黃毅斌　端學(xué)軍　龍　莎　胡萍香　肖小鵬

深圳市中醫(yī)院超聲科，廣東　深圳　518033

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經(jīng)皮穿刺膽管置管引流術(shù)中應(yīng)用超聲導(dǎo)航技術(shù)的臨床價(jià)值

黃毅斌端學(xué)軍龍莎胡萍香肖小鵬

深圳市中醫(yī)院超聲科，廣東深圳518033

目的：觀察超聲導(dǎo)航技術(shù)在經(jīng)皮穿刺膽管置管引流術(shù)(PTCD)中的應(yīng)用效果。方法：選取肝內(nèi)膽管結(jié)石80例的患者接受PTCD治療為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組行常規(guī)超聲引導(dǎo)，觀察組應(yīng)用超聲導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)。觀察兩組患者穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：一次性穿刺置管成功率觀察組和對(duì)照組分別為100.00%和90.00%，觀察組較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組穿刺精確度、精密度明顯高于對(duì)照組，穿刺時(shí)間明顯較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.50%和7.50%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果：PTCD應(yīng)用基于虛擬現(xiàn)實(shí)顯示系統(tǒng)的超聲導(dǎo)航技術(shù)，可有效提高穿刺成功率及精確度，縮短穿刺時(shí)間，減少組織創(chuàng)傷。

經(jīng)皮穿刺膽管置管引流術(shù)；超聲導(dǎo)航；穿刺；肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石可導(dǎo)致膽管梗阻，誘發(fā)局部感染，具有較高危險(xiǎn)性。PTCD是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有效方法，可迅速解除梗阻，減輕膽管壓力[1]。有學(xué)者指出[2]，采用何種影像學(xué)方法引導(dǎo)PTCD，對(duì)穿刺置管效果及手術(shù)安全性具有重要影響。彩超及X線引導(dǎo)均具有一定局限性。本研究通過(guò)對(duì)比研究，探討基于虛擬現(xiàn)實(shí)顯示系統(tǒng)的超聲導(dǎo)航技術(shù)在PTCD中的應(yīng)用價(jià)值。具體報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年7月至2016年3月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者80例為研究對(duì)象，有患者均接受PTCD治療，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組與對(duì)照組。觀察組40例，男性21例，女性19例，年齡34～78歲，平均年齡(63.45±3.62)歲。對(duì)照組40例，男性22例，女性18例，年齡32～76歲，平均年齡(62.97±3.59)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；無(wú)手術(shù)禁忌癥；對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器嚴(yán)重功能不全；凝血功能障礙；惡性腫瘤患者；大量腹水者。

1.2方法

1.2.1觀察組

1.2.1.1系統(tǒng)構(gòu)成系統(tǒng)硬件部分：超聲成像設(shè)備 (意大利百盛MyLab90) ，凸陣探頭 (頻率3.5MHz)，光學(xué)跟蹤設(shè)備 (DNI Polaris Vicra);工作站(Dell Precision M4800(I7 4800MQ/8GB/250GB));圖像采集卡(DVI2USB3.0 Epiphan)；線性標(biāo)定模型(中科院聲學(xué)所定制)。軟件部分：通過(guò)PLUS采集超聲圖像數(shù)據(jù)與位置跟蹤設(shè)備數(shù)據(jù)，將其傳送至圖形工作站，以3Dslicer數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、視角調(diào)整與三維場(chǎng)景渲染等。

1.2.1.2手術(shù)設(shè)備標(biāo)定手術(shù)前需要通過(guò)超聲探頭標(biāo)定和穿刺針標(biāo)定來(lái)確定超聲平面和跟蹤器的空間位置關(guān)系以及穿刺針相對(duì)于跟蹤器的空間位置關(guān)系，系統(tǒng)才能通過(guò)定位設(shè)備跟蹤超聲平面和穿刺針的準(zhǔn)確位置和姿態(tài)。筆者采用N線模型對(duì)超聲探頭進(jìn)行標(biāo)定，采用旋轉(zhuǎn)校正的方法對(duì)穿刺針進(jìn)行標(biāo)定。

1.2.1.3立體超聲導(dǎo)航系統(tǒng)系統(tǒng)框架如圖1所示，系統(tǒng)利用位置跟蹤設(shè)備跟蹤穿刺針等手術(shù)器械和超聲圖像，根據(jù)其位置及狀態(tài)，圖像工作站可在三維場(chǎng)景內(nèi)的相應(yīng)位置繪制出其對(duì)應(yīng)的三維模型圖像，形成與真實(shí)場(chǎng)景相對(duì)應(yīng)的虛擬場(chǎng)景。醫(yī)生在操作時(shí)可以根據(jù)需要調(diào)整視圖到所需的術(shù)野，提高手術(shù)操作精確性。另外，系統(tǒng)能夠顯示現(xiàn)實(shí)中無(wú)法看到的人體內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，從而便于手術(shù)操作，如圖2。

