鄧偉 丁雪勇 文濤

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)聯(lián)合功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療效果及其對關(guān)節(jié)功能和活動度的影響。 方法 選取2013年4月～2015年3月重慶市第五人民醫(yī)院骨科診治的68例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者為研究對象，依據(jù)治療方法的不同分為關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)組（單獨組）和關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)聯(lián)合功能鍛煉組（聯(lián)合組），每組各34例，分別比較兩組患者的臨床療效、關(guān)節(jié)功能和活動度。 結(jié)果 單獨組的優(yōu)良率為47.0%，顯著低于聯(lián)合組的85.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后，盡管單獨組患者的Lysholm評分、IKDC和活動度均有所改善，但聯(lián)合組的恢復(fù)程度顯著優(yōu)于單獨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；此外，聯(lián)合組的HSS總分也明顯高于單獨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；聯(lián)合組患者在穩(wěn)定性、行走距離、伸直障礙和屈曲障礙方面明顯優(yōu)于單獨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但兩組患者在疼痛、行走輔助和滲出方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)聯(lián)合功能鍛煉可以顯著提高膝關(guān)節(jié)半月板損傷的臨床療效，改善關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動度。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)；功能鍛煉；關(guān)節(jié)功能；活動度

[中圖分類號] R684.76 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（c）-0108-04

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of arthroscopic meniscus formation combined with functional exercise in the treatment of knee joint meniscus injury and its effect on joint function and activity. Methods From April 2013 to March 2015， in Department of Orthopedics， the Fifth People's Hospital of Chongqing City， 68 patients with knee joint meniscus injury were selected and divided into the arthroscopic meniscus angioplasty group （single group） and arthroscopic meniscus angioplasty combined with functional exercise group （combined group） according to the different treatments， 34 cases in each group. The clinical efficiency， joint function and activity were compared between two groups. Results The efficiency rate of the single group was 47.0%， which was significantly lower than that of the combined group at 85.29%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After surgery， although the Lysholm score， IKDC and activity of the individual group were improved， the recovery degree of the combination group were significantly better than those of the single group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； In addition， the HSS scores of combination group were significantly higher than single group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； The stability， the walking distance， flexion and extension barrier of the combined group were all obviously superior to the single group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， but the pain， walking， exudation had no significant difference between two groups （P > 0.05）. Conclusion Arthroscopic meniscus formation combined with functional exercise can significantly enhance the clinical efficacy of knee meniscus injury， improve joint function， and increase the activity of joint.

[Key words] Arthroscopic meniscus formation； Functional exercise； Joint function； Activity

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動性創(chuàng)傷中最常見的骨科疾病，因其解剖位置復(fù)雜、個體變異大，手術(shù)治療難度相對較高[1-2]。關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，正逐步成為治療半月板損傷的主要術(shù)式之一[3-4]。據(jù)此，本研究以重慶市第五人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）診治的膝關(guān)節(jié)半月板損傷的患者為研究對象，探討關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)聯(lián)合功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療效果及其對關(guān)節(jié)功能和活動度的影響，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月～2015年3月我院骨科診治的68例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者為研究對象，所有患者均經(jīng)MRI確診，臨床癥狀顯示為膝關(guān)節(jié)交鎖，患側(cè)局部壓痛，McMurray征陽性，關(guān)節(jié)鏡觀察有撕裂的半月板；其中，男47例，女21例，年齡22～49歲，平均（25.83±7.84）歲；左膝36例，右膝32例，內(nèi)側(cè)半月板41個，外側(cè)半月板27個；從半月板損傷至手術(shù)時間間隔為1～378 d，平均（161.56±49.84）d；O'Connor分型：單純撕裂20例，復(fù)雜水平撕裂15例，縱型撕裂19例，放射狀撕裂8例，退行性變4例，混合撕裂2例。依據(jù)治療方案的不同將患者分為關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)組（單獨組）和關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)聯(lián)合功能鍛煉組（聯(lián)合組），每組各34例。兩組患者在年齡、性別、病程、左右膝、O'Connor分型等方面的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

聯(lián)合組：患者硬膜外聯(lián)合腰部麻醉后取仰臥位，采用標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，先向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射腎上腺素，在探鉤的協(xié)助下全面檢查腔室內(nèi)的結(jié)構(gòu)，確定半月板損傷的具體部位、形態(tài)和程度，利用藍(lán)鉗咬除破損的邊緣，刨削器修整殘端，適當(dāng)切除半月板，并清除游離體和關(guān)節(jié)病變等，手術(shù)結(jié)束前同時檢查關(guān)節(jié)腔，防止有碎片遺留，術(shù)后予以棉墊加壓包扎，結(jié)合患膝冰敷并予以相應(yīng)的抗感染治療，術(shù)后進(jìn)一步功能鍛煉。

