龔秀全

（華東理工大學(xué)社會與公共管理學(xué)院，上海 200237）

醫(yī)養(yǎng)融合的實(shí)現(xiàn)路徑及其策略性嵌入
——以上海為例

龔秀全

（華東理工大學(xué)社會與公共管理學(xué)院，上海 200237）

在不同疾病階段，老年人醫(yī)養(yǎng)需求具有不同的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)。為集約資源利用，提升老年人的健康照料水平，需要由功能定位不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、養(yǎng)老院、社區(qū)、家庭等為處于生命周期不同階段的老人提供差異化的服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)融合應(yīng)以社區(qū)為平臺打造智慧網(wǎng)，整合上述資源，為老人提供全過程的有針對性的服務(wù)，整體解決老人的醫(yī)療和照護(hù)需求。醫(yī)養(yǎng)融合面臨一系列內(nèi)生性矛盾，要破解這些矛盾，需要策略性的制度嵌入，主要包括社區(qū)醫(yī)護(hù)增能賦權(quán)、完善資源整合配置機(jī)制和發(fā)展護(hù)理保障實(shí)現(xiàn)老年全面健康保障等。

醫(yī)養(yǎng)融合 智慧網(wǎng) 實(shí)現(xiàn)路徑 策略性嵌入

一、前言

健康是影響老年人幸福感的第一位因素。①鄔滄萍、姜向群：《健康老齡化戰(zhàn)略芻議》，《中國社會科學(xué)》1996年第5期。與其他年齡段的人口相比，老年人口具有患慢性非傳染性疾病多、多種慢性疾病累積、患病程度嚴(yán)重、患病率高、住院率高等特征。②姜向群、萬紅霞：《老年人口的醫(yī)療需求和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革》，《中國人口科學(xué)》2004年增刊。人口老齡化使疾病譜發(fā)生較大變化，大約80%的老年人口至少患有一種慢性疾病，這使得他們比健康人更脆弱。③Aldrich N，Benson WF.，Disaster Preparedness and the Chronic Disease Needs ofVulnerable Older Adults.Prev Chronic Dis，2008，5（1）：A27.對于人口老齡化中老年人口的健康狀況，主要有老年疾病期縮減理論，④Fries，J.F.，Aging，Natural Death，and the Compression of Morbidity.N Engl J Med.，1969，303（3）：130-135.殘障期和帶病期增加理論⑤Gruenberg，E.M.，The Failures of Success.Milbank Memorial Fund Quarterly，2005，83（4）：779-800.及平衡理論⑥Manton，K.G.，Changing Concepts of Morbidity and Mortality in the ElderlyPopulation.MilbankQ/HealthSociety，1982，60（60）：183-244.等不同觀點(diǎn)。在我國，不同學(xué)者對老人的生活自理能力殘障比例的改變持有完全不同的觀點(diǎn)，有的認(rèn)為這一比例將下降，①顧大男、曾毅：《1992—2002年中國老年人生活自理能力的變化》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2006年第4期。有的認(rèn)為可能逐年增長，②杜鵬、武超：《中國老年人的生活自理能力狀況與變化》，《人口研究》2006年第1期。也有的認(rèn)為年齡別殘障率不變。③黃成禮：《中國老年人口的健康、負(fù)擔(dān)及家庭照料》，《中國衛(wèi)生資源》2006年第5期。

伴隨人口老齡化和高齡化的發(fā)展，老年人口中帶殘存活者的數(shù)量不斷增多，長期照料服務(wù)將是未來社會養(yǎng)老服務(wù)的重點(diǎn)。④姜向群、劉妮娜：《老年人長期照料模式選擇的影響因素研究》，《人口學(xué)刊》2014年第1期。我國 21世紀(jì)上半葉生活自理能力殘障老人增速明顯高于整體老年人口，殘障老人家庭照料成本總額占GDP百分比增速很快。⑤曾毅、陳華帥、王正聯(lián)：《21世紀(jì)上半葉老年家庭照料需求成本變動趨勢分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2012年第10期。由于老年人的照料服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生需求難以分割，應(yīng)將“整合照料”作為我國老齡政策新的發(fā)展方向。⑥杜鵬等：《“整合照料”與中國老齡政策的完善》，《國家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2014年第3期。在歐洲，為整合醫(yī)療和社會照料之間、正式照料和非正式照料之間的各種資源而實(shí)行了“整合照料方案”。⑦Leichsenring，K，Ⅰntegrated Care for Older People in Europe-latest Trends and Perceptions，Ⅰnternational Journal ofⅠntegrated Care，Jan-Mar，2012（12）.在美國，實(shí)現(xiàn)資源整合的PACE模式，不僅提升了脆弱老人的健康水平，而且降低了費(fèi)用支出。⑧Hirth V，Baskins J，Dever-Bumba M.Program of All-inclusive Care（PACE）：Past，Present，and Future，J Am Med Dir Assoc. 2009 Mar；10（3）：155-60.doi：10.1016/j.jamda.2008.12.002.

