。MLI血清標(biāo)本、病原學(xué)標(biāo)本采集率分別為86.25%、8.75%，樣本及時(shí)送達(dá)率分別為92.84%、87.50%。病原學(xué)標(biāo)本中，麻疹病毒核酸檢出率為65.52%，分離1株麻疹病毒，為H1a型；各縣區(qū)均有麻疹發(fā)??；3歲以下年齡組病例占52.12%，≥20歲年齡組占31.36%；麻疹病例中，無(wú)麻疹疫苗接種史者100例，占42.37%。 結(jié)論 2015年菏澤市MSS運(yùn)轉(zhuǎn)正常，麻疹發(fā)病率仍不穩(wěn)定，要重視<8月齡、成人群體的麻疹發(fā)病情況，要繼續(xù)落實(shí)以提高麻疹疫苗接種率為重點(diǎn)的技術(shù)措施。

[關(guān)鍵詞] 麻疹；監(jiān)測(cè)；病毒；控制；實(shí)驗(yàn)室

[中圖分類(lèi)號(hào)] R511.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（c）-0096-04

[Abstract] Objective To analyze the characteristics of measles surveillance and epidemic in Heze City in 2015， in order to guide measles surveillance and emergency handling work， and to provide the basic information for confirming measles elimination. Methods Descriptive analysis was conducted for the data of MSS in 2015. ELISA method and real-time RT-PCR were respectively used to test serum specimens for measles IgM antibody and viral nucleic acid. Measles virus isolation was conducted in the pathogenic samples. Results 400 measles-like illnesses （MLI） were reported in 2015， 236 cases confirmed measles with the incidence （per 100 000） 2.87. The collecting rates of blood serum samples and pathogen specimens of the MLI were 86.25% and 8.75%， and the timely delivery rates were 92.84% and 87.50%. The positive rate of measles virus nucleic acid was 65.52% in the pathogenic samples. 1 strain of measles virus was isolated， type H1a confirmed. There were measles in all counties and districts. The groups aged under 3 year old accounted for 52.12%， and the groups aged 20 years and above accounted for 31.36%. Of all measles cases， there were 100 cases with no measles vaccination history， accounting for 42.37%. Conclusion MSS runs normally in Heze City in 2015， and the incidence of measles is still unstable. The measles situations among the groups aged under 8 months and among the adults should be paid more attention， also should do more efforts to implement the technical measures， among which the key measure is to raise the coverage rate of measles vaccination.

[Key words] Measles； Surveillance； Virus； Control； Laboratory

麻疹是世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）重點(diǎn)控制的傳染病之一，WHO為控制麻疹等傳染病的流行于1974年提出了“擴(kuò)大免疫規(guī)劃”，在全世界普遍應(yīng)用麻疹疫苗以后，其發(fā)病和死亡均出現(xiàn)了大幅度下落，2002年WHO美洲區(qū)麻疹控制取得重要進(jìn)展[1-2]。WHO于2012年發(fā)布了消除麻疹證實(shí)的框架文件，麻疹監(jiān)測(cè)的意義更加重要[3]。近年來(lái)，菏澤市麻疹監(jiān)測(cè)系統(tǒng)根據(jù)消除麻疹的要求，不斷改進(jìn)工作，落實(shí)提高各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)[4-6]。為評(píng)估菏澤市2015年麻疹監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（measles surveillance system，MSS）監(jiān)測(cè)能力，對(duì)2015年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

菏澤市MSS資料來(lái)自中國(guó)疾病預(yù)防控制系統(tǒng)及其麻疹監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)，為個(gè)案調(diào)查信息和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果形成的數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 調(diào)查方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)

各縣區(qū)免疫規(guī)劃科室對(duì)麻疹疑似病例（measles-like illnesses，MLI）開(kāi)展個(gè)案調(diào)查，并請(qǐng)就診醫(yī)院協(xié)助采集標(biāo)本。按我國(guó)麻疹監(jiān)測(cè)方案要求，對(duì)MLI分類(lèi)[7]。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

