趙志杰 閆雅芳

[摘要] 目的 研究糖化血紅蛋白（HbA1c）與血糖水平在急性心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的預(yù)后價(jià)值。 方法 選擇2012月1月～2013年12月在河北省滄州市人民醫(yī)院接受接受PCI術(shù)治療的急性心肌梗死患者125例。根據(jù)HbA1c以及餐后2 h血糖水平將其分為觀察組（HbA1c>6.5%）67例和對(duì)照組（HbA1c≤6.5%）58例；對(duì)比兩組患者臨床患病情況、HbA1c等水平、治療后心血不良事件發(fā)生以及LVDd、LVEF水平。 結(jié)果 觀察組糖尿病、多支動(dòng)脈病變以及陳舊性心肌梗死患者的比例顯著高于對(duì)照組；觀察組HbA1c、餐后2 h血糖、TG水平均顯著高于對(duì)照組；觀察組治療后再發(fā)心肌梗死、心源性休克以及頻發(fā)室性期前收縮發(fā)生比例顯著高于對(duì)照組；觀察組治療后3個(gè)月LVDd高于對(duì)照組，而LVEF水平低于對(duì)照組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 急性心肌梗死患者行PCI術(shù)時(shí)HbA1c與血糖水平偏高容易升高心血管事件的發(fā)生率，同時(shí)并發(fā)糖尿病、多支動(dòng)脈病變的概率更大。臨床上采用HbA1c與血糖水平具有較高的預(yù)后價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；糖化血紅蛋白；血糖水平；預(yù)后價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）02（b）-0063-04

Application value of glycosylated hemoglobin and blood glucose levels in patients with acute myocardial infarction undergoing PCI

ZHAO Zhijie1 YAN Yafang2

1.Department of Laboratory， Cangzhou People's Hospital， Hebei Province， Cangzhou 061000， China； 2.Electrocardiogram Room， Cangzhou People's Hospital， Hebei Province， Cangzhou 061000， China

[Abstract] Objective To explore the prognostic value of HbA1c and blood glucose levels in patients with acute myocardial infarction （AMI） by percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods 125 patients with acute myocardial infarction treated by PCI from January 2012 to December 2013 in Cangzhou People's Hospital were selected from patients with acute myocardial infarction. According to the HbA1c and postprandial 2 h blood glucose levels， 125 patients were divided into the observation group （HbA1c > 6.5%） of 67 cases in control group （HbA1c of 6.5% or less） 58 cases； The clinical prevalence， HbA1c and LVEF and LVDd levels were compared between two groups. Results The proportion of patients with diabetes， multiple arterial diseases and old myocardial infarction in the observation group were significantly higher than those in the control group. The levels of HbA1c， postprandial 2 h blood glucose and TG in the observation group were significantly higher than those in the control group. The observation group was significantly higher than the control group in the treatment of recurrent myocardial infarction， cardiac shock， and the incidence of premature ventricular contraction. There was no difference in LVDd and LVEF levels in the two groups， and the LVEF was higher than the control group at 3 months after treatment， but the level of LVDd was lower than that in control group. The difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The HbA1c and blood glucose levels in patients with acute myocardial infarction were more likely to increase the incidence of cardiovascular events， and the risk of concurrent diabetes and multiple arterial diseases were more likely to occur in patients with acute myocardial infarction. The clinical use of HbA1c and blood glucose levels have a high prognostic value， it is worth promoting the application.

[Key words] Acute myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Glycosylated hemoglobin； Blood glucose level； Prognostic value

在人口老齡化程度不斷加深的當(dāng)今社會(huì)，血管類疾病的發(fā)生頻率在逐步攀升[1]。因此帶給人們的危害也越來(lái)越大，尤其是心肌梗死。我國(guó)一直致力于研究有效的治療方法以幫助血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的恢復(fù)，并取得不錯(cuò)的成績(jī)。心肌梗死是指患者在短時(shí)間缺血、缺氧導(dǎo)致組織壞死的血液循環(huán)功能障礙的結(jié)果，動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致其發(fā)生的主要基礎(chǔ)[2]。而急性心肌梗死發(fā)生的主要因素是動(dòng)脈粥樣硬化形成的斑塊破裂的結(jié)果，容易對(duì)患者造成致命的傷害。急性心肌梗死患者行PCI術(shù)后對(duì)血管重建具有顯著效果，能減小心肺功能受損程度[3]。并且能有效降低心肌梗死后心血不良事件，從而在極大程度上減少病死率。糖化血紅蛋白（HbAlc）是反映患者檢測(cè)前8～12周內(nèi)的平均血糖水平，是判斷血糖控制的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已有研究顯示，HbAlc水平是AMI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但目前關(guān)于急性心肌梗死患者入院HbAlc水平和預(yù)后的關(guān)系還存在一定爭(zhēng)議，鑒于此，本文通過(guò)對(duì)比不同糖化血紅蛋白與血糖水平在急性心肌梗死行PCI術(shù)患者的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012月1月～2013年12月在河北省滄州市人民接受PCI術(shù)治療的急性心肌梗死患者125例。所有患者均符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男73例，女52例。年齡32～72歲，平均（56.10±6.12）歲。根據(jù)HbA1c以及血糖水平得到觀察組患者67例，HbA1c含量>6.5%。對(duì)照組患者58例。HbA1c含量≤6.5%。其中觀察組男性患者39例，女性患者28例。年齡33～71歲，平均（55.80±6.09）歲。對(duì)照組男性患者34例，女性患者24例。年齡在32～72歲，平均（56.30±6.15）歲。兩組患者在年齡、性別等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 PCI治療

