龍曉靜 孫德強(qiáng) 曾英 等

[摘要] 目的 探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）與全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持對(duì)食管癌患者臨床療效、不良反應(yīng)的差異。 方法 選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年2月～2013年10月收治的80例食管癌患者為研究對(duì)象，患者均成功行食管癌切除管狀胃代食管術(shù)，按照隨機(jī)數(shù)字表法為EEN+PN組和TPN組，每組各40例。TPN組術(shù)后行TPN支持治療，EEN+PN組術(shù)后行早期給予EEN聯(lián)合PN支持。觀察患者肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等情況。并于術(shù)前、術(shù)后3、7 d進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)；同時(shí)記錄患者住院期間的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，比較兩種方案的療效。 結(jié)果 ①術(shù)后3 d兩組患者各指標(biāo)均有不同程度的降低，術(shù)后7 d又有回升；組內(nèi)比較，EEN+PN組除免疫球蛋白A（IgA），其他指標(biāo)治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；TPN組除免疫球蛋白M（IgM）和IgA，其他指標(biāo)治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。組間比較，術(shù)后EEN+PN組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）、前白蛋白（PAB）、免疫球蛋白G（IgG）、IgM改善程度顯著優(yōu)于TPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），血清白蛋白（ALB）和IgA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。②術(shù)后EEN+PN組患者肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間均較TPN組明顯縮短，營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用也顯著少于TPN組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。③EEN+PN組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，TPN組并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)與全腸外營(yíng)養(yǎng)支持相比，前者有利于患者恢復(fù)腸道功能和免疫功能，縮短住院時(shí)間，而且價(jià)格低廉，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；全腸外營(yíng)養(yǎng)；食管癌

[中圖分類號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）02（b）-0126-04

Effect comparison of combined application of enteral nutrition and parenteral nutrition with TPN in patients after esophageal cancer surgery

LONG Xiaojing1 SUN Deqiang2 ZENG Ying1 WEN Xiuyu1 JIANG Tao1

1.Department of Nutriology， the First Affiliated Hospital of Guangxi Traditional Chinese Medicine University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530023， China； 2.Clinical Nutrition Research Institute， People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830001， China

[Abstract] Objective To compare the clinical value of the combined application of early enteral nutrition （EEN） and parenteral nutrition （PN） with total parenteral nutrition （TPN） in esophageal cancer patients undergoing radical resection. Methods From February 2011 to October 2013， in the First Affiliated Hospital of Guangxi traditional Chinese Medicine University， 80 patients with esophageal cancer surgery were selected as objects in this study， accoding to random number table， they were divided into EEN+PN group and TPN group， with 40 cases in each group. Patients in TPN group were given TPN， patients in EEN+PN group were given EEN and PN. The anal exhaust time， defecation time， postoperative hospital stay， hospitalization expenses were observed， the biochemical parameters and serum immune globulin were detected before and after operation， the adverse reactions and complications were recorded， effect of two schemes were compared. Results ①After the surgery 3 d， the indexes of patients in two groups decreased， and after the surgery 7 d， indexes recovered. In EEN+PN group， the indexes except IgA before and after the surgery were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）； in TPN group， except IgM and IgA， the indexes before and after the surgery were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. LYM， PAB， IgG， IgM in EEN+PN group was significantly better than those in TPN group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， ALB and IgA in two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. ②The anal exhaust time， defecation time， hospitalization time of EEN+PN group were significantly shorter than those in the TPN group， and the nutritional support was also significantly less than that of the TPN group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. ③The complication rate of EEN+PN group was 10%， while TPN group was 17.5%， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The combined application of EEN+PN compares with TPN in esophageal cancer patients undergoing radical resection， EEN+PN benefits to patients with intestinal function recovery， shorten the hospitalization time， and it is lower price， it is worth a wide application.