主要儀器包括Stepone-PlusTM Real-time PCR System（美國(guó)ABI公司），Anthos 2010 酶標(biāo)儀（奧地利Anthos 儀器公司）。麻疹及風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）方法，當(dāng)樣本/對(duì)照A值≥2.1，且4周內(nèi)無(wú)麻疹疫苗免疫史時(shí)，可確診為麻疹野病毒感染，試劑盒由上海榮盛生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)；麻疹病毒核酸檢測(cè)采用實(shí)時(shí)熒光RT-PCR法，RNA提取試劑盒為QIAGEN公司生產(chǎn)，麻疹病毒核酸檢測(cè)試劑盒為江蘇碩世生物科技有限公司生產(chǎn)；上述試劑均由山東省麻疹實(shí)驗(yàn)室提供，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作，并在效期內(nèi)使用。麻疹病毒分離和鑒定由省級(jí)麻疹實(shí)驗(yàn)室完成，操作過(guò)程參見(jiàn)麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全市麻診疑似病例監(jiān)測(cè)分類(lèi)

2015年菏澤市MSS報(bào)告400例MLI，麻疹患者236例，其中，實(shí)驗(yàn)室確診167例，臨床診斷69例，麻疹發(fā)病率為2.87/10萬(wàn)；共報(bào)告風(fēng)疹16例，其中，實(shí)驗(yàn)室確診13例，臨床診斷3例，風(fēng)疹發(fā)病率為0.19/10萬(wàn)；排除148例，發(fā)病率為1.79/10萬(wàn)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)

2.2.1 標(biāo)本采集情況

血清標(biāo)本采集率、病原學(xué)標(biāo)本采集率分別為86.25%、8.75%；各縣區(qū)血清標(biāo)本采集率為72.22%～100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.89，P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2.2 標(biāo)本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室情況

血清標(biāo)本3 d內(nèi)送達(dá)率、病原學(xué)標(biāo)本3 d內(nèi)送達(dá)率分別為92.84%、87.50%；各縣區(qū)血清標(biāo)本3 d內(nèi)送達(dá)率為46.15%～100.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=100.61，P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2.3 標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果

在328例MLI合格血清標(biāo)本中，麻疹I(lǐng)gM檢測(cè)陽(yáng)性166例，陽(yáng)性率為50.61%；風(fēng)疹I(lǐng)gM檢測(cè)陽(yáng)性15例，陽(yáng)性率為4.60%。在29例MLI合格病原學(xué)標(biāo)本中，麻疹核酸陽(yáng)性19例，陽(yáng)性率為65.52%，風(fēng)疹核酸陽(yáng)性0例，陽(yáng)性率為0，不同縣區(qū)標(biāo)本檢測(cè)情況見(jiàn)表3。

2.2.4 麻疹、風(fēng)疹病毒學(xué)結(jié)果

在病原學(xué)標(biāo)本中，分離到麻疹病毒1株，為H1a型，但無(wú)風(fēng)疹病毒分離結(jié)果。

2.3 流行病學(xué)監(jiān)測(cè)

2.3.1 個(gè)案調(diào)查與個(gè)案錄入

400例MLI個(gè)案錄入率為97.50%，48 h完整調(diào)查率為94.50%，調(diào)查后48 h內(nèi)錄入個(gè)案率為61.00%；不同縣區(qū)個(gè)案錄入率為86.84%～100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.09，P < 0.05），不同縣區(qū)48 h完整調(diào)查率為76.19%～100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.94，P < 0.05），不同縣區(qū)調(diào)查后48 h內(nèi)錄入個(gè)案率為19.05%～100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=78.64，P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.3.2 麻疹病例特點(diǎn)

2.3.2.1 年齡分布 <8月齡組30例（12.71%），8月齡組23例（9.75%），9～11月齡組38例（16.10%），1歲組27例（11.44%），2歲組5例（2.12%），3歲組2例（0.85%），4歲組5例（2.12%），5、6、7歲組各4例（1.69%），8、9歲組各2例（0.85%），10～14歲組9例（3.81%），15～19歲組7例（2.97%），20～24歲組29例（12.29%），25～29歲組19例（8.05%），30～34歲組19例（8.05%），35～45歲7例（2.97%）。3歲以下年齡組占52.12%，≥20歲年齡組占31.36%。

