徐　睿，尹　樂(lè)，崔文英

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分層分級(jí)管理在腹膜透析容量超負(fù)荷病人護(hù)理中的應(yīng)用

徐睿，尹樂(lè)，崔文英

[目的]應(yīng)用分層、分級(jí)管理方法，改善腹膜透析病人容量超負(fù)荷狀態(tài)。[方法]以Kaiser Triangle慢性疾病管理模型和分級(jí)護(hù)理方式為理論框架，將在我院腹膜透析中心規(guī)律隨診的126例病人分為嚴(yán)重、輕中度及潛在容量超負(fù)荷3個(gè)層級(jí)進(jìn)行管理，并給予與層級(jí)相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。[結(jié)果]通過(guò)12個(gè)月的分層分級(jí)管理，一級(jí)護(hù)理和二級(jí)護(hù)理病人的構(gòu)成比有所下降，三級(jí)護(hù)理構(gòu)成比升高，總體呈金字塔結(jié)構(gòu)，管理前后構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.783，P<0.05)。[結(jié)論]分層分級(jí)管理可以改善腹膜透析病人容量超負(fù)荷狀態(tài)。

腹膜透析；容量超負(fù)荷；分層分級(jí)管理

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病病人的一種居家替代療法，治療效果并不比血液透析差[1]，加之費(fèi)用相對(duì)較低，時(shí)間相對(duì)自由，越來(lái)越多的終末期腎病病人選擇該方式治療。由于居家自我護(hù)理模式的特殊性，腹膜透析病人往往不能得到隨時(shí)隨地的專業(yè)指導(dǎo)，常發(fā)生容量超負(fù)荷，即攝入量大于排出量。文獻(xiàn)報(bào)道顯示：腹膜透析病人容量超負(fù)荷的發(fā)生率為25%～65%[2-3]，是長(zhǎng)期治療退出率高的重要原因[4]。分層分級(jí)管理方法(hierarchical anagement approach，HMA)是在Kaiser Triangle慢性疾病分層管理模型和病房病人分級(jí)護(hù)理制度的基礎(chǔ)上，整合而成的一種適用于門(mén)診隨診腹膜透析病人的管理方法[5]。我院腹膜透析中心嘗試應(yīng)用分層分級(jí)管理的方法改善病人容量超負(fù)荷情況，取得了較好的效果?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2015年腹膜透析中心140余例病人中排除以下情況：①非腎臟疾病導(dǎo)致的容量超負(fù)荷；②腹膜超濾下降或衰竭導(dǎo)致的容量超負(fù)荷；③機(jī)械性因素導(dǎo)致的容量超負(fù)荷；④低蛋白血癥導(dǎo)致容量超負(fù)荷。共有126例病人參與此項(xiàng)研究。

1.2方法

1.2.1分析腹膜透析病人居家護(hù)理存在的問(wèn)題腹膜透析病人每日在家中進(jìn)行透析，常規(guī)每月1次門(mén)診隨訪，要求病人有一定的自我護(hù)理能力。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，腹膜透析病人的平均透析齡逐漸延長(zhǎng)，本中心透析齡最長(zhǎng)的病人為17年，腹膜透析已成為病人的長(zhǎng)期生活模式，護(hù)理人員有責(zé)任幫助病人建立一種健康的生活方式，培養(yǎng)病人的自護(hù)能力，提高病人的透析質(zhì)量及生活質(zhì)量。部分病人由于缺乏疾病相關(guān)知識(shí)或認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致依從性差，進(jìn)而出現(xiàn)一系列腹膜透析并發(fā)癥，容量超負(fù)荷便是其中之一。長(zhǎng)期容量超負(fù)荷可導(dǎo)致左室肥厚、高血壓、心力衰竭等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥[6]。有研究指出：容量超負(fù)荷是腹膜透析病人發(fā)生高血壓的主要原因[7]。由于容量超負(fù)荷存在的普遍性，往往不能引起病人的重視。在門(mén)診隨訪中，病人不能正確地向護(hù)理人員描述自己在家中出現(xiàn)的癥狀及體征，而家庭訪視又會(huì)消耗大量的人力，腹膜透析中心護(hù)士不能及時(shí)地對(duì)全部有需要的病人進(jìn)行家庭訪視，導(dǎo)致輕中度容量超負(fù)荷不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重者又不能在短時(shí)間內(nèi)糾正。因此，腹膜透析中心嘗試應(yīng)用分層分級(jí)的方法對(duì)病人進(jìn)行管理，大大地節(jié)省了護(hù)理人員在病情相對(duì)平穩(wěn)病人身上花費(fèi)的精力，可以更好地對(duì)出現(xiàn)容量超負(fù)荷的病人進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。