當(dāng)前，我國正進(jìn)入快速老齡化和高齡化階段，如何在有限的資源約束下便利地為老年人提供生活照料和醫(yī)療服務(wù)，提高老年人的健康水平，是一個亟待解決的難題。我國的健康服務(wù)體系基本上是以醫(yī)療為主，尤其不能適應(yīng)老年人的需要。健康服務(wù)的模式應(yīng)由單純的醫(yī)療向以健康管理為主的綜合防治模式轉(zhuǎn)變。⑨胡琳琳、胡鞍鋼：《中國如何構(gòu)建老年健康保障體系》，《南京大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)·人文科學(xué)·社會科學(xué)版）》2008年第6期?！秶鴦?wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）和《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號）都明確提出要加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)的融合，整體性地解決老人的健康服務(wù)需求。為此，本文主要探討醫(yī)養(yǎng)融合的路徑及其配套政策。

二、醫(yī)養(yǎng)融合的運(yùn)作邏輯

1.我國醫(yī)、養(yǎng)的現(xiàn)實(shí)

疾病譜和死因順位隨著人口老齡化的不斷加劇發(fā)生了變化，慢性非傳染性疾病是威脅我國居民健康的主導(dǎo)疾病。老年人慢性病具有難愈性及致殘性的特點(diǎn)，且往往多病共存，使得老年人經(jīng)常需要接受長期的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

但是，我國仍采用傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，老年人患了疾病以后，不管是居住在家庭還是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，往往都是到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。老年人長期住院不僅給老人家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、陪護(hù)和精神負(fù)擔(dān)，而且占有大量的衛(wèi)生資源，醫(yī)療床位周轉(zhuǎn)慢加劇“看病難”，醫(yī)療費(fèi)用高漲，醫(yī)療保險(xiǎn)不堪重負(fù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)則采取控制住院天數(shù)的方式加速病床流轉(zhuǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)采取總額預(yù)付制來控制醫(yī)療費(fèi)用，由此導(dǎo)致老年患者不得不在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)循環(huán)住院，加劇看病難和看病貴，老年人及其家庭都在不斷被折騰。以醫(yī)療護(hù)理為主兼顧生活照料的護(hù)理院則一床難求，各種尋租現(xiàn)象層出不窮，如圖1所示。

圖1　醫(yī)養(yǎng)的現(xiàn)實(shí)

2.老人醫(yī)養(yǎng)需求的細(xì)分

在不同疾病階段，老年人醫(yī)養(yǎng)需求具有不同的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)。在急性病或慢性病急性發(fā)作期，一般以醫(yī)療診治為主，但急性治療期后，在持續(xù)治療時(shí)期主要以醫(yī)療護(hù)理為主，并逐步轉(zhuǎn)換為康復(fù)護(hù)理和生活照料為主。而慢性病期間，一般以康復(fù)護(hù)理和生活照料為主，醫(yī)療保健、健康檢查等為輔，而絕癥晚期的老人主要是以生活照護(hù)和臨終關(guān)懷為主。一般來講，急性治療期對醫(yī)療技術(shù)水平要求比較高，但時(shí)間比較短，而康復(fù)護(hù)理期對醫(yī)療技術(shù)水平要求較低，但往往時(shí)間比較長，特別是失能老人，余生都需要照料護(hù)理。

3.醫(yī)養(yǎng)融合的理解

在實(shí)踐中，一般把醫(yī)養(yǎng)融合理解為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作或者融合發(fā)展。當(dāng)前，主要的醫(yī)養(yǎng)融合模式有以下幾種，如表1所示。