2.3.2.2 麻疹病例的麻疹疫苗接種劑次 0、1、2劑次、接種史不詳者分別為100、30、14、92例，百分構(gòu)成分別為42.37%、12.71%、5.93%、38.98%。

2.3.2.3 不同縣區(qū)麻疹病例分布 不同縣區(qū)報(bào)告麻疹病例在7～88例之間，報(bào)告發(fā)病率在0.72/10萬(wàn)～12.14/10萬(wàn)。

2.3.2.4 麻疹病例人群分類(lèi) 幼兒園兒童10例，散居兒童164例，學(xué)生14例，教師、商業(yè)人員、醫(yī)務(wù)人員各1例，農(nóng)民工45例。

2.4 排除病例報(bào)告發(fā)病率

各縣區(qū)排除病例在3～60例之間，報(bào)告發(fā)病率在0.28/10萬(wàn)～8.26/10萬(wàn)。

3 討論

3.1 世界范圍消除麻疹工作的策略與進(jìn)展

自20世紀(jì)60年代麻疹疫苗研制成功并投入使用，通過(guò)麻疹免疫措施逐步控制了麻疹發(fā)病和死亡，在全球消除麻疹已成為各國(guó)共同的目標(biāo)和方向，當(dāng)前減少全球麻疹死亡的主要公共衛(wèi)生戰(zhàn)略是接種麻疹成分疫苗（measles-containing vaccine，MCV），根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，自然麻疹能在5%～10%的易感兒童中傳播，提高M(jìn)CV覆蓋率達(dá)到95%以上，才可能控制和消除麻疹[9-10]。在2010年，WHO提出了在2015年麻疹控制要達(dá)到的3個(gè)里程碑目標(biāo)，而在2012年，又發(fā)布了“2012-2020年全球麻疹和風(fēng)疹戰(zhàn)略計(jì)劃”，為加速麻疹、風(fēng)疹的控制提出了關(guān)鍵條件[11]。在2000～2014年，全世界年報(bào)告的麻疹發(fā)病率降低了73%，發(fā)病率從146/100萬(wàn)下降到40/100萬(wàn)，每年估計(jì)的麻疹死亡病例從54.68萬(wàn)例下降為11.49萬(wàn)例，與不開(kāi)展麻疹免疫相比，開(kāi)展麻疹免疫活動(dòng)估計(jì)可預(yù)防17.1百萬(wàn)死亡病例的發(fā)生，盡管如此，近年來(lái)距離2015年里程碑目標(biāo)的工作進(jìn)展明顯趨向緩慢。在2014年，由于巴西存在著單一麻疹病毒株的流行已經(jīng)持續(xù)1年以上，WHO美洲區(qū)不再宣稱(chēng)該區(qū)域?yàn)闊o(wú)麻疹流行；在WHO西太區(qū)、歐洲區(qū)，經(jīng)區(qū)域證實(shí)委員會(huì)證實(shí)，分別已有7個(gè)、22個(gè)國(guó)家實(shí)現(xiàn)了麻疹消除目標(biāo)[12]。我國(guó)2011～2013年的麻疹發(fā)病率分別為0.74/10萬(wàn)、0.46/10萬(wàn)、2.04/10萬(wàn)[13-14]，2014、2015年麻疹病例為5.25萬(wàn)、4.18萬(wàn)人[15-16]。

3.2 全球范圍2005～2014年麻疹病毒的基因型分布情況[12]

WHO在2012年《全球疫苗行動(dòng)計(jì)劃》中提出，循環(huán)的野病毒的基因特征對(duì)于取得麻疹消除目標(biāo)非常重要，麻疹實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)和分子流行病學(xué)研究為區(qū)域內(nèi)消除麻疹的認(rèn)證提供所必需的證據(jù)。2005～2014年，在已知的24個(gè)基因型中，共檢測(cè)到13個(gè)基因型，部分基因型的流行率較低，這些病毒株包括B2、B3、D11、D4、D5、D6、D7、D8、D9、G3、H1（但不包括麻疹疫苗衍生株的分離結(jié)果和亞急性硬化性全腦炎病例的分離結(jié)果），分離數(shù)量居前4位的基因型分別是H1、D4、D8、B3；各年度報(bào)告的基因型數(shù)量在245～6946株之間，居前4位的年度分別是2014、2011、2012年和2013年。在2014年，在全部6946株基因型中，4606株為H1基因型，1323株為B3基因型，897株為D8基因型，92株為D9基因型，25株為D4基因型，3株為G3基因型，主要分布在WHO西太區(qū)（5393株）和歐洲區(qū)（823株），H1基因型是報(bào)告最多的類(lèi)型，與中國(guó)大陸地區(qū)主要的流行株為H1基因型有關(guān)，也與H1基因型病毒株在國(guó)家間傳播有關(guān)。2014年地區(qū)分布最廣的類(lèi)型是B3基因型、D8基因型，前者與WHO各區(qū)域中的49個(gè)國(guó)家的病例和流行有關(guān)，后者則在除非洲區(qū)外的其他WHO區(qū)域中流行。

