田國紅

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非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的診斷及鑒別診斷

田國紅

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(NAION)是老年人中最常見的急性視神經(jīng)病變。臨床以晨起后無痛性下方視野遮擋及視力下降為特征，急性期視盤節(jié)段性水腫、盤周線狀出血。該病發(fā)病機(jī)制不明，推測與視盤發(fā)育擁擠(高危視盤)及高血壓、高血脂、吸煙等血管病風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)。NAION目前無有效治療方法；約1/3的患者視力可部分改善；近20%的患者5年內(nèi)健眼將相繼發(fā)病。NAION需要與顳動(dòng)脈炎導(dǎo)致的炎性缺血進(jìn)行鑒別診斷，因?yàn)楹笳甙l(fā)病兇險(xiǎn)，預(yù)后差。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：372-375)

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION)是年齡>50歲人群中最常見的急性視神經(jīng)病變，在美國年發(fā)病率為2.3/100 000～10/100 000[1]。該病男女受累無性別傾向，發(fā)病時(shí)平均年齡最常見為57～65歲[2-3]。NAION的發(fā)病具體病理機(jī)制不詳，推測與視神經(jīng)頭部(optic nerve head)的供血障礙有關(guān)。由于視神經(jīng)篩板前部的血流供給主要來自數(shù)條睫狀后短動(dòng)脈形成的Zinn-Haller環(huán)，且發(fā)病時(shí)很少見到血管內(nèi)栓子，故缺血的機(jī)制主要與系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的低灌注及小動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。另外幾乎所有NAION患者均具有高危視盤(disc-at-risk),小而擁擠的空間使得從中通過的神經(jīng)纖維與血管更容易受到擠壓而發(fā)病。除了視盤解剖結(jié)構(gòu)的高危因素，NAION患者還存在一些血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙等。文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)50%的NAION患者中有高血壓病史[4]；>1/4的患者有糖尿病史[5]。夜間睡眠呼吸暫停是一些年齡偏低患者發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)因素之一。Hayreh等[6]研究表明夜間低血壓對NAION的發(fā)病具有明顯的促發(fā)作用。近年研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸增高與心、腦血管疾病關(guān)系極為密切，故NAION患者中，高同型半胱氨酸血癥可能也是發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素之一。除此之外，視盤玻璃疣、白內(nèi)障術(shù)后及服用治療勃起功能障礙藥物(萬艾可)后均有出現(xiàn)NAION的報(bào)道。我們在臨床中也見到大量服用“三七粉”后出現(xiàn)NAION的病例。

由于NAION是臨床常見病，現(xiàn)詳述其臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及處理。

1　臨床表現(xiàn)

1)發(fā)病情況。患者多為老年或老年前期，既往有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等風(fēng)險(xiǎn)因素。以晨起后發(fā)現(xiàn)單眼下方視野遮擋為典型主訴。大多數(shù)患者的視力下降在發(fā)病時(shí)即達(dá)峰值、穩(wěn)定，但少數(shù)患者可在數(shù)天之內(nèi)有所加重。典型的NAION不伴眼痛及眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛，可與視神經(jīng)炎鑒別，但10%左右的患者有眼眶周圍的不適感[7]。

2)視力。患者視力下降水平差異較大：最佳矯正視力(BCVA)從1.0到無光感均可出現(xiàn)。大多數(shù)患者就診時(shí)視力好于0.1。NAION患者的色覺減退與視力下降成比例；而視神經(jīng)炎患者中色覺減退較視力下降更為明顯。

3)眼底表現(xiàn)。急性期視盤水腫，且“節(jié)段性”(segmental或sectoral)視盤水腫是NAION最具特征性的眼底表現(xiàn)(圖1)。異常的視盤部分呈現(xiàn)缺血而顯得蒼白；部分繼發(fā)充血、毛細(xì)血管擴(kuò)張。視盤周圍視網(wǎng)膜可有線狀出血。嚴(yán)重NAION患者可出現(xiàn)黃斑星芒狀滲出，多為靠近視乳頭側(cè)的不完整星芒(圖2)。健側(cè)眼多為高危視盤：視杯直徑小或無，血管及神經(jīng)纖維呈現(xiàn)出擁擠狀。視盤玻璃疣的患者隨著年齡的增大容易發(fā)生NAION，不難理解玻璃疣使得視盤更加擁擠。

