鹿香花

[摘要] 目的 探討護(hù)理安全管理對(duì)血液透析室護(hù)理質(zhì)量的影響。 方法 將2014年2月～2015年2月河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院血液透析室實(shí)施護(hù)理安全管理后的維持性血液透析患者120例作為觀察組，另選擇實(shí)施護(hù)理安全管理以前的120例患者作為對(duì)照組。對(duì)照組采用透析常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加強(qiáng)護(hù)理安全管理。比較兩組患者的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、透析中出血發(fā)生率、導(dǎo)管感染率及患者和醫(yī)師對(duì)護(hù)理工作的滿意度。 結(jié)果 觀察組的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），透析中出血發(fā)生率及導(dǎo)管感染率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。觀察組的患者、醫(yī)師對(duì)護(hù)理工作的滿意度均顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 護(hù)理安全管理可最大限度地控制血液透析室護(hù)理工作的各種不安全因素，提高護(hù)理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理安全管理；血液透析室；護(hù)理質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] 472.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）02（b）-0173-04

Effect of nursing safety management on the nursing quality of hemodialysis room

LU Xianghua

Hemodialysis Room， the Third People′s Hospital of Luoyang City， He′nan Province， Luoyang 471002， China

[Abstract] Objective To explore effect of nursing safety management on the nursing quality of hemodialysis room. Methods 120 patients of nursing security management with maintenance hemodialysis in Hemodialysis Room， the Third People′s Hospital of Luoyang City， He′nan Province from February 2014 to February 2015 were chose as observation group， the other 120 patients without implementing nursing safety management were chose as control group. The conventional dialysis nursing was used in control group， and the nursing safety management was added in observation group on the basis of control group. Nursing quality score， incidence rate of bleeding in dialysis， catheter infection rate， patients and doctors to nursing job satisfaction between two groups were compared. Results The nursing quality score of observation group was significantly higher than that of control group （P < 0.05）， the incidence rate of bleeding in dialysis and catheter infection rate of observation group were significantly lower than those of control group （P < 0.05）. Patients and doctors to nursing job satisfaction in observation group were significantly higher than those in control group （P < 0.05）. Conclusion The nursing safety management can maximize control unsafe factors of nursing work， and improve the quality of nursing.

[Key words] Nursing safety management； Hemodialysis room； Quality of nursing

護(hù)理安全是指在給患者實(shí)施護(hù)理的全過(guò)程中，不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。如何有效加強(qiáng)護(hù)理安全管理，減少相關(guān)的醫(yī)患糾紛成為醫(yī)院建設(shè)的重要課題[2]。血液透析室由于工作性質(zhì)的特殊性，治療時(shí)每個(gè)環(huán)節(jié)都存在護(hù)理安全隱患問(wèn)題，如管理不到位可直接影響患者的透析效果，甚至有生命危險(xiǎn)[3]。加強(qiáng)透析護(hù)理安全管理，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量具有十分重要的意義。河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）血液透析室實(shí)施護(hù)理安全管理，有效地控制了血液透析室護(hù)理工作中存在的各種不安全因素，提高了維持性血液透析患者的護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2014年2月～2015年2月實(shí)施護(hù)理安全管理的維持性血液透析患者120例作為觀察組，其中男66例，女54例；平均年齡（42.2±6.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意；②意識(shí)清楚，能夠進(jìn)行書面或語(yǔ)言溝通，有足夠的理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病患者。另外，選擇我院實(shí)施護(hù)理安全管理以前的120例維持性血液透析患者作為對(duì)照組，其中男69例，女51例；平均年齡（41.8±6.2）歲。兩組患者年齡、性別、文化程度、血管通路等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。該研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同意進(jìn)行。

1.2 方法

對(duì)照組采用透析常規(guī)護(hù)理；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加強(qiáng)護(hù)理安全管理，具體措施如下。

1.2.1 找出不安全因素 首先對(duì)透析室護(hù)理過(guò)程中存在的不安全因素進(jìn)行鑒別，找出透析過(guò)程中的不安全因素，主要有透析過(guò)程中出血、導(dǎo)管感染等，針對(duì)性地制訂護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和制度。組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和制度進(jìn)行質(zhì)量控制和檢查。