表1　當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)融合的主要模式比較

毫無疑問，上述模式都能便利老人獲得醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)，屬于醫(yī)養(yǎng)融合的范疇。但是，在人口老齡化、高齡化的背景下，由于需要照料的老年人口日益龐大，如果僅通過上述途徑解決醫(yī)養(yǎng)融合問題必然需要新增醫(yī)療和照護(hù)資源的巨大投入，成本巨大。并且，多數(shù)老人是居家養(yǎng)老，上述途徑只能解決機(jī)構(gòu)老人在某一階段的醫(yī)養(yǎng)問題。醫(yī)養(yǎng)融合中的“醫(yī)”不應(yīng)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是醫(yī)療服務(wù)，“養(yǎng)”也不是指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而是養(yǎng)老服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)融合是從老人生命周期出發(fā)，整合家庭、社會醫(yī)療和照護(hù)資源，既面向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人，也面向居家的老人，為老人提供全過程的有針對性的服務(wù)，整體解決老人的醫(yī)療和照護(hù)需求。

4.以社區(qū)為平臺打造智慧網(wǎng)整合資源實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合

由于疾病不同階段的老人醫(yī)養(yǎng)需求存在顯著差別，為了優(yōu)化資源利用，限制醫(yī)療和照護(hù)費(fèi)用的過快增長，需要由不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、養(yǎng)老院、社區(qū)、家庭等為不同生命周期的老人提供差異化的服務(wù)，如表2所示。

社區(qū)是離老人最近和最熟悉的地方，社區(qū)居家養(yǎng)老不僅應(yīng)是老人的首選養(yǎng)老方式，也是最能節(jié)約照料資源的方式。世界各國都非常重視老年人的社區(qū)照護(hù)。例如在美國，超過80%的體弱長者是由他們的家庭成員照顧，再輔助以社區(qū)照顧。自上世紀(jì)90年代以來，美國的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老率一直穩(wěn)定下降。1990年，65歲以上老年人在養(yǎng)老院比例是6%，2000年則是5.5%，到2010年不足5%。在我國臺灣地區(qū)，老年人長期護(hù)理的目標(biāo)是去醫(yī)院化、去機(jī)構(gòu)化，使家庭在老年人照料中扮演護(hù)理者的角色。①戴衛(wèi)東：《臺灣地區(qū)人口老齡化下長期護(hù)理政策及走向》，《人口學(xué)刊》2011年第4期。

表2　不同養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位與服務(wù)對象

醫(yī)養(yǎng)融合應(yīng)以社區(qū)為平臺打造智慧網(wǎng)整合醫(yī)養(yǎng)資源，由不同機(jī)構(gòu)共同為老年人提供連續(xù)性的養(yǎng)老、醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)，如圖2所示。

以社區(qū)為平臺打造智慧網(wǎng)整合資源實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合具有以下優(yōu)點(diǎn)。首先，社區(qū)醫(yī)護(hù)以社區(qū)為載體，有效避免大型機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的模式化和情感隔離等弊端，并能便利地滿足多數(shù)居家老人和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的醫(yī)護(hù)需求。其次，社區(qū)醫(yī)護(hù)有利于增強(qiáng)老人與醫(yī)護(hù)人員的互動和信任感，通過健康宣傳、健康體檢、家屬護(hù)理教育等方式，增強(qiáng)老人和家屬的健康和護(hù)理知識，加強(qiáng)疾病預(yù)防；可以為老人提供連續(xù)性的跟蹤服務(wù)，為老人提供整體的醫(yī)護(hù)解決方案。最后，借助互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)整合老人健康信息和醫(yī)養(yǎng)資源信息，通過規(guī)范轉(zhuǎn)介流程實(shí)現(xiàn)不同機(jī)構(gòu)之間的專業(yè)化分工合作，有利于集約化老年醫(yī)療和照護(hù)資源利用，充分利用老人家庭和社會資源，從而提升資源利用效率，減少對老年護(hù)理院、醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等的投入。

三、醫(yī)養(yǎng)融合的內(nèi)生性矛盾

1.統(tǒng)一目標(biāo)與管理分割的矛盾

雖然醫(yī)和養(yǎng)可以由不同機(jī)構(gòu)分離提供，但是，都應(yīng)該服務(wù)于老年健康的統(tǒng)一目標(biāo)。而要實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)，必然需要對醫(yī)和養(yǎng)統(tǒng)籌考慮，各服務(wù)機(jī)構(gòu)之間密切配合。但是，行政上對服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理卻是分割的。養(yǎng)老院、護(hù)養(yǎng)院、日間照料中心等主要提供生活照料、生活護(hù)理的機(jī)構(gòu)由民政部門管理；居家養(yǎng)老服務(wù)由老齡委管理；醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等主要提供醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)護(hù)理的機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生部門管理。民政和衛(wèi)生部門的服務(wù)人群和工作目標(biāo)存在差異，對分管機(jī)構(gòu)的考核、監(jiān)督和評估側(cè)重各異。對于民政部門來講，為促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，必然希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)能進(jìn)入到每家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。而衛(wèi)生部門必須考慮到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)問題，甚至還要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益問題。社會保險(xiǎn)部門則必須在道德風(fēng)險(xiǎn)和控制醫(yī)保費(fèi)用方面進(jìn)行權(quán)衡。因而，不同部門對如何給老人提供醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)必然面臨不一致性，政策銜接存在矛盾。

