王　靜，徐　琴

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醫(yī)護(hù)一體化策略在CCU預(yù)防心臟性猝死中的應(yīng)用

王靜，徐琴

[目的]減少住院病人心臟性猝死(SCD)發(fā)作病例，降低SCD發(fā)作后死亡率。[方法]回顧性分析20例心臟性猝死發(fā)作后死亡16例病人的病案資料，采取CCU醫(yī)護(hù)一體化策略：護(hù)士跟隨醫(yī)師晨間查房捕捉病人的陽(yáng)性體征，通過高效的健康教育平衡病人自主神經(jīng)系統(tǒng)，減少高交感狀態(tài)；識(shí)別高危人群，強(qiáng)化猝死現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)培訓(xùn)；建立完善的急救體系，迅速終止惡性心律失常，以ICD作為心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防；制定SCD高危人群的規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)原則并用于轉(zhuǎn)運(yùn)過程中。[結(jié)果]實(shí)施CCU醫(yī)護(hù)一體化策略后SCD發(fā)作病例減少，經(jīng)積極救治死亡率降低。[結(jié)論]醫(yī)護(hù)一體化策略使護(hù)士與醫(yī)生通力合作，有助于提高SCD的救治成功率。

醫(yī)護(hù)一體化；心臟性猝死；預(yù)防；查房；健康教育；急救體系

心臟性猝死(sudden eardiac death,SCD)系指由于心臟原因所致的，常在急癥出現(xiàn)后1 h內(nèi)突然意外死亡。心臟性猝死發(fā)生率最高的病因是冠心病，在心肌梗死或心肌缺血時(shí)最為嚴(yán)重[1]。我國(guó)的“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目研究結(jié)果顯示：每年約有54.4萬人死于SCD[2]。隨著冠狀動(dòng)脈疾病人數(shù)的不斷增加，對(duì)心電疾病相關(guān)心電現(xiàn)象認(rèn)識(shí)的深入，SCD的診斷比例也逐年增高，但理清心血管疾病與SCD之間的發(fā)生機(jī)制，早期預(yù)測(cè)SCD發(fā)生，尤其是對(duì)住院期間的病人應(yīng)積極做好猝死的預(yù)防，掌握猝死的判斷、急救與護(hù)理技能，對(duì)提高搶救成功率等至關(guān)重要。冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)如何減少SCD病例的發(fā)生，如何降低SCD搶救死亡率，是CCU醫(yī)護(hù)人員必須慎重考慮的問題?，F(xiàn)對(duì)我科2011年10月—2013年10月發(fā)生的20例心臟性猝死發(fā)作病例資料進(jìn)行回顧性分析，從中尋找加強(qiáng)護(hù)理的關(guān)鍵因素，對(duì)2013年11月—2015年11月住院的病人實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化綜合干預(yù)，提高SCD救治成功率，減少猝死發(fā)作病例并降低SCD發(fā)作后搶救死亡率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2011年10月—2013年10月我科病人住院期間發(fā)生心臟性猝死20例(A組)，其中男13例，女7例；猝死發(fā)作后死亡16例，4例搶救成功。其中從CCU轉(zhuǎn)出至普通病房24 h內(nèi)猝死發(fā)作6例，死亡5例。2013年11月—2015年11月我院收治的病人中12例發(fā)生心臟性猝死(B組)，其中男9例，女3例，猝死發(fā)作后死亡4例，8例搶救成功，其中從CCU轉(zhuǎn)出至普通病房24h內(nèi)猝死發(fā)作1例搶救成功。病人年齡50歲～88歲，平均69歲。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對(duì)2011年10月—2013年10月發(fā)生SCD的20例病人的病因、直接死亡原因、猝死前心電圖、電解質(zhì)及心臟缺血事件進(jìn)行回顧性分析，盡早識(shí)別住院的高危SCD人群，進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化策略綜合干預(yù)，提高SCD搶救的成功率，減少死亡率。

1.2.2醫(yī)護(hù)一體化的綜合干預(yù)策略

1.2.2.1醫(yī)護(hù)聯(lián)合早查房醫(yī)師與護(hù)士共同查房，捕捉病人的陽(yáng)性體征、癥狀、生活習(xí)慣、心臟事件的家族史及全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)評(píng)分，分析常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖。既往猝死史是心搏驟停的最高危險(xiǎn)因素，有心臟事件人群的猝死率是普通人群的4倍～6倍，心肌梗死或原發(fā)性心搏驟停的一級(jí)親屬有50%的高度危險(xiǎn)性[3]。對(duì)此類病人應(yīng)密切觀察心電、氧合與血流動(dòng)力學(xué)的變化。針對(duì)誘發(fā)因素采取預(yù)見性的護(hù)理，進(jìn)行積極救治[3]。管床護(hù)士跟隨醫(yī)師查房后評(píng)估病人重點(diǎn)關(guān)注的護(hù)理問題并列入床頭小交班本，延續(xù)至晚班護(hù)士共同警示，同時(shí)做好猝死高危時(shí)段的防范。