1.2.2腹膜透析病人分層分級(jí)管理方法腹膜透析中心配備專職醫(yī)生1名、專職護(hù)士2名，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員多年的摸索，已形成一定的管理模式，在病人管理方面，有新病人培訓(xùn)、門(mén)診隨訪、電話隨訪、回院隨訪、家庭訪視以及腎友會(huì)等多種形式。病人的培訓(xùn)方式包括集體講課、個(gè)案輔導(dǎo)、發(fā)放宣教材料、經(jīng)驗(yàn)介紹等。隨著腹膜透析中心病人規(guī)模的不斷擴(kuò)大，怎樣在保證病人管理質(zhì)量的同時(shí)提高管理效率，最大限度地節(jié)省護(hù)理人力資源是亟待解決的問(wèn)題。因此，腹膜透析中心嘗試應(yīng)用分層分級(jí)方法對(duì)病人進(jìn)行管理。分層分級(jí)管理是以Kaiser Triangle慢性疾病管理模型和分級(jí)護(hù)理方式為理論框架，對(duì)病人進(jìn)行分層，對(duì)不同層級(jí)的病人實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施。分層分級(jí)護(hù)理包含兩層含義，即對(duì)病人實(shí)行分層管理和分級(jí)護(hù)理?！胺謱庸芾怼钡睦碚摶A(chǔ)是國(guó)際上廣泛應(yīng)用的Kaiser Triangle慢性疾病管理模型[8]，該模型是由加利福尼亞的一個(gè)大型管理照護(hù)組織Kaiser Permanente提出的。在加利福尼亞，該系統(tǒng)被證明可以提高病人的生活質(zhì)量，減少住院率及住院天數(shù)，基于其真正綜合了衛(wèi)生保健的組成元素，從而更加經(jīng)濟(jì)、有效地治療病人[9]。 “分級(jí)護(hù)理” 的理論基礎(chǔ)是病房病人的分級(jí)護(hù)理制度，即根據(jù)病人的病情及自理能力將病人分級(jí)，并根據(jù)不同級(jí)別病人每天的護(hù)理時(shí)數(shù)量化護(hù)理活動(dòng)。我國(guó)的分級(jí)護(hù)理始于1954年，由兩位護(hù)理前輩張開(kāi)秀和黎秀芳提出，并成為國(guó)內(nèi)護(hù)理的一項(xiàng)基本工作制度，一直沿用至今。2010年衛(wèi)計(jì)委在全國(guó)范圍內(nèi)推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式后，分級(jí)護(hù)理制度在臨床工作中得到進(jìn)一步的應(yīng)用和加強(qiáng)。

1.2.3容量超負(fù)荷病人分層分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析中心經(jīng)過(guò)相關(guān)專家及團(tuán)隊(duì)成員的反復(fù)討論，根據(jù)病人水腫情況、心功能水平、體重、血壓控制情況、心肺查體及影像學(xué)檢查結(jié)果，制定了腹膜透析病人容量狀態(tài)分層標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1　病人容量狀態(tài)分層標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4效果評(píng)價(jià)12個(gè)月后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，比較分層分級(jí)管理前后病人分級(jí)護(hù)理構(gòu)成情況。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果(見(jiàn)表2)

表2　HMA管理前后病人分級(jí)護(hù)理構(gòu)成情況比較　例(%)

3　討論

3.1分層分級(jí)管理有助于高危病人的識(shí)別和管理腹膜透析中心以往管理模式以病人門(mén)診隨診為主要形式，護(hù)士利用隨診時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。部分病人由于依從性差或家庭支持不足等原因不能按時(shí)隨診，表現(xiàn)為隨診間期不固定或家屬代為隨診。還有部分病人，雖能做到按時(shí)隨診，但回到家后，不能按照護(hù)士指導(dǎo)的方法進(jìn)行居家自我護(hù)理，導(dǎo)致下次復(fù)診時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)仍未見(jiàn)改善甚至更差。腹膜透析中心每周1次全天復(fù)診時(shí)間，每次約有40例病人前來(lái)復(fù)診，目前只配備1名專職醫(yī)生和2名專職護(hù)士，要想在如此高負(fù)荷的門(mén)診隨診時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)的健康指導(dǎo)是不現(xiàn)實(shí)的。因此，腹膜透析中心嘗試將分層分級(jí)管理方法應(yīng)用于改善病人容量超負(fù)荷狀態(tài)，即護(hù)士在門(mén)診隨診時(shí)對(duì)病人的容量狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估及分層，在隨診間期按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理。即使隨診時(shí)未出現(xiàn)癥狀的潛在容量超負(fù)荷病人，如果在隨診間期容量狀態(tài)發(fā)生變化，護(hù)士也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，調(diào)整病人的層級(jí)，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，這樣有助于第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)高危病人，做到高危病人時(shí)時(shí)提醒，定期評(píng)估。