針對(duì)透析過(guò)程中出血，從穿刺點(diǎn)的選擇到透析過(guò)程中的觀察，再到下機(jī)時(shí)的壓迫止血都有明確的要求。尤其重視非常規(guī)內(nèi)瘺的護(hù)理，穿刺前要評(píng)估內(nèi)瘺成熟情況，將內(nèi)瘺成形血管走行圖繪制在透析記錄單背面[4]，選擇合適的穿刺點(diǎn)。穿刺成功后采用蝶形固定法，防止穿刺針滑出。嚴(yán)格掌握抗凝劑的使用方法和劑量，常規(guī)檢測(cè)患者的活化凝血時(shí)間，有出血傾向時(shí)應(yīng)根據(jù)病情遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝劑用量。透析過(guò)程中加強(qiáng)巡視，每20～30分鐘觀察穿刺處有無(wú)滲血。穿刺側(cè)肢體下面墊的治療巾開口處要朝向患者身體外側(cè)，防止有出血時(shí)血液流至患者身體下面不易被發(fā)現(xiàn)。下機(jī)時(shí)非常規(guī)內(nèi)瘺壓迫止血要比常規(guī)內(nèi)瘺稍用力，防止皮下血腫和瘀斑形成。透析結(jié)束后用無(wú)菌紗布條覆蓋穿刺針眼，迅速拔針的同時(shí)以拇指指腹壓迫血管穿刺點(diǎn)，用彈力繃帶加壓包扎，按壓力度要適宜，以有效止血而不阻斷內(nèi)瘺血流，能觸摸到內(nèi)瘺震顫為宜，先以手指壓迫15 min，再以繃帶包扎15 min后如無(wú)滲血可去除，避免因過(guò)度壓迫造成內(nèi)瘺閉塞。一旦內(nèi)瘺穿刺部位出現(xiàn)皮下血腫，應(yīng)立即按壓，膠布固定，冰袋冷敷，迅速更換穿刺部位，第2天血腫處再用毛巾熱敷，對(duì)皮膚血管有良好的修復(fù)作用?；蛴眯迈r的馬鈴薯片敷于內(nèi)瘺上，避開穿刺點(diǎn)，緩解疼痛，達(dá)到保護(hù)內(nèi)瘺，延長(zhǎng)使用壽命的功效[5]。患者上機(jī)后，要再次檢查管路各連接口是否緊密，夾子是否處于正確位置，確保管路連接良好無(wú)漏血才能離開患者。

針對(duì)導(dǎo)管感染，制訂標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理流程，每一個(gè)步驟都有詳細(xì)的解釋，便于護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中規(guī)范完成。感染是血液透析患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第二位死因，病死率為15%～38%[6]。雙腔導(dǎo)管感染，可影響導(dǎo)管功能，使血液透析無(wú)法順利進(jìn)行[7]。因此對(duì)置管患者的護(hù)理有嚴(yán)格的要求：導(dǎo)管首次使用時(shí)由責(zé)任護(hù)士建立患者導(dǎo)管信息檔案，包括患者姓名、性別、年齡、原發(fā)疾病，置管時(shí)間、部位，導(dǎo)管型號(hào)、長(zhǎng)度，管腔容積，封管肝素濃度、劑量，置管醫(yī)生等。該檔案存放在患者透析病歷內(nèi)，以后每次使用都要記錄血流量、通暢狀況、封管肝素濃度和劑量。在沖管時(shí)掌握兩個(gè)“及時(shí)”，即引血前、回血前及時(shí)用20 mL生理鹽水沖凈動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)的血液[8]。沖管過(guò)程中，避免導(dǎo)管口暴露。下機(jī)前10 min，護(hù)理人員洗手戴口罩，為置管患者換藥。先用碘伏消毒出口處及四周皮膚，再用75%乙醇消毒置管皮膚外周約10 cm范圍，待干后再用莫匹羅星軟膏（中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930064）涂導(dǎo)管出口處皮膚，最后用一次性自粘性外科敷料（規(guī)格為9 cm×10 cm）粘貼。在貼膜固定期間，應(yīng)密切觀察貼膜的密閉性，如有邊緣翹起或?qū)Ч芩蓜?dòng)則應(yīng)及時(shí)更換貼膜，貼膜部位碘伏消毒后用75%乙醇脫碘可提高固定效果[9]。下機(jī)時(shí)必須用生理鹽水采用密閉回血，回血后使用純肝素或肝素鹽水封管。護(hù)理人員操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，換藥時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或?yàn)榛颊叽骺谡?，避免與患者溝通交流，更換敷料時(shí)動(dòng)作要輕柔。加強(qiáng)對(duì)患者保護(hù)導(dǎo)管的教育力度，示教保護(hù)導(dǎo)管的方法，如淋浴時(shí)用干凈的食品袋包住置管，再用保鮮膜粘貼固定，直至患者完全掌握。培養(yǎng)患者的自護(hù)能力，減少導(dǎo)管感染等感染事件的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命。