2.服務(wù)梯度與轉(zhuǎn)介順暢的矛盾

不同性質(zhì)的養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和運(yùn)營成本差異巨大，提供的服務(wù)內(nèi)容各異，服務(wù)水平存在梯度差異。從提升資源利用效率的角度，不同類別機(jī)構(gòu)應(yīng)定位于服務(wù)需求結(jié)構(gòu)不同的目標(biāo)人群，實(shí)行分類分級管理。但是，老年人的醫(yī)療和護(hù)理需求結(jié)構(gòu)是在不斷變化的。在不同醫(yī)、養(yǎng)需求期，老年人需要在不同服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介。這種轉(zhuǎn)介必定對老年人產(chǎn)生身心的影響。一方面，老人的醫(yī)護(hù)需求層次雖然是梯度的，但往往是連續(xù)性的，轉(zhuǎn)介時(shí)如果不能提供連續(xù)性、便捷性的服務(wù)，則老人的身體狀況可能惡化。另一方面，老人在不同機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介時(shí)，必須重新適應(yīng)新的環(huán)境，環(huán)境的改變可能導(dǎo)致老人的不適。但是，不同機(jī)構(gòu)都是獨(dú)立的利益主體，老年人能否順暢轉(zhuǎn)介受制于各機(jī)構(gòu)的接收條件和利益博弈。

圖2　以社區(qū)為平臺打造智慧網(wǎng)整合醫(yī)養(yǎng)資源

3.便捷老人與執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的矛盾

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及老年人家庭融入醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)養(yǎng)融合的關(guān)鍵。例如，醫(yī)生提供家庭病床服務(wù)，到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供上門診療和病床服務(wù)等。但是，這種便捷的服務(wù)卻隱藏著執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。首先，定點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)定。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)生只能在注冊醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)執(zhí)業(yè)，如果到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供上門醫(yī)療就違反了規(guī)定。其次，執(zhí)業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)。無論家庭還是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，醫(yī)療條件一般都比較簡陋，不具備急救的能力，容易導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。而當(dāng)前醫(yī)療糾紛頻發(fā)，這種風(fēng)險(xiǎn)的存在必然制約上門醫(yī)療的提供。

四、醫(yī)養(yǎng)融合的策略性嵌入

醫(yī)養(yǎng)融合能否順利實(shí)施，既取決于醫(yī)、養(yǎng)的服務(wù)提供者，也取決于資金保障及其資源分配機(jī)制。實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合需要相應(yīng)的配套制度嵌入，化解內(nèi)生性矛盾。

1.社區(qū)醫(yī)護(hù)增能賦權(quán)

（1）社區(qū)醫(yī)生增能賦權(quán)

由于醫(yī)養(yǎng)融合的服務(wù)供給難點(diǎn)在醫(yī)療，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是最基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在醫(yī)養(yǎng)融合中具有至關(guān)重要的作用。例如，上海市某區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合試點(diǎn)方案的主要方式就是通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供家庭病床和增加護(hù)理床位。但是，當(dāng)前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心難以獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)融合的重任，社區(qū)醫(yī)療的提供面臨諸多制約因素。

