張利軍 宋嬌嬌 王旺河

[摘要] 目的 探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）殘端包埋技巧。 方法 自2013 年6月～2015年6月行LA 40例，采取可吸收縫合線漿肌層縫合包埋闌尾殘端。 結(jié)果 40例LA 均順利完成闌尾殘端包埋，A組手術(shù)操作時(shí)間（105.83±18.96）min，切口感染1例，右下腹腔積液1例，7例放置腹腔引流管，術(shù)后（48±12）h拔除。B組手術(shù)操作時(shí)間（48.95±9.12）min，8例放置腹腔引流管，術(shù)后（48±12）h拔除。切口脂肪液化1例。隨訪40例，隨訪時(shí)間4～24個(gè)月，未出現(xiàn)切口疝、腸瘺、腸粘連梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下自固定倒刺可吸收縫合線荷包縫合包埋闌尾殘端，符合經(jīng)典闌尾切除方法，安全可靠，操作簡(jiǎn)單，容易在臨床開展應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡； 闌尾切除術(shù)；腹腔鏡闌尾切除術(shù)；殘端包埋；自固定倒刺可吸收縫合線；手術(shù)技巧

[中圖分類號(hào)] R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）05-0038-03

傳統(tǒng)的開腹切除闌尾已有一百多年的歷史，是最常見的腹部外科手術(shù)，但此手術(shù)方式也存在不容易找到闌尾、切口感染、脂肪液化、不易探查腹腔臟器等問題[1]。目前闌尾切除術(shù)廣泛使用腹腔鏡技術(shù)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)右下腹急腹癥診治的正確率增加、減少了切口感染率及術(shù)后腸粘連的發(fā)生率、縮短了住院時(shí)間， 且具有減少瘢痕的美容效果[2，3]。近年來，由于新的器械及手術(shù)材料的更新，給臨床上帶來了新的治療方法。自2013年6月～2015年6月行LA 40例，其中22例采取自固定倒刺可吸收縫合線（self-retaining absorbable suture，SRAS）漿肌層荷包縫合包埋闌尾殘端，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2013年6月～2015年6月行LA患者40例，急性化膿性闌尾炎11例、急性單純性闌尾炎13例，合并有穿孔2例，急性壞疽性闌尾炎2例，慢性闌尾炎急性發(fā)作4例。慢性闌尾炎8例。主要癥狀為右下腹痛及惡心、嘔吐，體溫（38.3±1.3）℃， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)均大于10×109/L[正常值（4～10）×109/L]，體格檢查右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛陽(yáng)性，彩超診斷考慮闌尾炎。A組為可吸收縫合線組18例，男6例，女12例，平均年齡（45.0±9.5）歲。B組為自固定倒刺可吸收縫合線組22例，男9例，女13例，平均年齡（44.0±9.3）歲，在年齡、疾病等方面兩組基本相仿。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 術(shù)前患者入手術(shù)室前排空膀胱尿液，采用喉罩全身麻醉，主刀站于患者左側(cè)腰部，扶鏡助手站于術(shù)者右上方。先于臍下緣或上緣行1 cm 切口，建立氣腹，壓力為12～13 mmHg。10 mm Trocar 穿刺鞘卡，作為進(jìn)鏡觀察孔。并將患者調(diào)至頭低位、左斜臥位，進(jìn)入腹腔鏡全面探查。于右側(cè)鎖骨中線平臍上下行1 cm切口，置入10 mm Trocar穿刺鞘卡，為主要操作孔。臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)旁開0.5 cm行5 mm切口，置入穿刺鞘卡為輔助操作孔。展開闌尾系膜，根據(jù)系膜的厚度選用一般絲線結(jié)扎、單極或雙極電凝、超聲刀等處理方式，闌尾近盲腸根部用7號(hào)線結(jié)扎。距結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.5 cm處電鉤切斷闌尾，并用電凝鉤燒灼其黏膜。選擇普通強(qiáng)生4-0可吸收縫線；距闌尾根部0.5 cm盲腸壁荷包縫合，左手持分離鉗慢慢收緊縫線，右手持分離鉗按壓闌尾殘端，然后打結(jié)固定（因松開分離鉗打結(jié)時(shí)闌尾殘端容易脫出，可鈦夾臨時(shí)固定，然后打結(jié)后去除鈦夾）。由主操作孔套管內(nèi)取出闌尾，如果闌尾化膿、壞疽穿孔則將其裝標(biāo)本袋緩緩取出。有膿液滲出者，應(yīng)用生理鹽水或甲硝唑沖洗盆腔，根據(jù)情況可選擇放置盆腔、腹腔引流管。