對(duì)右橈動(dòng)脈進(jìn)行造影以及PCI治療，在術(shù)前口服300 mg阿司匹林（生產(chǎn)廠家：寧夏金太陽(yáng)藥業(yè)有限公司，規(guī)格：30片/盒，批號(hào)：H64020045）以及300 mg氯匹格雷（批號(hào)：H20000542，規(guī)格：25 mg×20片，生產(chǎn)廠家：深圳信立泰藥業(yè)）。完成穿刺后通過(guò)鞘管注入肝素鈉，同時(shí)行左右冠狀動(dòng)脈造影。最后根據(jù)患者病變情況選擇支架，最后完成血運(yùn)重建。PCI術(shù)中操作按穿刺路徑的不同暴露手術(shù)視野，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，穿刺局部用1%利多卡因麻醉后，應(yīng)用穿刺針動(dòng)脈穿刺，成功后放置動(dòng)脈鞘，常規(guī)肝素2 500 U注入，完成動(dòng)脈造影后行PCI前追加肝素5 000～7 000 U，手術(shù)每延長(zhǎng)1 h補(bǔ)加肝素2 000 U，根據(jù)病變的部位，選擇不同的導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)絲、球囊和支架。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄糖尿病、高血壓、陳舊性心肌梗死患病比例，所有患者在參與研究后晨起空腹取靜脈血2 mL，對(duì)HbA1c、餐后2 h血糖、膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。然后對(duì)所有患者進(jìn)行冠脈造影，記錄病變支數(shù)。采用Phillips iE33型彩色超聲診斷儀進(jìn)行超聲心電圖分析，在住院期間以及出院后3個(gè)月測(cè)定左心室舒張期內(nèi)徑（LVDd）和左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。最后對(duì)所有患者進(jìn)行1年隨訪，將再發(fā)心肌梗死、心源性休克以及頻發(fā)室性期前收縮發(fā)生情況進(jìn)行記錄[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)注差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

觀察組糖尿病、多支動(dòng)脈病變以及陳舊性心肌梗死患者的比例顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。而兩組高血壓患者所占比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較[n（%）]

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組HbA1c、餐后2 h血糖、TG水平均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。而兩組間TC水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

注：HbA1C：糖化血紅蛋白；TC：膽固醇；TG：三酰甘油

2.3 兩組心血不良事件發(fā)生情況比較

觀察組治療后再發(fā)心肌梗死、心源性休克以及頻發(fā)室性期前收縮發(fā)生比例顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組心血不良事件發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組LVDd以及LVEF水平比較

兩組住院期間LVDd以及LVEF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），在治療后3個(gè)月LVDd高于對(duì)照組，而LVEF水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組LVDd以及LVEF水平比較（例，x±s）

注：LVDd：左心室舒張期內(nèi)徑；LVEF：左心射血分?jǐn)?shù)