首先，服務(wù)能力有限，提供的服務(wù)滯后于老人的需求。例如，在上海市某區(qū)，老年人有簽約的家庭醫(yī)生和得到家庭病床的比例遠(yuǎn)低于老人的需求值，如表3所示?？傮w來講，它受制于編制設(shè)置、社?；鸬目傤~預(yù)算控制、服務(wù)水平等因素。特別是社區(qū)醫(yī)護(hù)所需要的全科醫(yī)生和康復(fù)護(hù)理人才匱乏，老年醫(yī)療人才培養(yǎng)機(jī)制滯后。雖然我國人口老齡化發(fā)展迅猛，但是進(jìn)入老齡型人口社會的時(shí)間只有十多年，醫(yī)護(hù)人才的培養(yǎng)并沒有隨人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型和需求的變化做出相應(yīng)的改變。①根據(jù)調(diào)查，當(dāng)前開設(shè)老年醫(yī)學(xué)課程和專業(yè)的醫(yī)學(xué)院是非常稀少的，除了少數(shù)學(xué)校開設(shè)了老年醫(yī)學(xué)研究生專業(yè)（方向）或課程之外，大多數(shù)學(xué)校并沒有開設(shè)這方面的課程，培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)本科人才的學(xué)校更為稀少。不過，近年來，這種情況大有改觀，但是，人才的培養(yǎng)是一個長期的過程，因而老年醫(yī)學(xué)人才的缺乏將是一個長期過程。其次，慣習(xí)的制約。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一直定位于衛(wèi)生與治療服務(wù)功能，而醫(yī)養(yǎng)融合，需要增強(qiáng)其照料護(hù)理功能和上門提供醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)功能。功能轉(zhuǎn)變，需要管理和服務(wù)理念、醫(yī)保制度、監(jiān)管制度的相應(yīng)轉(zhuǎn)變，而這種轉(zhuǎn)變往往是長期的。再次，執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和服務(wù)收費(fèi)價(jià)格的考量。在我國，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償很大程度上依賴于藥品和檢查收入，服務(wù)收費(fèi)是比較低的。但是，社區(qū)醫(yī)生提供的主要應(yīng)是上門診療、醫(yī)療康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，由于服務(wù)價(jià)格的不合理，②例如，在上海，家庭病床一次巡診收費(fèi)僅15元，同一天如果兩個及以上科室醫(yī)生上門者只作一次計(jì)算；因醫(yī)療需要醫(yī)護(hù)人員上門進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療服務(wù)的上門服務(wù)費(fèi)僅為5元。必然制約服務(wù)的提供。

表3　不同類型老人家庭醫(yī)生和家庭病床的現(xiàn)實(shí)和需求比較（百分比）

發(fā)展社區(qū)醫(yī)療和康復(fù)護(hù)理服務(wù)，應(yīng)在加大全科醫(yī)生和康復(fù)治療師培養(yǎng)力度的基礎(chǔ)上激發(fā)活力。首先，應(yīng)賦予醫(yī)生有管理的自由執(zhí)業(yè)權(quán)，允許社區(qū)醫(yī)生到居民家中、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、日間照料中心等提供上門診療和康復(fù)護(hù)理服務(wù)。其次，合理確定服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，特別是康復(fù)護(hù)理服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)收費(fèi)應(yīng)能補(bǔ)償醫(yī)生合理的勞務(wù)報(bào)酬。再次，賦予社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)介優(yōu)先權(quán)，激勵老人初診優(yōu)先選擇社區(qū)醫(yī)生。最后，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境，發(fā)展責(zé)任保險(xiǎn)分散醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

（2）居家養(yǎng)老服務(wù)回歸本色

在居家養(yǎng)老服務(wù)中，日間照料中心在提供喘息服務(wù)方面具有難以替代的功能。但是，由于日間照料中心的客觀條件（主要是不具備基本的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)提供能力）限制，同時(shí)由于對潛在風(fēng)險(xiǎn)的考量，大量日間照料中心淪為老人的活動中心。日間照料中心的功能錯位導(dǎo)致居家老人的照料者難以獲得喘息機(jī)會。日間照料中心回歸本色，既需要社區(qū)醫(yī)生的支持，也需要分散潛在的意外風(fēng)險(xiǎn)。如果醫(yī)生能自由執(zhí)業(yè)，則日間照料中心的醫(yī)療和照護(hù)功能就容易解決，破除了居家養(yǎng)老服務(wù)回歸本色的制度障礙。

（3）發(fā)展“老年健康服務(wù)項(xiàng)目組”集約提供服務(wù)

醫(yī)養(yǎng)融合需要為老人健康需求提供全面的醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)支持，包括基礎(chǔ)醫(yī)療、院外支持、康復(fù)護(hù)理、日常照料、營養(yǎng)支持、心理支持、姑息治療、喘息服務(wù)、健康護(hù)理知識宣傳等，不僅服務(wù)內(nèi)容廣，而且具有較強(qiáng)的專業(yè)性。為降低政府財(cái)政投入并克服公立機(jī)構(gòu)固有的低效和尋租等問題，社區(qū)醫(yī)護(hù)增能賦權(quán)，應(yīng)整合各種社區(qū)醫(yī)療和照護(hù)資源，發(fā)揮市場和社會組織的功能，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。