1.2.2 加強(qiáng)透析過(guò)程管理 由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的有資質(zhì)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行透析治療和護(hù)理，熟練掌握各款透析機(jī)的使用方法，能及時(shí)正確地處理機(jī)器故障[10]。排班時(shí)資深護(hù)士和年輕護(hù)士搭配，施行分組責(zé)任制護(hù)理，既能保證患者有意外情況發(fā)生時(shí)護(hù)士處理得當(dāng)，又能讓患者的護(hù)士相對(duì)固定，護(hù)患互相熟悉和了解，溝通和護(hù)理更方便。把好上下機(jī)重點(diǎn)時(shí)段關(guān)、重點(diǎn)患者關(guān)、重點(diǎn)護(hù)士關(guān)、無(wú)菌關(guān)等。在透析過(guò)程中，患者脫水過(guò)多過(guò)快時(shí)，護(hù)理人員要經(jīng)常詢問(wèn)患者的感受及需要，對(duì)患者出現(xiàn)的打哈欠、冷汗、心悸、睡意、眼花等情況，能及時(shí)觀察到，避免出現(xiàn)病情變化時(shí)處理不及時(shí)。對(duì)失明、煩躁等患者使用約束帶、床檔等，預(yù)防墜床、脫針、管路折疊等意外情況的發(fā)生。上下機(jī)時(shí)是血液透析室最關(guān)鍵的時(shí)段之一，適當(dāng)增加該時(shí)段的工作人員數(shù)量，保證各項(xiàng)治療措施的執(zhí)行到位。責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注患者的身心狀況，及時(shí)主動(dòng)地進(jìn)行護(hù)患溝通，了解患者的需求，并坦誠(chéng)地告知可能的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。耐心解釋患者疑問(wèn)，使患者的知情權(quán)、同意權(quán)、參與權(quán)、選擇權(quán)得到充分履行，引導(dǎo)患者正確看待風(fēng)險(xiǎn)，爭(zhēng)取患者的理解支持和密切配合，與患者形成利益共同體，共同努力消除或降低難免風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的影響，持續(xù)提高透析質(zhì)量。

1.2.3 健全各種規(guī)章制度 規(guī)范工作流程，制訂停水、停電、突發(fā)火災(zāi)及透析各種并發(fā)癥等應(yīng)急預(yù)案，并對(duì)預(yù)案和標(biāo)準(zhǔn)化工作流程進(jìn)行模擬演練，不斷強(qiáng)化。確保護(hù)士對(duì)常見的透析并發(fā)癥要有預(yù)見性，并能及時(shí)有效處理[11]。定期對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢查、維護(hù)、消毒和保養(yǎng)，確保透析機(jī)的性能完好?？苾?nèi)指定專人管理，為每臺(tái)機(jī)器建立專用登記本，記錄使用、消毒及維修情況。水處理系統(tǒng)每半年維護(hù)一次，按規(guī)定完成水硬度、殘余氯、內(nèi)毒素、化學(xué)污染物監(jiān)測(cè)并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，確保每天的透析用水安全。本著預(yù)防為主、患者至上的原則，不斷完善細(xì)節(jié)管理。健全血液透析室感染管理控制制度，完善血液透析患者登記制度和病歷管理制度[12]。嚴(yán)格執(zhí)行連機(jī)之間消毒處理規(guī)范，避免交叉感染。各班嚴(yán)格按照制度執(zhí)行班次內(nèi)容，護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控小組長(zhǎng)對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，嚴(yán)格按照制度辦事，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