1.2.2對(duì)照組以彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行腹部探查，設(shè)置探頭頻率3.5MHz。超聲引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)及穿刺目標(biāo)膽管，根據(jù)膽管位置選擇手術(shù)穿刺部位，穿刺點(diǎn)經(jīng)常規(guī)消毒鋪巾后，以2%利多卡因局部麻醉，隨后將皮膚切開(kāi)穿刺進(jìn)入目標(biāo)膽管，拔出針芯，穿刺針導(dǎo)入導(dǎo)絲，退出穿刺針，以擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張針道，退出擴(kuò)張導(dǎo)管后，將引流管置入，拔出導(dǎo)絲，連接引流袋后將其固定于皮膚。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者一次性穿刺置管成功情況，對(duì)穿刺精密度與精確度進(jìn)行測(cè)量，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，作對(duì)比分析。

2　結(jié)果

2.1兩組一次性穿刺置管成功率比較兩組患者一次性穿刺置管成功率分別為100.00%、90.50%，觀察組明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組一次性穿刺置管成功率對(duì)比[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2兩組穿刺精確度與穿刺時(shí)間比較觀察組穿刺精確度、精密度同對(duì)照組比較，明顯較高;穿刺時(shí)間同對(duì)照組比較，明顯較短，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組穿刺精確度、精密度與穿刺時(shí)間對(duì)比±s)

注：與對(duì)照組比較，▲P<0.05。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.50%、7.50%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)表3。

表3　兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比　[例(%)]

3　討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床極為常見(jiàn)的肝臟疾病，可引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致死亡。肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，患者以30～50歲人群為主，且近年來(lái)，由于環(huán)境及人們生活方式變化，該病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有效方法，通過(guò)PTCD術(shù)形成竇道，將膽道鏡置入后將結(jié)石取出。目前，臨床中多采用B超或X線引導(dǎo)PTCD術(shù)，但研究發(fā)現(xiàn)[4]，通過(guò)X線引導(dǎo)，醫(yī)患受輻射劑量較大，而超聲引導(dǎo)穿刺可導(dǎo)致穿刺針頭位置不確定，影響穿刺精確性。另有學(xué)者指出[5]，X線與超聲引導(dǎo)，均無(wú)法對(duì)穿刺路徑進(jìn)行優(yōu)化。

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展及手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)在臨床應(yīng)用中日漸成熟，為PTCD提供了更為準(zhǔn)確的引導(dǎo)途徑[6]。手術(shù)導(dǎo)航將三維圖像處理技術(shù)、醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)及計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合，可顯著提高空間分辨率與對(duì)比分辨率，從而提高手術(shù)準(zhǔn)確性[7]。

常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺針只有在超聲平面中，醫(yī)生才能知道穿刺針的相對(duì)于超聲圖像的位置。本研究在PTCD中應(yīng)用空間定位和立體顯示技術(shù)，將虛擬三維場(chǎng)景中的相應(yīng)位置繪制出超聲圖像和穿刺針等手術(shù)器械三維模型圖像，為術(shù)者提供空間立體感，使術(shù)者任何時(shí)候都可以知道穿刺針和超聲圖像的位置，因此，相比于常規(guī)超聲，理論上術(shù)者對(duì)穿刺深度和方向有更加準(zhǔn)確的把握，穿刺成功率和準(zhǔn)確都會(huì)有所提高。本研究結(jié)果顯示：觀察組一次穿刺置管成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，可能與三維實(shí)時(shí)可視化技術(shù)能夠在光學(xué)定位跟蹤引導(dǎo)下完成肝管準(zhǔn)確定位穿刺有關(guān)。有報(bào)道指出[8]，采用超聲導(dǎo)航技術(shù)能提高穿刺精確度，減少誤差，且降低手術(shù)難度。本研究中，觀察組穿刺精確度、精密度同對(duì)照組比較，明顯較高，穿刺時(shí)間明顯較對(duì)照組短(P<0.05)，結(jié)果同相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[9-10]。由于立體超聲導(dǎo)航技術(shù)可使穿刺精確度及精密度明顯提高，因此極大降低了穿刺過(guò)程中對(duì)正常組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)，可有效預(yù)防出血、感染發(fā)生，本研究中，觀察組僅1例出現(xiàn)并發(fā)癥，提示具有較高安全性。

綜上所述，在PTCD中應(yīng)用基于虛擬現(xiàn)實(shí)顯示系統(tǒng)的超聲導(dǎo)航技術(shù)，可有效提高穿刺準(zhǔn)確性，縮短手術(shù)時(shí)間，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

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[2] 劉學(xué)彬,覃夏川,曾艷，等.彩超結(jié)合X線引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2012,24(1):133-134.

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(編輯：程鵬飛)

2016-05-24

深圳市基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：JCYJ20140408153331811)

黃毅斌(1974-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槌暋-mail:huanggb2004@126.com

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1007-8517(2016)16-0084-03