因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)療和護(hù)理信息不對稱程度比較低，所以可以充分發(fā)揮市場對資源的配置作用，通過發(fā)展若干競爭性的“老年健康服務(wù)項(xiàng)目組”提供服務(wù)，項(xiàng)目組由全科醫(yī)生、康復(fù)護(hù)理師、營養(yǎng)咨詢師、社會工作者等組成。這些項(xiàng)目組可以由競爭性的專業(yè)化社會組織或企業(yè)組建，也可以由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建，老人自主選擇項(xiàng)目組的服務(wù)，打破區(qū)域限制，平等競爭，在競爭中激發(fā)活力提升服務(wù)遞送能力。

“老年健康服務(wù)項(xiàng)目組”通過與社區(qū)持續(xù)深入的互動，建立與居民和社區(qū)的信任關(guān)系，成為為老服務(wù)資源整合的樞紐，持續(xù)性地為老人提供長期照護(hù)服務(wù)。同時(shí)，政府應(yīng)支持項(xiàng)目組與醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)院建立戰(zhàn)略合作關(guān)系，賦予優(yōu)先轉(zhuǎn)介權(quán)，方便老人急性病住院的轉(zhuǎn)診治療。

2.完善資源整合配置機(jī)制

由于老年醫(yī)療和照料服務(wù)的公共產(chǎn)品屬性，政府在對老年人的醫(yī)療和照料服務(wù)保障中承擔(dān)主導(dǎo)責(zé)任。但是，醫(yī)療和照護(hù)資源都是非常有限的資源，而對資源需求是無限的，資源整合配置機(jī)制直接關(guān)系到醫(yī)養(yǎng)融合能否順利實(shí)施。當(dāng)前，無論是上海正在試點(diǎn)的“高齡老人醫(yī)療護(hù)理保障計(jì)劃”，①保障對象必須滿足三個條件：（1）本市戶籍、80歲周歲以上、參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；（2）經(jīng)評估達(dá)到以下等級:輕度（限孤老）、中度或重度的老人；（3）試點(diǎn)街道居家老人。經(jīng)評估，輕度者（限孤老）每周1次、中度者每周2次、重度者每周5次，每次享受1小時(shí)居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（包括十七項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和十一項(xiàng)臨床護(hù)理）。護(hù)理服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為50元/小時(shí)，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。其中醫(yī)保支付80%，個人自負(fù)20%。還是“養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼計(jì)劃，②2014年，對于60周歲及以上，低保、低收入的本市戶籍老年人，經(jīng)評估，照料等級為輕度、中度、重度的，按屬地化原則由上海市、區(qū)兩級福利彩票公益金和財(cái)政出資購買服務(wù)的方式給予服務(wù)補(bǔ)貼；80周歲及以上、獨(dú)居或純老家庭中、本人月養(yǎng)老金低于全市城鎮(zhèn)企業(yè)月平均養(yǎng)老金的本市戶籍城鎮(zhèn)老年人，在本人承擔(dān)50%居家養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用的前提下給予補(bǔ)貼。補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為“輕度”、“中度”和“重度”三個照護(hù)等級的自理困難老人購買服務(wù)量30小時(shí)/月、40小時(shí)/月、50小時(shí)/月，“輕度”、“中度”、“重度”三個照護(hù)等級的服務(wù)小時(shí)單價(jià)分別為15元/小時(shí)、17元/小時(shí)、20元/小時(shí)。都設(shè)計(jì)了保障對象的評估機(jī)制。但是，當(dāng)前的評估主要是享受待遇的資格評估，并且，評估人員專業(yè)知識缺乏，具有較強(qiáng)的隨意性，缺乏權(quán)威性。醫(yī)養(yǎng)資源的整合配置，需要整合家庭照料、居家養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的各種資源，根據(jù)老人健康需要提供相應(yīng)的治療、醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理保障，因此，需要建立比較完善的需求評估、資源分配、質(zhì)量監(jiān)控、轉(zhuǎn)接鏈接機(jī)制。

首先，在需求評估方面，不僅要評估老人享受待遇的資格，也需要評估老人需求的服務(wù)內(nèi)容，通過細(xì)分老人需求從而為養(yǎng)老資源配置打下基礎(chǔ)。完善需求評估，關(guān)鍵在于發(fā)展第三方獨(dú)立的評估主體，完善評估程序、標(biāo)準(zhǔn)和方法等，使評估建立在科學(xué)、權(quán)威和公平公正的基礎(chǔ)上。