1.2.2.2加強(qiáng)健康教育及心理疏導(dǎo)高效的健康教育可以平衡自主神經(jīng)系統(tǒng)，減少高交感狀態(tài)，心電活動(dòng)穩(wěn)定中樞，阻斷交感神經(jīng)，使迷走神經(jīng)作用增強(qiáng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，40%的SCD是因精神因素的影響而促發(fā)[3]。護(hù)士應(yīng)了解病人的情緒變化，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，保持安靜、整潔的休息環(huán)境，避免強(qiáng)光刺激，確保充足睡眠。尤其是在病人轉(zhuǎn)出CCU時(shí)精神過度激動(dòng)易引發(fā)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)興奮，此時(shí)更應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，防止不良事件發(fā)生，同時(shí)還應(yīng)避免誘發(fā)因素，保持大便通暢。急性心肌梗死病人入院當(dāng)天常規(guī)給予果導(dǎo)，每晚1片，3 d未解大便者常規(guī)使用開塞露通便。在使用血管活性藥物期間嚴(yán)禁下床大小便。A組病人轉(zhuǎn)至普通病房8例下床解大便，發(fā)生猝死6例。B組病人在CCU期間依從性較好，其中轉(zhuǎn)出CCU后有1例病人強(qiáng)行下床解大便發(fā)生猝死。

1.2.2.3識(shí)別高危人群,強(qiáng)化猝死現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)培訓(xùn)30%～50%的SCD存活者在1年內(nèi)可能會(huì)再次發(fā)生猝死[4]。病人一旦出現(xiàn)心搏驟停立即進(jìn)行有效的徒手心肺復(fù)蘇，每延遲1 min減少成功概率7%～10%[5]，護(hù)士與病人接觸的時(shí)間最多，早期實(shí)施有效的心肺復(fù)蘇可為搶救贏得寶貴時(shí)間。在住院病人的床尾及病人一覽表中列出“SCD”識(shí)別信號(hào)。流行病學(xué)研究表明：冠心病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、高膽固醇血癥和吸煙等，對(duì)冠心病發(fā)病和冠心病猝死發(fā)病影響的趨勢(shì)是一致的。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)有冠心病危險(xiǎn)因素的人群開展冠心病的一級(jí)預(yù)防，即控制冠心病的危險(xiǎn)因素，以減少冠心病的發(fā)病，這是最根本預(yù)防冠心病猝死的措施。文獻(xiàn)研究顯示以下人群為SCD高危病人：①冠心病、冠狀動(dòng)脈左主干和/或有多支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重受累、冠狀動(dòng)脈內(nèi)有新鮮血栓形成、急性心肌梗死1 h內(nèi)者、過去有原發(fā)性心室顫動(dòng)的冠心病病人。廣泛性冠狀動(dòng)脈病變是冠心病猝死的主要病理機(jī)制，而冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓形成及冠狀血管的痙攣，更進(jìn)一步促進(jìn)心肌損傷心電穩(wěn)定性下降，從而誘發(fā)心室顫動(dòng)、心臟停搏。②心功能低下者，47%的心力衰竭病人死亡原因?yàn)镾CD，射血分?jǐn)?shù)(EF)<30%是獨(dú)立而有力的SCD的預(yù)示因子。③心肌病、心肌病猝死高危病人包括有心室顫動(dòng)或心臟停搏史者，有暈厥史者[6]。④惡性心律失常者，惡性心律失常是引發(fā)SCD最主要的危險(xiǎn)因素[7]。⑤心電圖改變，如Q波、T波明顯異常、延長(zhǎng)，病人使用胺碘酮時(shí)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)中Q-T間期，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。

1.2.2.4建立完善的急救體系由醫(yī)師和護(hù)士共同組成救援小組，隨時(shí)待命，備齊心臟起搏設(shè)備(穿刺鞘、電極、起搏器)，一旦發(fā)生心室顫動(dòng)應(yīng)分秒必爭(zhēng)地給予有效的電復(fù)律，對(duì)心搏驟?；蝾l繁的室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)者通過綠色通道在胸外心臟按壓下進(jìn)介入室快速植入臨時(shí)起搏器維持心跳，或通過電極中斷超速抑制從而減少心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速發(fā)生。我科心導(dǎo)管室與CCU內(nèi)走廊毗鄰且共為一個(gè)護(hù)理單元，CCU護(hù)士可以在最短時(shí)間內(nèi)協(xié)助醫(yī)生完成臨時(shí)起搏器植入、準(zhǔn)確的起搏閾值測(cè)試甚至必要時(shí)床旁盲插的配合。同時(shí)在觀察中應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂并給予糾正，預(yù)防低血鉀引起心室顫動(dòng)，改善心臟功能，減少心肌缺血，避免缺血損害心臟脂肪墊內(nèi)神經(jīng)元功能，繼而增加心電不均一性和心律失常的易感性。研究顯示：心室顫動(dòng)閾值升高60%～80%可降低心率，減少猝死、心室顫動(dòng)(發(fā)生前均有心率增快)[8]。β受體阻滯劑是唯一被證實(shí)可降低猝死發(fā)生率的藥物，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥。必要時(shí)根據(jù)ICD植入的適應(yīng)證配合醫(yī)師做好心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防。B組3例病人植入ICD后未發(fā)生SCD。