[Key words] Early enteral nutrition； Total parenteral nutrition； Esophageal cancer

食管癌患者術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)患者的免疫功能、并發(fā)癥、傷口愈合有直接影響[1]。因此，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)維持患者術(shù)后正常生理功能及減少并發(fā)癥有重要意義。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）兩種方式，腸外營(yíng)養(yǎng)被公認(rèn)為食管外科營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)方式，對(duì)食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)支持有重要作用[2]。但是，長(zhǎng)期大量的腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能有一定損傷，易引起腸道菌群失調(diào)[3-4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因符合人體正常生理途徑而逐漸受到臨床醫(yī)生的重視，具有諸多優(yōu)點(diǎn)。本文研究了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床療效，并與全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年2月～2013年10月收治的80例食管癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為EEN+PN組和TPN組。EEN+PN組40例，其中男22例，女18例，平均年齡為（56.7±10.8）歲，平均體重為（61.4±7.7）kg；TPN組40例，其中男20例，女20例，平均年齡為（54.2±8.6）歲，平均體重為（59.5±9.2）kg。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為食管癌，且成功行食管癌切除術(shù)；②術(shù)前未進(jìn)行放療、化療；③無(wú)代謝性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患肝、腎等臟器功能性衰竭者；②低蛋白血癥者；③嚴(yán)重精神疾患者。

1.2 方法

TPN組術(shù)后行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，EEN+PN組術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。所有患者均于術(shù)后第1天靜脈滴注20%血清白蛋白（ALB） 100mL，以后每天僅當(dāng)患者ALB低于30 g/L時(shí)再行補(bǔ)充，同時(shí)酌情給予500 mL平衡鹽溶液；術(shù)后第2天開(kāi)始根據(jù)患者體力情況下床活動(dòng)。觀察患者肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等情況。并于術(shù)前、術(shù)后3、7 d取靜脈血進(jìn)行生化和免疫指標(biāo)檢測(cè)，包括淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）、ALB、前白蛋白（PAB）、免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白A（IgA） 免疫球蛋白M（IgM）；上述指標(biāo)采用ELISA法測(cè)定同時(shí)記錄患者住院期間的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，比較兩種方案的療效。

1.2.1 EEN+PN組 術(shù)后經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管輸入營(yíng)養(yǎng)液，熱量、氮量、維生素、微量元素等不足部分靜脈補(bǔ)充。熱量供給為25 kcal/（kg·d），氮量為0.2 g/（kg·d）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選用短肽型、整蛋白型或勻漿膳及配合使用乳清蛋白粉、維生素、膳食纖維、微量元素等組件膳。于術(shù)后16 h左右開(kāi)始經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管輸入生理鹽水或米湯200～500 mL，第2天根據(jù)患者耐受情況，選用合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，用泵持續(xù)泵入或重力滴注，速度控制在40 mL/h左右，能量密度為0.4 kcal/mL，也可少量（開(kāi)始時(shí)20 mL）多次（間隔30 min）經(jīng)鼻空腸管緩慢推注。以后速度（或推注量）和濃度逐日增加，并根據(jù)患者耐受情況隨時(shí)調(diào)整，且相應(yīng)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)組分，直至完全過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)液均為現(xiàn)配現(xiàn)用，每次輸入前后均用20 mL溫開(kāi)水沖洗管道。

1.2.2 TPN組 術(shù)后行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸外營(yíng)養(yǎng)液與EEN+PN組的含氮量和熱量相同。其中碳水化合物為10%或50%葡萄糖注射液，脂肪為20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液，氮源為8.5%的復(fù)方氨基酸注射液，同時(shí)常規(guī)補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素、微量元素等。所有腸外營(yíng)養(yǎng)成分均在腸外營(yíng)養(yǎng)配制室內(nèi)無(wú)菌條件下混合，并轉(zhuǎn)移至腸外營(yíng)養(yǎng)輸液袋中，以“全合一”混合液形式勻速輸注[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生化檢測(cè)結(jié)果比較

兩組患者術(shù)前各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果均無(wú)明顯差異，術(shù)后3 d 患者各指標(biāo)均有不同程度的降低，術(shù)后7 d又有回升。組內(nèi)比較，EEN+PN組除IgA，其他指標(biāo)治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；TPN組除IgM和IgA，其他指標(biāo)治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。組間比較，術(shù)后EEN+PN組LYM、PAB、IgG、IgM改善程度顯著優(yōu)于TPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），ALB和IgA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療情況比較

術(shù)后EEN+PN組患者肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間均較TPN組明顯縮短，營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用也顯著少于TPN組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表3。可見(jiàn)EEN+PN方案利于改善患者腸胃功能，所需營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用更少，經(jīng)濟(jì)有效。