1.2.2 B組 術(shù)前準(zhǔn)備、建立氣腹、打孔位置、游離切斷闌尾與A組相同，電凝鉤燒灼闌尾殘端黏膜后，選擇4-0自固定倒刺可吸收縫合線距闌尾根部0.5 cm盲腸壁荷包縫合，右手分離鉗夾住闌尾殘端并按壓至盲腸，左手器械收緊縫線，松開縫線打結(jié)殘端不會(huì)自行出來；對(duì)于腸壁水腫不易包埋者，將縫針穿過縫線尾部線圈，右手分離鉗夾住闌尾殘端并按壓至盲腸，左手器械收緊縫線進(jìn)行荷包縫合，然后再進(jìn)行縫合、打結(jié)固定。包埋殘端后處理方法同A組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后切口疼痛、手術(shù)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者成功闌尾殘端包埋，A組手術(shù)操作時(shí)間（105.83±18.96） min，術(shù)后住院時(shí)間（6.91±1.60） d，切口感染1例，右下腹腔積液1例，7例放置腹腔引流管，術(shù)后（48±12）h拔除。B組手術(shù)操作時(shí)間（48.95±9.12） min，術(shù)后住院時(shí)間（5.61±1.20） d，8例放置腹腔引流管，術(shù)后（48±12）h拔除。切口脂肪液化1例。隨訪40例，隨訪時(shí)間4～24個(gè)月，未出現(xiàn)切口疝、腸瘺、腸粘連梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

急、慢性闌尾炎是普通外科常見多發(fā)病[4，5]，多需要外科手術(shù)治療，開腹手術(shù)切除闌尾后常規(guī)用荷包縫合漿肌層包埋闌尾殘端，使其創(chuàng)面光滑。過去是切除闌尾的經(jīng)典手術(shù)，安全行高，并發(fā)癥相對(duì)少。開腹闌尾切除術(shù)具有術(shù)式經(jīng)典成熟、安全性高、易開展等特點(diǎn)而成為傳統(tǒng)治療急性闌尾炎最主要的方式[6]，且目前仍是基層醫(yī)院常規(guī)術(shù)式。腹腔鏡闌尾切除手術(shù)能做到微創(chuàng)、切口長(zhǎng)度小、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物劑量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7]。張偉耀等[8]研究報(bào)道，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)治療闌尾炎的患者住院時(shí)間明顯縮短、出血少、切口感染情況與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。腹腔鏡因其操作孔徑較小，對(duì)腹壁及腹腔的影響特別小，對(duì)腸表面及腹膜損傷小，可以減少粘連性腸梗阻的發(fā)生機(jī)率，有利于胃腸功能的盡早恢復(fù)[9]。近年來腹腔鏡闌尾切除術(shù)逐漸在臨床開展應(yīng)用，個(gè)別單位可以應(yīng)用雙孔，甚至單孔就可以完全腹腔鏡闌尾切除術(shù)，深受患者的青睞。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)成為治療闌尾炎首選術(shù)式[10]。