圖1.　女性, 50歲。右眼晨起下方無痛性視物遮擋2周。眼底右側(cè)視盤邊界不清、節(jié)段性水腫。視盤7～11點(diǎn)位置缺血蒼白，其余部位視盤腫脹，毛細(xì)血管充血擴(kuò)張，下方線狀出血。左眼高危視盤：小而擁擠，缺乏視杯

圖2.　急性NAION患者眼底典型表現(xiàn)　A.初期水腫較輕，視盤邊界不清，表面毛細(xì)血管充血擴(kuò)張；B.下方視盤節(jié)段性水腫、隆起、線狀出血，上方視盤輕度充血；C.視盤水腫伴黃斑星芒狀滲出；D.視盤周圍線狀出血

在某些初期(incipient)NAION患者中，無癥狀眼可以表現(xiàn)出輕微的視盤水腫及相應(yīng)的視野缺損，但患者尚無視力下降。

亞急性及慢性期患者(6～11周后)視盤水腫逐漸消退，表現(xiàn)出“節(jié)段性”的視盤萎縮。缺血部分視盤呈現(xiàn)出“扇形”蒼白(圖3)。最終長期遺留的NAION表現(xiàn)為彌漫性蒼白的視盤。超過此時(shí)間窗持續(xù)的視盤水腫需要與壓迫性及浸潤性病變加以鑒別。

雙眼先后發(fā)病的患者，急性發(fā)病眼視盤水腫；慢性發(fā)病眼萎縮，為假性Foster-Kennedy征(圖4)。

圖3.　亞急性期及慢性期NAION眼底表現(xiàn)　A.右眼病后1個(gè)月視盤水腫大部分消退，上方視盤顏色變淡，盤周仍遺留視網(wǎng)膜滲出；B.左眼病后半年視盤上方顏色蒼白

圖4.　雙眼相繼發(fā)病的NAION患者眼底表現(xiàn)　A. 左眼發(fā)病時(shí)視盤水腫、盤周線狀出血、動(dòng)脈變細(xì)；右眼高危視盤。B. 1年半以后右眼發(fā)病時(shí)視盤水腫、充血；左眼視神經(jīng)蒼白、萎縮、動(dòng)脈變細(xì)，呈假性Foster Kennedy征

4)相對性瞳孔傳入障礙。單眼發(fā)病者患側(cè)相對性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect, RAPD)陽性；雙眼先后發(fā)病者較重側(cè)RAPD陽性；如雙眼受累程度相仿，則RAPD陰性。

2　輔助檢查

1)視野。與節(jié)段性視盤水腫相對應(yīng)的水平一半或弓形視野缺損是NAION較特征性的視野表現(xiàn)，且下方視野缺損多見(圖5)。視盤水腫嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)超過水平一半視野缺損的情況，待水腫部分消退后視野可部分改善。由于水平或弓形視野損害并非NAION特有，故需要結(jié)合病史及視盤表現(xiàn)與青光眼、球后壓迫性病變、視網(wǎng)膜病變進(jìn)行鑒別診斷。

圖5.　NAION患者雙眼相繼發(fā)病Humphrey視野　A. 左眼發(fā)病時(shí)下方弓形視野缺損；右眼正常。B.1年后右眼發(fā)病時(shí)下方水平視野缺損；左眼仍殘留部分下方弓形視野缺損

2)熒光素眼底血管造影。雖然熒光素眼底血管造影(FFA)對于NAION并無確診意義，但早期視盤充盈延遲與晚期滲漏可與其他病因?qū)е碌囊暠P水腫進(jìn)行鑒別(圖6)。相反FFA對于動(dòng)脈炎性前部缺血性病變具有重要的鑒別診斷價(jià)值。

圖6.　NAION患者眼底FFA晚期視盤上方滲漏，與眼底像中上方視盤缺血相互對應(yīng)

3)相干光斷層掃描檢查。急性期視盤水腫、表面神經(jīng)纖維層腫脹。視盤周圍網(wǎng)膜下可有液體滲出，甚至延續(xù)至黃斑。慢性期視盤相干光斷層掃描(OCT)可以客觀顯示出節(jié)段性萎縮部位神經(jīng)纖維層變薄。

4)顱腦磁共振成像。影像學(xué)檢查對NAION確診價(jià)值不大，增強(qiáng)后僅顯示水腫、隆起的視乳頭伴強(qiáng)化(血管滲出)；眶內(nèi)段視神經(jīng)無異常(圖7)。影像報(bào)告中半卵圓區(qū)及腦室旁小片狀缺血灶，為腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化的間接證據(jù)，注意與年輕患者多發(fā)性硬化脫髓鞘病灶鑒別[8]。影像學(xué)在NAION的鑒別診斷中意義重大，可以清晰顯示球后占位、視神經(jīng)腫瘤及浸潤性病變。