3.2分層分級(jí)管理有助于改善病人容量超負(fù)荷狀態(tài)在腹膜透析的各種并發(fā)癥中，容量超負(fù)荷尤為多見(jiàn)，其中由非腎性因素或腹膜功能下降導(dǎo)致的只占很小比例，而自我效能則為其重要影響因素[10]，自我效能是指?jìng)€(gè)體在特定情境中對(duì)自己某種行為能力的自信程度，即是否相信自己或在多大程度上相信自己有足夠的能力去完成某項(xiàng)活動(dòng)任務(wù)[11]。研究表明：自我效能與透析病人的健康行為呈正相關(guān)[12-13]。當(dāng)病人感知到采取某種健康行為面臨障礙時(shí)，需要有克服障礙的信心和意志，才能完成這一健康行為。腹膜透析病人在容量控制方面面臨著種種障礙，其自我效能越強(qiáng)，則克服這些障礙的主觀能動(dòng)性越強(qiáng)，越容易采納健康行為。因此，幫助病人提高自我效能，增強(qiáng)其居家自我護(hù)理的能力，是腹膜透析中心護(hù)士的首要任務(wù)。在以往的病人管理模式中，護(hù)士對(duì)病人的病情了解僅限于門(mén)診隨診的短短幾分鐘時(shí)間，而在此后至少1個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，護(hù)士并不能了解到病人在家中控制水鈉攝入的情況，以及容量超負(fù)荷是否得到改善或加重。應(yīng)用分層分級(jí)管理的方法可以根據(jù)病人容量超負(fù)荷的輕重程度按需施教。對(duì)于危重病人，適當(dāng)增加電話隨訪的頻率，必要時(shí)進(jìn)行家訪，每周1次與醫(yī)生溝通，及時(shí)修正病人的治療方案，以免在隨診間期由于得不到及時(shí)有效的健康指導(dǎo)或方案調(diào)整而延誤病情。同時(shí)這種一對(duì)一的指導(dǎo)更有利于護(hù)士充分了解病人的顧慮和困難所在，對(duì)于認(rèn)識(shí)有偏差的病人，及時(shí)糾正誤區(qū)，避免在以后的透析過(guò)程中造成更嚴(yán)重的影響。目前我中心的研究已得到一定證實(shí)，分層分級(jí)管理可以改善病人容量超負(fù)荷狀態(tài)。

3.3分層分級(jí)管理有助于節(jié)省護(hù)理人力資源在以往的門(mén)診病人管理模式中，護(hù)理人員由于沒(méi)有系統(tǒng)的管理模式，往往不能第一時(shí)間識(shí)別高危病人，浪費(fèi)大量的護(hù)理人力資源在未出現(xiàn)明顯容量超負(fù)荷的病人身上，對(duì)于真正需要關(guān)注的病人反而未得到及時(shí)有效的健康指導(dǎo)，從而延誤治療。腹膜透析中心應(yīng)用分層分級(jí)管理的方法對(duì)容量超負(fù)荷的病人進(jìn)行分層，按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，危重病人增加訪視的頻次，目的是及時(shí)了解到病人在家中的水鈉控制情況，同時(shí)通過(guò)體重、水腫、喘憋、血壓等這些病人可以在護(hù)士的指導(dǎo)下自測(cè)的指標(biāo)，來(lái)及時(shí)評(píng)估病人容量超負(fù)荷的情況，如果容量狀態(tài)加重，立即給予進(jìn)一步指導(dǎo)或安排病人住院治療。而對(duì)于目前未出現(xiàn)容量超負(fù)荷的病人，護(hù)士可以適當(dāng)減少訪視的頻次，可以把更多的精力用在危重病人身上。同時(shí)，護(hù)士可以鼓勵(lì)病情平穩(wěn)的病人現(xiàn)身說(shuō)法，把自己好的經(jīng)驗(yàn)與病友分享，通過(guò)病人的切身感受來(lái)幫助其他病人提高其自我效能，達(dá)到事半功倍的效果。

4　小結(jié)

自腹膜透析中心開(kāi)展分層分級(jí)管理研究以來(lái)，隨著新病人的不斷加入，醫(yī)護(hù)人員的配備保持原狀，但護(hù)士的工作量并未明顯增多，同時(shí)病人整體的容量狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，可見(jiàn)分層分級(jí)管理有助于節(jié)省護(hù)理人力資源。

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(本文編輯張建華)

Application of hierarchical management in nursing care of patients with peritoneal dialysis volume overload

Xu Rui，Yin Le，Cui Wenying

(Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050 China)

徐睿，護(hù)師，本科，單位：100050，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院；尹樂(lè)、崔文英單位：100050，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院。

R472

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.042

1009-6493(2016)10B-3710-03

2015-10-31；

2016-09-07)

引用信息徐睿，尹樂(lè)，崔文英.分層分級(jí)管理在腹膜透析容量超負(fù)荷病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2016,30(10B):3710-3712.