馬志強(qiáng) 王文勝 李帥 師丙帥 趙愛(ài)國(guó) 張冠男 張雙林

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)小切口聯(lián)合負(fù)壓引流在乳腺膿腫手術(shù)的應(yīng)用。 方法 選自我院2014年1月～2015年9月我院64例乳腺膿腫患者，其中34例（觀察組）沿乳暈或乳房下皺襞行微創(chuàng)美容切口治療，30例行常規(guī)手術(shù)切口（對(duì)照組）治療。 結(jié)果 64例患者經(jīng)治療后均痊愈出院，在換藥次數(shù)、愈合時(shí)間、疼痛分級(jí)評(píng)分和瘢痕長(zhǎng)度的比較中，觀察組均小于對(duì)照組，觀察組的繼續(xù)哺乳率明顯高于對(duì)照組。 結(jié)論 微創(chuàng)小切口負(fù)壓引流治療乳腺膿腫，能明顯患者縮短傷口的長(zhǎng)度及愈合時(shí)間，具有痛苦輕、微創(chuàng)、美容等特點(diǎn)，適合臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 乳腺膿腫；微創(chuàng)；美容；手術(shù)

[中圖分類號(hào)] 乳腺膿腫大多因哺乳期乳房清潔不當(dāng)、情緒緊張、喂食不當(dāng)、拒絕哺乳等原因引起急性乳腺炎發(fā)展所致，以初產(chǎn)婦最為多見(jiàn)，主要治療方法為手術(shù)治療[1]。常規(guī)手術(shù)切口易在乳房上遺留明顯的手術(shù)瘢痕，我們采用乳暈周圍切口或乳房下皺襞切口進(jìn)行膿腫切開引流，取得了較好的美容效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組64例均為處于哺乳期的女性患者，其中初產(chǎn)婦60例，經(jīng)產(chǎn)婦4例。年齡21～38歲，平均（26±3.5）歲。其中34例（觀察組）沿乳暈或乳房下皺襞行微創(chuàng)美容切口，30例行常規(guī)手術(shù)切口（對(duì)照組）。術(shù)前常規(guī)行乳腺超聲檢查明確診斷，測(cè)量膿腫直徑在2.5～7.6 cm，平均（5±2.5）cm，乳腺后間隙膿腫2例，乳腺腺體內(nèi)膿腫74例，其中乳頭上方及乳暈周圍31例，乳房下方43例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 術(shù)前均常規(guī)行超聲檢查，明確膿腔大小、位置、范圍以及膿腫深度，綜合判斷美容切口類型。一般情況下，對(duì)于位于乳腺后間隙膿腫或乳頭下方腺體內(nèi)膿腫，切口可選擇乳房下皺襞， 乳頭上方腺體內(nèi)膿腫，切口可選擇在乳暈周圍。行乳腺下皺襞切口時(shí)，切口長(zhǎng)度一般<3 cm，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離至腺體表面膿腫所在位置，取50 mL注射器針頭將其刺入膿腔，盡量排空膿液，而后經(jīng)胸大肌表面可進(jìn)入乳腺后間隙。乳頭上方膿腫可選擇乳暈周圍切口，長(zhǎng)度一般不超過(guò)2 cm，沿乳暈切口在腺體表面潛行游離，至膿腔所在位置，取1粗針頭刺入膿腔并吸取膿液，再將膿腔切開并擴(kuò)大切口，充分分離膿腔內(nèi)分隔，排盡膿液，用0.9%氯化鈉溶液及雙氧水反復(fù)沖洗，采取負(fù)壓引流或灌洗等方式進(jìn)行引流。

1.2.2 對(duì)照組 在乳房膿腫部位取放射狀切口，切開皮膚和皮下組織，分離至膿腔，破壞分隔并清洗，膿腔內(nèi)置碘伏紗條引流，滅菌紗布覆蓋。術(shù)后根據(jù)患者引流量及滲出情況及時(shí)換藥。

1.3 術(shù)后處理

所有患者立即停止哺乳，并給予藥物協(xié)助回乳。術(shù)中留取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～7 d，換藥根據(jù)傷口情況，早期可隨時(shí)換藥，病情穩(wěn)定后可1～2 d換藥，觀察組密切觀察傷口情況、引流液量及性質(zhì)。引流管引流量24 h<10 mL并顏色清亮即可拔除引流管，對(duì)照組常規(guī)外科換藥。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)和疼痛分級(jí)

記錄愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、疼痛程度、瘢痕長(zhǎng)度等。疼痛分級(jí)評(píng)分采用數(shù)字分級(jí)法（numeric pain intensity scale），用0～10代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為劇痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。所有計(jì)量資料以（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