其次，在資源分配方面，既要根據(jù)老人的健康需要，也要考慮老人的家庭照料和經(jīng)濟(jì)情況。由于我國老人照料資源的需求將日益快速增長，在很長一段時(shí)期內(nèi)，照料資源都將難以滿足所有老人需要。因此，如何確保公共資源的公平配置顯得至關(guān)重要。公共資源包括兩個方面：一是投入的公共養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)，例如公辦的養(yǎng)老院、護(hù)理院、日間照料中心等；二是投入的公共資金，例如社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金，公共部門（主要是財(cái)政）資助的居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼資金、養(yǎng)老和醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)運(yùn)營補(bǔ)貼資金等。為保證資源分配的公平公正，可以建立居家（或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）醫(yī)療、照料和康復(fù)的基礎(chǔ)服務(wù)包，實(shí)現(xiàn)底線公平。公共養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)主要提供基礎(chǔ)服務(wù)包的服務(wù)，重點(diǎn)保障失能、失智特別是鰥寡孤獨(dú)的失能失智老人的醫(yī)養(yǎng)需求。

再次，在醫(yī)、養(yǎng)服務(wù)的質(zhì)量方面，應(yīng)以增進(jìn)老人的健康為宗旨，以老人的滿意度為核心指標(biāo)，進(jìn)行全過程全方位的監(jiān)督。同時(shí)，服務(wù)質(zhì)量評估與老人需求評估應(yīng)具有邏輯的一致性，避免提供的服務(wù)偏離老人的需求結(jié)構(gòu)。例如，當(dāng)前“護(hù)理保障計(jì)劃”的服務(wù)內(nèi)容過于寬泛，有些就是承擔(dān)生活照料的功能，“豆腐盤成肉價(jià)錢”，③在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)療護(hù)理保障人員就是在老人家中干擦桌子、掃地板等事情，承擔(dān)生活照料功能。既導(dǎo)致醫(yī)保資金的浪費(fèi)，也導(dǎo)致老人無法得到需要的服務(wù)。

最后，為保障老人在不同機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)介順暢，應(yīng)建立完善的轉(zhuǎn)接鏈接機(jī)制。一是應(yīng)根據(jù)老人的需求評估推介相應(yīng)的服務(wù)，并通過各機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，為梯度轉(zhuǎn)介老人提供優(yōu)先服務(wù)。二是建立服務(wù)需求和資源供給的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，使供需信息透明并順利對接。三是建立轉(zhuǎn)介服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防機(jī)制，防范可能的意外風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

3.發(fā)展護(hù)理保障，實(shí)現(xiàn)老年全面健康保障

當(dāng)前，基本醫(yī)療保障制度并沒有根據(jù)老人的健康特點(diǎn)提供針對性的保障。一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)特別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為住院患者提供了比較高的保障水平，診療費(fèi)、床位費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等全部進(jìn)醫(yī)保，個人負(fù)擔(dān)很少；①例如，上海參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，住院起付線以上封頂線以下的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付92%，如果參加了職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)，則可以在自付醫(yī)療費(fèi)用中再報(bào)銷50%。另一方面，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并沒有內(nèi)設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，②2013年年底，上海共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)631家，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為90家，僅占養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)的14.3%。家庭病床提供的服務(wù)內(nèi)容非常有限且醫(yī)保支付比例遠(yuǎn)低于住院醫(yī)療。老人自然有選擇住院醫(yī)療的動機(jī)，而老人就醫(yī)的自由選擇權(quán)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利動機(jī)能保證老人的選擇動機(jī)得以順利實(shí)現(xiàn)。由此，大量僅需要生活護(hù)理和基礎(chǔ)醫(yī)療的老人占用了寶貴的住院醫(yī)療資源，既浪費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，也加劇床位緊張，并導(dǎo)致老人就醫(yī)難。

根據(jù)老人的疾病特點(diǎn)，長期的康復(fù)護(hù)理需求和基礎(chǔ)醫(yī)療是老人醫(yī)療需求與其他群體的主要區(qū)別。老人的醫(yī)療保障應(yīng)從疾病救治向健康保障轉(zhuǎn)變，立足于為老人提供全面的疾病預(yù)防、診治、慢性病管理和康復(fù)護(hù)理服務(wù)。借鑒日本和德國等國家的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合，需要在完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，整合相關(guān)資源，通過發(fā)展護(hù)理保障為老人提供全面的健康管理方案。

第一，細(xì)分老人健康服務(wù)需求，將急性病救治與慢性疾病治療、疾病預(yù)防、康復(fù)護(hù)理、臨終關(guān)懷等進(jìn)行項(xiàng)目區(qū)分，醫(yī)療保險(xiǎn)主要負(fù)責(zé)老人急性病救治費(fèi)用和慢性病治療的藥品費(fèi)用，護(hù)理保障負(fù)責(zé)老人的疾病預(yù)防、康復(fù)護(hù)理、臨終關(guān)懷、生活照料等項(xiàng)目。