腹腔鏡的應(yīng)用使腹腔鏡闌尾切除術(shù)近年迅速普及，很多前瞻性研究的Meta 分析報(bào)告也從多方面證實(shí)其優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)[11]。但由于腹腔鏡下荷包縫合困難，腹腔鏡闌尾切除術(shù)因微創(chuàng)的諸多優(yōu)點(diǎn)備受推崇，但其腹腔內(nèi)縫合包埋操作難度高，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。許多醫(yī)師為了降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間，省略了該項(xiàng)步驟，但更多學(xué)者認(rèn)為荷包包埋更加可靠，可使闌尾殘端漿膜化，降低闌尾殘端漏和腹腔內(nèi)粘連的風(fēng)險(xiǎn)[12]，由于鈦夾及合成夾處理闌尾殘端存在被吸收、游走，許多作者采取了不使用，行腔內(nèi)打結(jié)結(jié)扎或套扎闌尾[13]，盡管減少了異物殘留，而且兩結(jié)中間有組織間隙，殘端炎多發(fā)生在此術(shù)式上，使LA因其沒有荷包縫合包埋闌尾殘端導(dǎo)致有闌尾殘株炎發(fā)生，并且闌尾殘端裸露于腹腔，從而導(dǎo)致粘連和腹腔感染的機(jī)會(huì)增加[14]。楊曉軍等[14]行闌尾近盲腸根部結(jié)扎后，荷包漿肌層縫合包埋闌尾殘端，不但避免了體內(nèi)異物存留，降低腹腔感染及粘連梗阻發(fā)生，并且降低了殘端漏發(fā)生的機(jī)率。腹腔鏡下的常規(guī)縫合使腹腔鏡下闌尾殘端漿肌層荷包縫合包埋殘端難度大大加大，延長(zhǎng)了整個(gè)手術(shù)過程。

腹腔鏡荷包包埋闌尾的難點(diǎn)不僅在于縫合，而且在于雙手收線打結(jié)闌尾殘端沒有外力按壓闌尾殘端，不容易包埋，且費(fèi)時(shí)費(fèi)力，解決此問題可以將荷包縫合擴(kuò)大，但容易留死腔導(dǎo)致感染。保持張力下收緊荷包縫線尤為關(guān)鍵，因無張力下闌尾殘端可能滑出致反復(fù)操作，甚至造成不必要的盲腸壁損傷[12]。腹腔鏡下縫合打結(jié)的操作相對(duì)困難，可以導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，麻醉用藥物增多，費(fèi)用也明顯上升。腹腔鏡下絲線縫合打結(jié)有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，往往達(dá)到一定的病例數(shù)才能熟悉并掌握[15]。與傳統(tǒng)可吸收縫合線相比，自固定倒刺可吸收縫合線縫合與傳統(tǒng)縫線最大區(qū)別在于整條線體分布有均勻的“倒刺”結(jié)構(gòu)，在穿過組織后，縫合線與組織間出現(xiàn)均勻、持久的張力以免縫合線反向滑脫出來，所以在連續(xù)縫合組織后避免反復(fù)收緊縫線，因此可以實(shí)現(xiàn)和“打結(jié)”一樣的作用。我院自固定倒刺可吸收縫合線縫合包埋技術(shù)，應(yīng)用腹腔鏡下傳統(tǒng)荷包縫合方法，即在距闌尾基部0.5 cm處的盲腸漿肌層用4-0自固定倒刺可吸收縫合線作荷包縫合，右手分離鉗夾住闌尾殘端并按壓至盲腸，左手器械收緊縫線，松開縫線打結(jié)殘端不會(huì)自行出來；對(duì)于腸壁水腫不易包埋者，將縫針穿過縫線尾部線圈，右手分離鉗夾住闌尾殘端并按壓至盲腸，左手器械收緊縫線，可以輕松做好荷包縫合，然后再縫合一針打結(jié)固定。但應(yīng)注意殘端勿留太長(zhǎng)，以免倒刺勾住腸道或大網(wǎng)膜。B組手術(shù)時(shí)間（48.95±9.12）min，A組手術(shù)時(shí)間（105.83±18.96） min，大大縮短了手術(shù)時(shí)間而且避免了不必要的損傷。

通過40例腹腔鏡闌尾切除術(shù)，應(yīng)用SRAS進(jìn)行縫合降低了荷包縫合包埋殘端難度，顯著縮短了縫合時(shí)間。SRAS縫合包埋闌尾殘端可以起到與傳統(tǒng)闌尾切除一樣的效果，操作比較簡(jiǎn)單，大大節(jié)省了手術(shù)操作時(shí)間，臨床易掌握，是值得推薦到臨床的一種方法。

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（收稿日期：2015-11-10）