3.3 菏澤市2015年麻疹監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)評(píng)估

菏澤市在2015年前麻疹年發(fā)病率較穩(wěn)定[4-6]，2015年麻疹發(fā)病上升。在MSS實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)方面，我國(guó)2012～2013年度散發(fā)MLI血標(biāo)本采集率均為97.30%[14]，菏澤市2015年則達(dá)到86.25%，工作指標(biāo)改善，達(dá)到了麻疹監(jiān)測(cè)方案的指標(biāo)要求。在IgM抗體檢測(cè)情況方面，與2010～2013年大連市、2013年江西省兩種病毒IgM陽(yáng)性率相比[17-18]，菏澤市2015年麻疹I(lǐng)gM陽(yáng)性率較高，而風(fēng)疹I(lǐng)gM陽(yáng)性陽(yáng)性率居中，與當(dāng)?shù)芈檎睢L(fēng)疹流行強(qiáng)度、標(biāo)本質(zhì)量等因素有關(guān)。另外，菏澤市MLI病原學(xué)標(biāo)本采集率相對(duì)較低，對(duì)病毒學(xué)檢測(cè)有一定影響，顯示本地MSS的質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。

3.4 菏澤市麻疹病例特點(diǎn)

與遼寧省沈陽(yáng)市2004～2013年[19]、甘肅省平?jīng)鍪?006～2013年[20]、全國(guó)2011～2013年麻疹發(fā)病特點(diǎn)相比[13-14]，菏澤市<3歲組、≥20歲成人組病例的百分構(gòu)成均較大，符合一般麻疹發(fā)病規(guī)律。目前國(guó)內(nèi)資料已關(guān)注到<8月齡的兒童麻疹發(fā)病情況，對(duì)照安徽省淮南市2004～2011年[21]、我國(guó)2012～2013年<8月嬰兒麻疹發(fā)病的構(gòu)成比[13-14]，菏澤市2015年麻疹病例<8月齡的百分構(gòu)成相對(duì)較低。<8月齡因?yàn)槲吹浇臃N時(shí)期而發(fā)病的情況，主要與其體內(nèi)胎傳的麻疹抗體含量低有關(guān)。2014年毛乃穎等[22]報(bào)道湖南和甘肅省新生兒臍帶血麻疹抗體濃滴度呈明顯下降趨勢(shì)；另外，成人麻疹屢有報(bào)道[23]，如何針對(duì)此兩類(lèi)人群開(kāi)展麻疹疫苗接種的試點(diǎn)，值得思考、探索和重視。

3.5 對(duì)菏澤市下步消除麻疹工作的思考

在常規(guī)免疫方面，要提高M(jìn)CV及時(shí)接種率，要建立接種跟蹤制度，增加服務(wù)可及性，并發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用，夯實(shí)查漏補(bǔ)種制度，關(guān)注流動(dòng)務(wù)工返鄉(xiāng)兒童動(dòng)向；在應(yīng)急免疫方面，落實(shí)應(yīng)急范圍，在疫情高發(fā)縣區(qū)，要以縣區(qū)為單位推進(jìn)補(bǔ)充免疫活動(dòng)；在疾病監(jiān)測(cè)方面，切實(shí)落實(shí)MLI報(bào)告，提高發(fā)現(xiàn)麻疹疫情的反應(yīng)能力，并及時(shí)通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，開(kāi)展麻疹風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)采取措施。

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（收稿日期：2015-12-23 本文編輯：程 銘）