李波

[摘要] 目的 探討顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。 方法 選擇2010年1月～2015年6月在我院治療的559例腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均采用血腫穿刺引流手術(shù)治療，分析術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率，并分析高危因素。 結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡大、引流管位于腦室、引流管放置時(shí)間≥5 d、有腦脊液滲漏、注射尿激酶次數(shù)≥3次、合并糖尿病、合并低蛋白血癥，顱內(nèi)感染的發(fā)生率更高（P<0.05或P<0.01）。多因素分析結(jié)果顯示：年齡、引流管位置、引流管放置時(shí)間、有腦脊液滲漏、注射尿激酶次數(shù)、合并糖尿病、合并低蛋白血癥是腦出血患者血腫穿刺引流術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P<0.01）。 結(jié)論 顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)后顱內(nèi)感染的影響因素較多，臨床工作中應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)性，及時(shí)預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 腦出血；血腫；穿刺引流術(shù)；顱內(nèi)感染；危險(xiǎn)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R619.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）05-0041-03

腦出血后顱內(nèi)血腫穿刺引流治療是目前臨床上常用的微創(chuàng)治療方法，療效確切、創(chuàng)傷小，可在局麻下手術(shù)、降低麻醉造成的風(fēng)險(xiǎn)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，能夠快速緩解顱內(nèi)高壓情況[1，2]。但是顱內(nèi)感染是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后。本研究對(duì)腦出血血腫穿刺引流術(shù)患者559例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討顱內(nèi)感染情況及危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2015年6月在我院治療的腦出血患者559例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均采用血腫穿刺引流手術(shù)治療，臨床資料完整。30例患者確定為顱內(nèi)感染，發(fā)生在術(shù)后3～8 d，年齡34～81歲，平均（57.1±12.6）歲。

1.2 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性為金標(biāo)準(zhǔn)?；颊弑憩F(xiàn)為術(shù)后體溫持續(xù)超過(guò)38.5℃，或者術(shù)后體溫下降正常后又再次超過(guò)38.5℃，排除其他系統(tǒng)感染；術(shù)后患者無(wú)其他原因的情況下出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛加重、意識(shí)惡化、頸項(xiàng)強(qiáng)直、煩躁、病理征陽(yáng)性等癥狀及體征。生化檢查：腦脊液WBC超過(guò)10×106/L，外周血WBC超過(guò)10×109/L，腦脊液糖含量低于2.25 mmol/ L，蛋白含量超過(guò)0.45 g/L；氯化物低于120 mmol/L。對(duì)于腦脊液培養(yǎng)陰性的患者，結(jié)合以上臨床癥狀及體征以及生化結(jié)果進(jìn)行判斷。

1.3 顱內(nèi)感染的治療方法

顱內(nèi)感染確診后，3 d內(nèi)拔除引流管，使用能夠通過(guò)血腦屏障的抗菌藥物，每天檢測(cè)腦脊液常規(guī)以及生化指標(biāo)，并及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。根據(jù)患者生化指標(biāo)等，積極控制血糖，補(bǔ)充白蛋白，必要時(shí)輸注新鮮血漿，給予全身支持治療，提高患者免疫能力。所有患者均采用腰穿治療，24例患者鞘內(nèi)給藥：慶大霉素（上?，F(xiàn)代哈森藥液有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H2004 5446）1萬(wàn)U/次，效果欠佳的患者更換為萬(wàn)古霉素（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H2003 3366）每次50 mg，每天1次。對(duì)于治療效果不佳的患者，行腰大池置管持續(xù)引流，并鞘內(nèi)給藥?；颊唧w溫正常超過(guò)1周，腦脊液常規(guī)及生化指標(biāo)正常，腦脊液連續(xù)2次細(xì)菌培養(yǎng)陰性為治愈[3]。

1.4 研究方法

收集患者的年齡、性別、引流管位置、引流管放置時(shí)間、是否有腦脊液滲漏、注射尿激酶的次數(shù)、是否預(yù)防使用抗菌藥物、是否合并糖尿病、是否合并低蛋白血癥等，并分析這些因素與患者顱內(nèi)感染的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)感染發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸

559例患者共有30例患者發(fā)生顱內(nèi)感染，感染率5.4%。治愈29例，患者家屬放棄治療1例。

2.2 顱內(nèi)感染相關(guān)因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡大、引流管位于腦室、引流管放置時(shí)間≥5 d、有腦脊液滲漏、注射尿激酶次數(shù)≥3次、合并糖尿病、合并低蛋白血癥患者的顱內(nèi)感染的發(fā)生率更高（P<0.05或P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.3 顱內(nèi)感染相關(guān)因素多因素分析

將單因素分析結(jié)果有意義的項(xiàng)目納入多因素回歸方程，結(jié)果：年齡、引流管位置、引流管放置時(shí)間、腦脊液滲漏、注射尿激酶次數(shù)、合并糖尿病、合并低蛋白血癥進(jìn)入方程。見(jiàn)表2。

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到頭皮、顱骨以及腦膜的保護(hù)，當(dāng)因自身疾病需要開(kāi)顱時(shí)，手術(shù)破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致病菌侵入顱內(nèi)[5，6]。術(shù)后放置引流管、腦組織與外界相通，細(xì)菌容易侵入。血-腦屏障被破壞，導(dǎo)致病菌侵入顱內(nèi)感染。甘露醇快速脫水也會(huì)導(dǎo)致血-腦屏障破壞，增加顱內(nèi)感染的幾率[7，8]。另外，慢性病患者、高齡患者、全身臟器損傷患者等免疫力低下的患者及營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，均容易發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染[9，10]。