表3 兩組治療情況比較（x±s）

注：EEN：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；PN：腸外營(yíng)養(yǎng)；TPN：全腸營(yíng)養(yǎng)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者主要并發(fā)癥有低鈉血癥、胸腔感染、腹脹、輕微靜脈炎等。低鈉血癥患者經(jīng)補(bǔ)鈉后糾正，胸腔感染經(jīng)積極治療恢復(fù)，腹脹患者減緩滴速則癥狀消失，輕微靜脈炎患者改變穿刺位置后痊愈。EEN+PN組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，TPN組并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表4。所有患者均未出現(xiàn)不能耐受營(yíng)養(yǎng)制劑或鼻十二指腸管相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

食管癌是食管上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤，外科手術(shù)治療是首選的治療方法[3-8]。然而，因手術(shù)破壞了腸道機(jī)械屏障，且患者長(zhǎng)期不能進(jìn)食，腸道黏膜營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足導(dǎo)致功能腸癌，會(huì)引起膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于患者恢復(fù)至關(guān)重要[9-11]。1967年腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用拯救了無(wú)數(shù)患者，制劑調(diào)配方便，可控性和耐受性均較好，但長(zhǎng)期的應(yīng)用也暴露了弊端[12]。長(zhǎng)期禁食并使用腸外營(yíng)養(yǎng)使患者腸黏膜由于缺少谷氨酞胺增加了腸道黏膜的通透性，使腸道內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素失調(diào)，從而誘發(fā)腸源性感染[13-14]。因此早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸被臨床醫(yī)師所重視，其具有多重優(yōu)勢(shì)。首先，其營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收更符合正常生理狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的直接接觸可刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配，促進(jìn)蠕動(dòng)，縮短恢復(fù)飲食的時(shí)間。其次，可減少靜脈輸液量，減輕患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。再次，有研究表明，術(shù)后24 h左右外周血內(nèi)毒素濃度最高，及時(shí)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅降低了內(nèi)毒素水平，還能避免腸黏膜損害，保護(hù)了腸屏障功能[15-18]。本研究將二者聯(lián)合用于食管癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持，效果良好。

本文通過(guò)LYM、ALB、PAB水平反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況，評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)支持效果。本研究觀察到，兩組患者術(shù)前各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果均無(wú)明顯差異，術(shù)后3 d患者LYM、ALB、PAB均有不同程度的降低，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。但LYM、ALB、PAB均低于正常水平，表明患者術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良。在術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持下，術(shù)后3天患者ALB、PAB等較術(shù)前均顯著下降，這是因術(shù)后高分解代謝導(dǎo)致。術(shù)后第7天患者ALB、PAB有明顯回升，表明患者營(yíng)養(yǎng)狀況有所恢復(fù)，但仍較術(shù)前顯著下降。結(jié)果表明短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不能使?fàn)I養(yǎng)狀況恢復(fù)至術(shù)前，必須適當(dāng)延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間。

同時(shí)，研究顯示，兩組患者術(shù)前各項(xiàng)免疫球蛋白水平均無(wú)顯著差異，術(shù)后7 d時(shí)，EEN+PN組患者IgG、IgM水平明顯高于TPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。隨著術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間的延長(zhǎng)，患者術(shù)后3 d各免疫球蛋白均有不同程度的下降，術(shù)后7 d各指標(biāo)則明顯升高（P < 0.05）。IgG、IgM等是人體體液免疫的重要抗體，此結(jié)果表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)有利于患者免疫功能的恢復(fù)，減少免疫危害。此外，術(shù)后EEN+PN組患者肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間均較TPN組明顯縮短，營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用也顯著少于TPN組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）?？梢?jiàn)EEN+PN方案利于改善患者腸胃功能，所需營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用更少，經(jīng)濟(jì)有效。EEN+PN組并發(fā)癥發(fā)生率低于TPN組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

綜上所述，與全腸外營(yíng)養(yǎng)支持相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)有利于食管癌患者術(shù)后盡快恢復(fù)腸道功能和免疫功能，不良反應(yīng)較輕，住院時(shí)間明顯縮短，經(jīng)濟(jì)效益更顯著，值得推廣應(yīng)用[19-21]。當(dāng)然，由于本文所選取臨床病例較少，其結(jié)果有待進(jìn)一步確證。

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[20] 關(guān)慧慧，孫威.早期腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合在胃癌全胃切除術(shù)后的應(yīng)用效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（26）：78-81，89.

[21] 馬春筍，馬駿，張中紅，等.胃癌根治術(shù)后早期鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療100例臨床觀察[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2009， 17（5）：294-295.

（收稿日期：2015-09-01 本文編輯：蘇 暢）