1.2.2.5實(shí)施SCD高危人群規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)正確進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，在血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的條件下對(duì)SCD高危人群進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，確保血管活性藥物在轉(zhuǎn)運(yùn)途中滴注順暢，使用平車，避免輪椅抬高床頭引發(fā)體位低血壓導(dǎo)致的低灌注性心室顫動(dòng)，通知對(duì)方科室準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、氧源、微泵。由CCU資深護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)病人，攜帶除顫儀并連接電極片進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，備齊急救藥品、物品等。A組10例病人使用輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)，在普通病房挪床時(shí)發(fā)生心室顫動(dòng)3例，經(jīng)搶救無效死亡。B組1例病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中在電梯內(nèi)出現(xiàn)心室顫動(dòng)，經(jīng)電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律，經(jīng)積極治療轉(zhuǎn)危為安。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果(見表1)

表1　兩組心臟性猝死發(fā)生及死亡情況比較　例

3　討論

SCD的防治是醫(yī)學(xué)界面臨的一個(gè)難題，美國(guó)SCD發(fā)病率為0.1%～0.2%[9]，中國(guó)每分鐘都有發(fā)生SCD的病人，決定防治效果的關(guān)鍵是高危人群的認(rèn)定，如果能早期診斷為SCD高危病人，他們中的大部分人的死亡是可以預(yù)防的。雖無明確的數(shù)字統(tǒng)計(jì)，但中青年人SCD比例逐漸上升，過勞死成為懸在都市人頭上的達(dá)摩克利斯之劍。社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)愈演愈烈，節(jié)奏快、壓力大、過度疲勞、生活方式不健康等都是生命的隱形殺手。只有關(guān)注高危人群，普及和加強(qiáng)對(duì)社會(huì)非醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練，不斷完善急救設(shè)備，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平，才能最終改善心搏驟停病人的預(yù)后。針對(duì)發(fā)生心臟性猝死最重要的病因——冠心病，預(yù)防大于治療。護(hù)士處在臨床醫(yī)療服務(wù)的最前沿，常是病人猝死的第一目擊者，與醫(yī)生通力合作醫(yī)護(hù)一體策略必將使SCD的救治更加及時(shí)、有效，從而達(dá)到事半功倍的效果[10]。CCU病房SCD病人較多，此類病人的心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的異常反應(yīng)，引發(fā)心律失常、自主神經(jīng)衰竭、電解質(zhì)紊亂等癥狀，這些癥狀往往讓病人在發(fā)病時(shí)心搏停止，是導(dǎo)致死亡的直接原因。本研究實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)措施，護(hù)士跟隨醫(yī)師早查房了解SCD病人的陽(yáng)性體征并早期預(yù)防；高效的健康教育杜絕誘因的產(chǎn)生，避免病人在情緒激動(dòng)的情況下，交感神經(jīng)異常興奮，兒茶酚胺分泌過多，激活血小板，引起血小板聚集導(dǎo)致心血管不良事件[11]；識(shí)別高危SCD人群，強(qiáng)化猝死現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)的培訓(xùn)；完善急救體系，建立醫(yī)護(hù)小組，迅速終止惡性心律失常；制定SCD高危人群的規(guī)范化轉(zhuǎn)運(yùn)原則，最終達(dá)到降低心臟性猝死病例，同時(shí)降低SCD發(fā)作搶救的死亡率。

(致謝：本文承蒙心內(nèi)科鄭振中博士的指導(dǎo)和幫助。)

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(本文編輯張建華)

Application of health care integration strategy in prevention of sudden cardiac death in CCU

Wang Jing,Xu Qin

(The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi 330006 China)

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：20155164。

王靜，副主任護(hù)師，本科，單位：330006，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院；徐琴單位：330006，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

R473.54

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.032

1009-6493(2016)10B-3684-03

2016-02-05；

2016-09-05)

引用信息王靜，徐琴.醫(yī)護(hù)一體化策略在CCU預(yù)防心臟性猝死中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2016,30(10B):3684-3686.