單獨組：患者僅予以手術(shù)和常規(guī)術(shù)后護(hù)理，無相關(guān)功能鍛煉。

1.3 功能鍛煉

術(shù)后功能鍛煉共分為股四頭肌收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練7個部分。①股四頭肌收縮訓(xùn)練：術(shù)后第2天囑患者，每次收縮20次，每日3次，持續(xù)14 d；②直腿抬高訓(xùn)練：術(shù)后3～5 d始，在仰臥或俯臥的情況下從被動抬高到主動抬高，開始時每次抬高20次，每小時3次，以后每3天增加10次，直至每次50次為止；③膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練：術(shù)后第2天始膝關(guān)節(jié)從被動到主動屈伸，每次30～50次，每天3次，每天屈膝增加5°～10°，直至屈伸120°；④ 膝關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練：術(shù)后3 d開始，足尖踮地行走，每周逐漸開始增加負(fù)重，直至完全踩地行走。

1.4 療效評價及隨訪

以門診、電話等方式定期隨訪患者，采用Lysholm評分和國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝關(guān)節(jié)主觀功能評分表評估兩組患者的恢復(fù)情況。100分為完全正常，90～<100分為優(yōu)，75～<90分為良，50～<75分為可，<50分為差。

1.5 膝關(guān)節(jié)功能和活動度評估

隨訪結(jié)束時，采用改良美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（hospital for special surgery knee score，HSS）評分，分別從疼痛、穩(wěn)定性、行走輔助、行走距離、伸直障礙、屈曲障礙和滲出方面評價膝關(guān)節(jié)功能，總分100分，≥85分為優(yōu)；70～<85分為良；60～<70分為中；<60分為差；分別在患者在肌肉完全松弛時和沒有Lokomat動力支持時，采用L-ROM測定由外力使關(guān)節(jié)運(yùn)動所通過的運(yùn)動弧度來評估關(guān)節(jié)活動度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本Student-t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

單獨組的優(yōu)良率顯著低于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)前兩組患者Lysholm評分、IKDC和活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。術(shù)后，盡管單獨組患者的上述指標(biāo)均有所改善，但聯(lián)合組的恢復(fù)程度顯著優(yōu)于單獨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.2 兩組患者HSS評分結(jié)果比較

聯(lián)合組的HSS總分明顯高于單獨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；此外，聯(lián)合組患者在穩(wěn)定性、行走距離、伸直障礙和屈曲障礙方面也明顯優(yōu)于單獨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但兩組患者在疼痛、行走輔助、滲出方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后隨訪期間均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥或不良反應(yīng)。

3 討論

半月板是膝關(guān)節(jié)中最重要的結(jié)構(gòu)之一，可限制股骨過度滑動、發(fā)揮吸收震蕩、潤滑、穩(wěn)定關(guān)節(jié)等多種生物學(xué)功能，因此治療半月板損傷的關(guān)鍵仍是盡可能地保留正常組織和完全修復(fù)形成病損部位，最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能和活動度[5-8]。目前，臨床上針對半月板損傷的術(shù)式有關(guān)節(jié)鏡半月板部分切除/成形術(shù)、半月板撕裂修補(bǔ)/不穩(wěn)定修復(fù)和半月板次全/全切術(shù)等[9]。大量隨訪研究顯示，雖然傳統(tǒng)半月板手術(shù)切除的治療效果良好，但是術(shù)后患者罹患膝關(guān)節(jié)退行性病變的風(fēng)險也同時會顯著增高，因而，多數(shù)臨床工作者更傾向于選擇相對保守的手術(shù)治療方式[10-12]。本研究結(jié)合這一治療的理念，采用較少切除的關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)聯(lián)合功能鍛煉治療半月板損傷，結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，單獨組患者術(shù)后Lysholm評分、IKDC和活動度都有一定程度的改善，提示該術(shù)式同樣具備改善關(guān)節(jié)功能、提高活動度的作用，這與既往報道的結(jié)果基本一致[13-14]。重要的是，研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后積極予以股四頭肌收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練的聯(lián)合組患者各項指標(biāo)的改善程度均優(yōu)于單獨組，表明功能鍛煉對于提高半月板損傷的臨床效果有明顯的促進(jìn)作用。

臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，功能鍛煉對提高膝關(guān)節(jié)術(shù)后的康復(fù)有積極的效果[15-18]。本研究針對半月板損傷術(shù)后的固有特點，強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的3個主要方面：即恢復(fù)股四頭肌的肌力、加大關(guān)節(jié)的活動度、增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練（包括屈伸和負(fù)重訓(xùn)練），貫穿于整個術(shù)后的功能鍛煉不僅能夠增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，降低磨損，進(jìn)而加速術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的進(jìn)一步康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組在穩(wěn)定性、行走距離、伸直障礙和屈曲障礙方面均明顯優(yōu)于單獨組，術(shù)后關(guān)節(jié)活動度也有顯著提高，充分印證了圍術(shù)期和康復(fù)期有計劃的訓(xùn)練對提高半月板損傷的治療效果有十分積極的作用，這與國內(nèi)外的報道結(jié)果一致[19-20]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)聯(lián)合功能鍛煉可以顯著提高膝關(guān)節(jié)半月板損傷的臨床療效，改善關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動度。然而，由于本研究納入的研究對象較少，年齡跨度較大，研究結(jié)論仍亟待后續(xù)的多中心臨床試驗加以驗證。

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（收稿日期：2015-12-10 本文編輯：蘇 暢）