64例患者經(jīng)治療后均痊愈出院。在換藥次數(shù)、愈合時(shí)間、疼痛分級(jí)評(píng)分和瘢痕長(zhǎng)度方面，觀察組均小于對(duì)照組（P均<0.05），觀察組的繼續(xù)哺乳率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

乳腺膿腫為女性哺乳期常見(jiàn)乳房疾病，其中以初產(chǎn)婦多見(jiàn)，乳房局部外傷、乳汁淤積、細(xì)菌入侵為其常見(jiàn)病因。細(xì)菌主要通過(guò)乳頭破損處入侵，乳汁淤積為細(xì)菌繁殖提供了有利條件，多數(shù)患者因急性乳腺炎治療不及時(shí)最終導(dǎo)致乳腺膿腫。乳腺由15～20個(gè)腺葉組成，有單獨(dú)的乳管與每一腺葉相連接，乳管匯集并開口于乳頭，以乳頭為中心，乳管和腺葉呈放射狀。乳腺腺葉間有結(jié)締組織間隔，還有與皮膚相連的Cooper韌帶[2]。傳統(tǒng)放射狀皮膚切口除了會(huì)在乳房皮膚表面遺留明顯瘢痕外，還容易損傷Cooper韌帶，造成乳房局部凹陷，嚴(yán)重影響乳房的美觀。本組病例采取美容切口，無(wú)論是皺襞下切口還是乳暈切口，均符合乳腺的解剖特征，有效的避免損傷Cooper韌帶，在充分引流膿液方面能夠達(dá)到與放射狀切口同樣的效果。其次，由于乳暈處皮膚色澤較暗，且有乳暈皮脂腺的存在，所以乳暈切口瘢痕一般不太明顯，美容效果較好。

乳腺膿腫術(shù)前可常規(guī)行超聲檢查，用以探查膿腔大小、范圍、深度、與皮膚的距離，然后再?zèng)Q定選擇美容切口類型。美容切口應(yīng)注意以下方面：行乳暈切口應(yīng)注意避免損傷乳管，若乳管損傷可導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管堵塞，容易再次發(fā)生乳腺感染，同時(shí)要盡可能保護(hù)乳頭的感覺(jué)，避免傷及乳頭或乳暈的感覺(jué)神經(jīng)[3-5]，第4肋間神經(jīng)的外側(cè)皮神經(jīng)支配乳頭及乳暈的感覺(jué)，該神經(jīng)在腺葉背面距腺葉邊緣大約2 cm處入腺葉，手術(shù)時(shí)須小心謹(jǐn)慎，切忌動(dòng)作粗暴，應(yīng)避免損傷乳房腺葉及乳管，以免影響乳房正常的泌乳功能，降低乳腺再次感染的幾率。同時(shí)手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷Cooper韌帶，防止術(shù)后局部皮膚凹陷影響乳房美觀。行乳房下皺襞切口時(shí)應(yīng)順皮紋走向，由于此處切口位于皮膚返折處，故手術(shù)疤痕較小，且在乳房下垂時(shí)能較好的隱蔽[6]。缺點(diǎn)是有時(shí)切口距離膿腫較遠(yuǎn)，換藥時(shí)更換紗布會(huì)增加患者疼痛感，負(fù)壓引流及沖洗能解決上述問(wèn)題，術(shù)后乳房不會(huì)留下明顯瘢痕。

對(duì)于引流方式，如果膿腔體積較小且范圍局限，可以直接于膿腔內(nèi)置入雙腔管或硅膠管等負(fù)壓引流[7-9]。負(fù)壓引流使手術(shù)的創(chuàng)面處于一個(gè)密閉的持續(xù)引流的狀態(tài)，膿腔殘存的膿液及創(chuàng)面的滲出液可及時(shí)引流至體外，并能將部分壞死組織的排出，有效排出膿腔內(nèi)細(xì)菌。負(fù)壓持續(xù)引流能有效避免膿腔內(nèi)外引起的交叉感染，減輕局部組織炎性水腫，降低炎癥狀態(tài)下血管通透性[10-13]。研究發(fā)現(xiàn)負(fù)壓引流技術(shù)可改變內(nèi)皮細(xì)胞的功能及形態(tài)，促進(jìn)血管生成及細(xì)胞增殖，從而促使創(chuàng)面愈合[14，15]。如果膿腔特別大，則可考慮做對(duì)口引流，可采用乳暈切口及乳房皺襞下雙切口，形成上下對(duì)口引流，自膿腔內(nèi)置雙腔引流管1根，從乳腺后間隙至乳腺下皺襞穿出并固定，取1細(xì)管從乳暈切口置入膿腔，方便做膿腔沖洗及引流。

綜上所述，微創(chuàng)小切口負(fù)壓引流能有效治療乳腺膿腫，有微創(chuàng)、美容等特點(diǎn)，適合推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-07-15）R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）05-0048-02