3 討論

近年來(lái)，心血管病已經(jīng)成為威脅人類健康的重要疾病之一，也已成為導(dǎo)致我國(guó)人群死亡的原因之一，其中，心肌梗死具有發(fā)病率高、病死率高等特點(diǎn)，因此，該病的治療和預(yù)后一直得到臨床的廣泛關(guān)注。臨床上對(duì)急性心肌梗死患者采用PCI術(shù)治療已經(jīng)成為最有效的方法，PCI術(shù)大大降低了心肌梗死的病死率[6-7]。入院時(shí)血糖水平能為預(yù)測(cè)提供極高的價(jià)值，長(zhǎng)期血糖代謝異常容易造成血管類病變。隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)單純的血糖濃度檢查只能代表采血期間血糖濃度，對(duì)長(zhǎng)期血糖濃度不具有代表性。臨床上通過(guò)對(duì)HbA1c水平的監(jiān)測(cè)能反應(yīng)出8周左右血糖濃度，得到的血糖濃度值更為準(zhǔn)確、具有時(shí)效性[8]。因?yàn)镠bA1c是葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合得到的產(chǎn)物，在一定程度上代表真糖的水平[3]。因此，臨床上開(kāi)始應(yīng)用HbA1c和血糖進(jìn)行預(yù)測(cè)。目前，也已有多項(xiàng)相關(guān)的研究，C.Albreeht的研究中表明，HbAlc在正常范圍內(nèi)對(duì)冠心病具有預(yù)見(jiàn)性，同時(shí)，還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，HbAlc和入院血糖為急性心肌梗死后病死率的預(yù)測(cè)因子，慢性長(zhǎng)期存在的或急性血糖代謝異常狀態(tài)與AMI的預(yù)后息息相關(guān)，國(guó)外學(xué)者A.Tenerz等通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了HbAlc與急性心肌梗死預(yù)后的相關(guān)性，他們以305例入院的急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，測(cè)定了所有研究對(duì)象入院時(shí)的血糖、HbAlc和皮質(zhì)醇的水平，并且隨訪跟蹤了5.5年，并以死亡或非致死性心肌再梗死為終點(diǎn)事件，結(jié)果顯示，血糖與生存終點(diǎn)時(shí)間具有相關(guān)性，因此，對(duì)急性心肌梗死患者篩查HbAlc具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。Timmer等的研究也顯示，非糖尿病急性ST抬高心肌梗死行直接精辟冠狀動(dòng)脈介入治療患者，其入院時(shí)HbAlc水平升高與一年或者更長(zhǎng)期的不良預(yù)后相關(guān)。

因此，本研究也通過(guò)對(duì)比不同HbA1c和血糖水平對(duì)急性心肌梗死行PCI術(shù)的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組糖尿病、多支動(dòng)脈病變以及陳舊性心肌梗死患者的比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組HbA1c、血糖、TG水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與李山等[9-10]的報(bào)道具有一致性。臨床上采用監(jiān)測(cè)HbA1c在很大程度上彌補(bǔ)單純血糖監(jiān)測(cè)不足，HbA1c水平的測(cè)定已經(jīng)成為糖尿患者者血糖監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，臨床上通過(guò)對(duì)HbA1c監(jiān)測(cè)不僅能預(yù)測(cè)病情發(fā)展進(jìn)度，還能幫助跟進(jìn)治療。將HbA1c作為心血管疾病的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該在臨床上引起足夠的重視。TC、TG以及LDL-C是否達(dá)到正常值已經(jīng)成為臨床治療中判斷血脂異常的主要標(biāo)準(zhǔn)。若維持LDL-C水平正常，能降低冠心病等嚴(yán)重心血管疾病發(fā)生的概率。

此外，本研究進(jìn)行預(yù)后分析后發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后再發(fā)心肌梗死、心源性休克以及頻發(fā)室性期前收縮發(fā)生比例顯著高于對(duì)照組。兩組住院期間LVDd以及LVEF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在治療后3個(gè)月LVDd高于對(duì)照組，而LVEF水平低于對(duì)照組。與劉麗麗等[11-12]得到的結(jié)論類似。糖化血紅蛋白是指血紅蛋白在高血糖的作用下通過(guò)一系列糖化反應(yīng)，最后形成HbA1c等主要產(chǎn)物。因?yàn)镠bA1c容易造成紅細(xì)胞黏度急劇升高，從而降低細(xì)胞的流動(dòng)性。這樣就會(huì)使得細(xì)胞的變形能力下降，增加患病概率。同時(shí)HbA1c通過(guò)減緩氧合血紅蛋白的離解速度，進(jìn)而加大紅細(xì)胞對(duì)氧的親和力[13-15]。直接使得紅細(xì)胞相關(guān)產(chǎn)物量減少，最后引起組織缺氧。因此，在HbA1c水平上升時(shí)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的概率加大。當(dāng)HbA1c持續(xù)上升，并伴隨血糖濃度升高，更容易導(dǎo)致患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)。在氧化程度加重的同時(shí)，增加粥樣硬化的危險(xiǎn)程度。最后由HbA1c引起食物相應(yīng)高血糖也會(huì)造成相關(guān)內(nèi)皮的損傷，間接造成粥樣硬化。因?yàn)樵谘菨舛壬叩臅r(shí)候會(huì)加大內(nèi)皮素的釋放量，這就使得前列環(huán)素等產(chǎn)物的釋放量嚴(yán)重減少，在很大程度上降低了血管收縮功能[16-20]。并且葡萄糖的直接作用還會(huì)產(chǎn)生毒性，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞增殖數(shù)量明顯減少。因此就會(huì)減緩細(xì)胞修復(fù)功能，從而加重內(nèi)皮細(xì)胞受損程度。兩種可能因素的重疊作用，最終極大程度地促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

綜上所述，臨床上采用HbA1c與血糖水平對(duì)急性心肌梗死行PCI術(shù)具有較好的預(yù)后效果。其中HbA1c與血糖水平偏高容易升高心血不良事件的發(fā)生率，并且伴有糖尿病等嚴(yán)重疾病。

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（收稿日期：2015-10-21 本文編輯：趙魯楓）