本次納入研究的559例患者中有30例發(fā)生顱內(nèi)感染，發(fā)生率5.4%，提示顱內(nèi)感染是術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。有學(xué)者認(rèn)為，腦室穿刺引流術(shù)患者術(shù)后顱內(nèi)感染的幾率高于單純血腫腔鉆孔引流術(shù)[11]，腦脊液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，并且腦脊液中缺少補(bǔ)體以及IgM抗體，缺乏吞噬細(xì)胞，因此，一旦有細(xì)菌侵入，非常容易發(fā)生感染[12]。發(fā)生腦出血后，顱內(nèi)壓升高，而腦室外引流易形成腦脊液滲漏，增加感染的幾率。本次研究中有120例發(fā)生腦脊液漏，其中有11例發(fā)生感染，發(fā)生率9.2%，顯著高于未發(fā)生腦脊液漏的患者。在本次研究中，引流管放置時(shí)間也是主要的高危因素之一。引流管長(zhǎng)期放置可導(dǎo)致在頭皮下及顱內(nèi)形成竇道，容易發(fā)生細(xì)菌逆行感染以及滲漏[13]。有學(xué)者研究顯示引流管放置時(shí)間超過(guò)10 d是顱內(nèi)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，本研究以5 d為界，得出了相似的結(jié)果。穿刺后通過(guò)引流管灌注尿激酶是為了溶解血塊、促進(jìn)引流，但是注入尿激酶可增加感染幾率，在本次研究中，尿激酶注入次數(shù)≥3次是術(shù)后顱內(nèi)感染的高危因素，有學(xué)者認(rèn)為，這可能與在操作過(guò)程中有少量腦脊液發(fā)生逆流有關(guān)。另外患者合并糖尿病、低蛋白血癥而是發(fā)生顱內(nèi)感染的高危因素[14，15]。

血腫穿刺引流術(shù)治療腦出血有較好的效果，并且具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。但是術(shù)后顱內(nèi)感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因此臨床上積極預(yù)防、減少顱內(nèi)感染的發(fā)生，能夠提高患者的臨床療效，改善預(yù)后。在臨床工作中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，盡量在無(wú)菌手術(shù)室內(nèi)手術(shù)，選用一次性無(wú)菌引流裝置等，可減少顱內(nèi)感染發(fā)生率。國(guó)外有研究采用抗菌藥物涂層的引流裝置，可減少導(dǎo)管相關(guān)性的感染。引流管在穿刺點(diǎn)引出后，在頭皮下潛行5 cm，可以減少腦脊液漏、降低顱內(nèi)感染的幾率。另外，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確定位，提高手術(shù)操作的準(zhǔn)確性及一次穿刺成功率，避免多次穿刺。術(shù)后加強(qiáng)引流管護(hù)理，每天進(jìn)行局部消毒，換藥，保持干燥，腦室外引流的腦脊液量不超過(guò)10 mL/h，根據(jù)引流量調(diào)整引流袋的高度，預(yù)防腦脊液逆流。盡量減少引流管的放置時(shí)間，最好在5 d內(nèi)。拔除后及時(shí)縫合引流口，控制顱內(nèi)壓。在尿激酶注入時(shí)，可先用慶大霉素稀釋液沖洗，回吸引流液后，再注入，以上措施均可能減少顱內(nèi)感染的發(fā)生。

綜上所述，腦出血患者血腫穿刺引流術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素較多，臨床工作中應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于存在有高危因素的患者及時(shí)采取措施，預(yù)防顱內(nèi)感染的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄒勝華. 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療重癥高血壓性腦出血分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（7）：1296-1297.

[2] 李穎，李紅妹，李永順. 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療顱內(nèi)出血216例臨床療效[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2011， 31（8）：1462-1463.

[3] 劉鳴. 神經(jīng)內(nèi)科學(xué)[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：239.

[4] 安得仲. 神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與治療[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：319-411.

[5] 荊楠，唐明忠，劉志忠，等. 神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染腦脊液病原菌分布和耐藥性分析[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012， 16（7）：1272-1274.

[6] 宋琦，王永和，曹培成，等. 神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床分析[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（3）：181-183.

[7] 馮旭，關(guān)寧，霍曉川，等. 甘露醇輔助抗生素治療顱內(nèi)感染的臨床療效[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（15）：4207-4208.

[8] 崔大勇，魯質(zhì)成，綦斌，等. 持續(xù)腰大池引流結(jié)合美羅培南鞘內(nèi)注射治療高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染的療效[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（4）：930-931.

[9] 門(mén)東海，梁遠(yuǎn)生，談山峰，等. 腦室外引流術(shù)后感染的預(yù)防[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（15）：101-103.

[10] 李智奇，吳惺，胡錦. 顱腦損傷患者發(fā)生顱內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)分析與總結(jié)[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（11）：1115-1119.

[11] 裘天侖，金國(guó)良，王曉明. 神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)因素分析與預(yù)防對(duì)策[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009， 19（19）：2553-2555.

[12] 姜萊，趙東剛，韓晶，等. 腦室外引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的因素分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（4）：396-398.

[13] 雍成明，楊代明，宣家龍，等. 顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)因素分析及防治措施[J]. 安徽醫(yī)藥，2015，19（9）：1745-1747.

[14] 練曉文，侯春艷，游恒星，等. 開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)因素探討及對(duì)策[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2013， 18（4）：197-200.

[15] 蔣永化，李新文，王旭光. 開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的原因分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（21）：59-60.

（收稿日期：2015-11-30）