1.2.4 提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì) 護(hù)士是透析患者各項(xiàng)治療和護(hù)理措施的主要執(zhí)行者，患者的透析效果與護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和工作態(tài)度密切相關(guān)。針對(duì)護(hù)士技術(shù)不成熟、透析患者病情復(fù)雜、透析過(guò)程中意外情況隨時(shí)可能發(fā)生等問(wèn)題，定期分層次對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行技能培訓(xùn)和?？浦R(shí)講座，通過(guò)調(diào)查了解每名護(hù)士各自薄弱的知識(shí)點(diǎn)和技能操作項(xiàng)目，有針對(duì)性地制訂培訓(xùn)計(jì)劃，并由科室全體成員輪流主講實(shí)施培訓(xùn)，對(duì)相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，確保培訓(xùn)效果，使每名護(hù)士都能學(xué)以致用。加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德教育，努力提高護(hù)士自身素質(zhì)和溝通能力，增強(qiáng)法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。將透析室常見的服務(wù)環(huán)節(jié)及風(fēng)險(xiǎn)事件編成情景劇，從語(yǔ)言到動(dòng)作都做了細(xì)致的規(guī)范，由科室全體護(hù)理人員參與演出，讓大家在參演的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)工作中的不足之處，并主動(dòng)加以改進(jìn)。將大家認(rèn)可的成熟的服務(wù)流程做成模板，為護(hù)士處理各種服務(wù)細(xì)節(jié)提供參考和指導(dǎo)。建立“以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)”的質(zhì)量管理體系，在工作中，盡量減少正面的批評(píng)，給予正確引導(dǎo)。

1.2.5 建立護(hù)理不良事件管理規(guī)范 對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件，及時(shí)給予有效干預(yù)、分析討論和分享借鑒。為患者投訴提供方便渠道，發(fā)現(xiàn)護(hù)患糾紛時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)要主動(dòng)了解相關(guān)的事實(shí)并做好記錄，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行安撫，將對(duì)患者的傷害和影響降至最低。建立信息化護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)系統(tǒng)，不拘形式，方便不良事件報(bào)告，在最短時(shí)間內(nèi)上報(bào)，及早處理。對(duì)主動(dòng)報(bào)告者不懲罰，鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告。每季度召開不良事件分析討論會(huì)，每名護(hù)士均要發(fā)言，對(duì)在工作中發(fā)現(xiàn)和遇到的安全隱患進(jìn)行交流和分享，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每次交流反饋的問(wèn)題進(jìn)行跟蹤評(píng)估，對(duì)個(gè)別護(hù)士反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，與其單獨(dú)交流，共同尋求改進(jìn)方法[13]。對(duì)未構(gòu)成不良事件的預(yù)警案例進(jìn)行分析，對(duì)特殊人群進(jìn)行不良事件前饋控制[14]。對(duì)透析室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施前瞻性預(yù)判[15]，盡早發(fā)現(xiàn)透析室存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱患，及時(shí)控制并進(jìn)行妥善處理，從源頭上控制護(hù)理安全事件的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分和透析中出血發(fā)生率、導(dǎo)管感染率 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分采用我院制訂的護(hù)理質(zhì)量考核表進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分。患者透析中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，非透析時(shí)癥狀緩解；無(wú)明顯其他血流感染源，導(dǎo)管血或?qū)Ч芄?jié)段和外周血培養(yǎng)到同一種細(xì)菌為導(dǎo)管感染。穿刺點(diǎn)周圍2 cm出現(xiàn)硬結(jié)、紅腫、化膿則認(rèn)為是導(dǎo)管出口部位感染[16]。導(dǎo)管出口部位感染和導(dǎo)管感染均計(jì)入導(dǎo)管感染。透析過(guò)程中管路以外的出血和透析結(jié)束后由于壓迫止血不當(dāng)造成的皮下出血均計(jì)入透析中出血。