第二，整合資源建立多層次的保障服務(wù)包。由于我國護(hù)理保障仍是空白，康復(fù)護(hù)理費(fèi)用主要由醫(yī)療保險(xiǎn)或者家庭承擔(dān)，并且社會保險(xiǎn)費(fèi)率比較高，③例如，上海社會保險(xiǎn)（不含住房公積金）單位和個人繳費(fèi)費(fèi)率合計(jì)為45.5%。其中醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率為13%，其中個人繳費(fèi)為費(fèi)率為2%，單位費(fèi)率為11%；企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率為29%，其中單位為21%，個人為8%；失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)率為2.0%，其中單位為1.5%，個人為0.5%；工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.5%；生育保險(xiǎn)費(fèi)率為1%。如果新設(shè)一個險(xiǎn)種并由職工和單位繳費(fèi)，則必將進(jìn)一步加重單位和個人的負(fù)擔(dān)。護(hù)理保障應(yīng)在嚴(yán)格基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)上，分離護(hù)理康復(fù)保障功能，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中分離一定比例作為護(hù)理保障基金，并整合現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼，加大財(cái)政資助力度的基礎(chǔ)上采取分步實(shí)施逐步推進(jìn)的策略。首先，所有老人都有平等享受基礎(chǔ)服務(wù)包的權(quán)利，由財(cái)政籌資。其次，社會醫(yī)療保險(xiǎn)分離出的基金建立護(hù)理保險(xiǎn)基金，為保障對象提供基本服務(wù)包。再次，支持商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，滿足多層次的康復(fù)護(hù)理需求。

第三，護(hù)理保障通過預(yù)付制購買“老年健康服務(wù)項(xiàng)目組”服務(wù)方式運(yùn)行。首先，根據(jù)老人的自理能力、認(rèn)知能力、心理健康和慢性病情況建立分級服務(wù)包。分級服務(wù)包應(yīng)該提供菜單式的服務(wù)，老人可以在限定的服務(wù)額度內(nèi)自由選擇服務(wù)包的內(nèi)容。其次，以社區(qū)為單位，社區(qū)內(nèi)老人民主參與共同確定服務(wù)供應(yīng)商，一般一個社區(qū)選擇1～2個服務(wù)供應(yīng)商。再次，根據(jù)分級服務(wù)包需要的服務(wù)時(shí)間以及成本確定服務(wù)的單位價(jià)格，再根據(jù)社區(qū)老人的健康評估情況和服務(wù)的單位價(jià)格和保障層次確定預(yù)付總額。這樣有利于激勵“老年健康服務(wù)項(xiàng)目組”由一個相對穩(wěn)定的團(tuán)隊(duì)給老人提供個性化的全方面的連續(xù)性跟蹤服務(wù)，充分利用老人家庭和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源，改進(jìn)服務(wù)效率，有效降低老人的住院率，節(jié)約醫(yī)療資源，使健康保障費(fèi)用可控。

（責(zé)任編輯：亞立）

Realization Path of the Program of All-Inclusive Medical and Care and Its Strategic Insertion：The Case of Shanghai

GONG Xiuquan
（School of Social and Public Administration，East China University of Science and Technology，Shanghai 200237，China）

In the different stages of disease，the medical and care needs of the elderly with different structure and characteristics.To make rational utilization of the resources，it is necessary to make the medical institutions，nursing homes，communities，and families to provide differentiated services for elderly in different phases of the life-cycle.Program of all-inclusive medical and care should take the community as a platform and construct an intelligent network to integrate the resources，and provide focused services for the whole process of the elderly，and take a total solution to the medical and care needs of the elderly.Facing with a series of endogenous contradiction，the program of all-inclusive medical and care need embed strategic system，including the empowerment of the community medical care，the integration and allocation mechanism of the resources and the development of long term care security system.

program of all-inclusive medical and care；intelligent network；realization path；strategic insertion

本文系中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金項(xiàng)目“構(gòu)建智慧社會養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)破解養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾研究（WE1221002）”和國家社會科學(xué)基金項(xiàng)目“人口老齡化高齡化背景下老年醫(yī)療服務(wù)保障網(wǎng)絡(luò)優(yōu)化研究（13CGL139）”的階段性研究成果。

龔秀全（1975-），男，湖南人，博士，華東理工大學(xué)副教授，主要研究方向?yàn)楣舱摺⑸鐣Ｕ系取?/p>

C913.7

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1008-7672（2016）05-0095-09