1.3.2 滿意度 調(diào)查患者、醫(yī)師對(duì)護(hù)理工作滿意度。實(shí)施護(hù)理安全管理前后均采用自制問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容共20個(gè)條目，每個(gè)條目分為非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)程度，分別計(jì)5、4、1分，滿分100分?？偡帧?5分為滿意，<85分為不滿意，計(jì)算滿意度。兩次調(diào)查均采用實(shí)名填寫，患者發(fā)放問(wèn)卷120份，回收120份，回收率100%；醫(yī)師發(fā)放問(wèn)卷10份，回收10份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分和透析中出血發(fā)生率、導(dǎo)管感染率比較

觀察組的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），透析中出血發(fā)生率及導(dǎo)管感染率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分和透析中出血發(fā)生率、導(dǎo)管感染率比較

與對(duì)照組比較，*P < 0.05

2.2 兩組患者及醫(yī)師滿意度比較

觀察組的患者、醫(yī)師對(duì)護(hù)理工作的滿意度均顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組患者及醫(yī)師滿意度比較

與對(duì)照組比較，*P < 0.05

3 討論

血液透析室的護(hù)理安全管理是保證血液透析工作順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。透析室是尿毒癥患者進(jìn)行特殊治療的場(chǎng)所[17]，其治療是建立體外循環(huán)，治療操作大部分由護(hù)士完成，?？萍夹g(shù)性強(qiáng)且復(fù)雜，對(duì)護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)要求高[18]，影響因素多，對(duì)設(shè)備依賴性高，醫(yī)療隱患多。任何不安全因素都可能造成不可彌補(bǔ)的損失，使患者群體的安全感喪失。盡早發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的不安全因素，采取安全防范措施是提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保障患者醫(yī)療護(hù)理安全的關(guān)鍵。本研究通過(guò)采取對(duì)透析室護(hù)理過(guò)程中存在的主要不安全因素（透析過(guò)程中出血、導(dǎo)管感染等）進(jìn)行重點(diǎn)控制，加強(qiáng)透析過(guò)程管理，規(guī)范工作流程，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范管理不良事件等護(hù)理安全管理措施，使維持性血液透析患者的護(hù)理質(zhì)量得到明顯提高，透析中出血和導(dǎo)管感染的發(fā)生率下降。同時(shí)最大限度地調(diào)動(dòng)護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)工作制度和護(hù)理規(guī)范的自覺性，能夠主動(dòng)按護(hù)理操作規(guī)范完成各項(xiàng)操作，強(qiáng)化了護(hù)理人員的護(hù)理安全意識(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，不斷改進(jìn)和完善透析工作，使整個(gè)透析過(guò)程有章可循。觀察組患者和醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），表明護(hù)理安全管理提高了透析室護(hù)士工作的積極主動(dòng)性和應(yīng)急能力，保障了患者的安全，同時(shí)服務(wù)水平也得到了提升。隨著患者對(duì)血液透析室護(hù)理服務(wù)及安全性提出的更高要求[19]，透析室護(hù)士更應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平和安全防范意識(shí)，為透析患者提供安全、滿意、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

透析室護(hù)理管理者要不斷完善創(chuàng)新管理對(duì)策，健全各項(xiàng)規(guī)章制度，科學(xué)合理配置護(hù)理人員[20-21]，才能更好地促進(jìn)醫(yī)護(hù)患有效溝通合作，共同努力提高患者透析質(zhì)量和生存質(zhì)量，同時(shí)也促使血液透析室護(hù)理管理工作向科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化邁進(jìn)。

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（收稿日期：2015-11-11 本文編輯：李亞聰）