圖7.　NAION急性期影像學(xué)檢查　A.眼眶MRI軸位T1WI增強(qiáng)后見左眼球內(nèi)微小隆起，信號略高(白箭頭)，為水腫的視乳頭；眶內(nèi)段視神經(jīng)信號無異常；B.顱腦MRI可見皮質(zhì)下及腦室旁小點(diǎn)狀缺血灶(白箭頭)

5)血液檢查。血沉、C-反應(yīng)蛋白是鑒別動(dòng)脈炎性AION和NAION的關(guān)鍵。在臨床表現(xiàn)不典型的患者，梅毒血清學(xué)及風(fēng)濕免疫組套也是必要的。血脂、凝血指標(biāo)及糖化血紅蛋白是確診高脂血癥、糖尿病的直接證據(jù)。

3　鑒別診斷

1)顳動(dòng)脈炎。為動(dòng)脈炎性疾病，累及眼部睫狀后動(dòng)脈時(shí)出現(xiàn)與NAION同樣的癥狀。但顳動(dòng)脈炎的預(yù)后極差，早期視盤水腫為“白堊”樣(圖8)。由于同為老年患者高發(fā)疾病，在視力急劇下降并進(jìn)展擬診NAION的患者，需要關(guān)注患者全身情況及血液ESR、CRP是否增高。顳動(dòng)脈炎如不及時(shí)救治可導(dǎo)致雙眼失明、腦梗死及危及生命[9]。

圖8.　男性，72歲。右眼急性失明4天。左眼數(shù)年前曾視力急劇下降，未治療。近半年明顯消瘦、頭痛、乏力。眼底：右側(cè)視盤彌漫性水腫、蒼白，盤周及顳下方滲出伴棉絨斑；左眼視盤萎縮、動(dòng)脈變細(xì)。患者血沉及C-反應(yīng)蛋白異常增高，結(jié)合全身情況確診為顳動(dòng)脈炎、動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病

2)視神經(jīng)炎。中老年視神經(jīng)炎患者與NAION患者在30～50歲年齡段有交叉。臨床中除年齡、血管病風(fēng)險(xiǎn)因素外，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛是鑒別要點(diǎn)之一。注意評估急性期視盤水腫的形態(tài)(水腫、出血)與視野損害的匹配程度。急性視神經(jīng)炎在磁共振成像(MRI)中球后段多有強(qiáng)化。

3)壓迫性視神經(jīng)病。通常表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性加重的病程，而非NAION的自然預(yù)后。在擬診NAION的視乳頭水腫的患者中，治療后如果水腫持續(xù)存在或癥狀加重，需要做影像學(xué)檢查排除球后的壓迫性病變(圖9、10)。

圖9.　男性，41歲。右眼下方視物遮擋1個(gè)月。眼底右側(cè)視盤邊界清，顳側(cè)略淡。Humphrey視野右眼下方水平視野缺損

圖10.　患者眼眶MRI及增強(qiáng)掃描見右側(cè)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，壓迫右側(cè)視神經(jīng)(白箭頭)，冠狀位(B)視交叉輕度移位

4)腫瘤浸潤。視神經(jīng)原發(fā)腫瘤包括視神經(jīng)鞘腦膜瘤和視神經(jīng)膠質(zhì)瘤均可表現(xiàn)為視盤水腫。淋巴瘤、白血病等均可表現(xiàn)出視盤水腫。

5)風(fēng)濕免疫疾病。結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等風(fēng)濕免疫疾病可以造成血管炎，累及視神經(jīng)前部血管，出現(xiàn)與NAION同樣的表現(xiàn)。雙眼同時(shí)發(fā)生的AION或雙眼短期內(nèi)相繼出現(xiàn)視力下降，注意排除系統(tǒng)性疾病包括風(fēng)濕免疫疾病的可能[9]。

4　治療

目前NAION尚無有效的治療及預(yù)防措施。Hayreh等[10]使用糖皮質(zhì)激素治療急性NAION的臨床研究結(jié)果，顯示與自然預(yù)后比較，治療組患者視力提高。此結(jié)果目前尚存爭議：NAION患者部分存在高血壓、高血糖等激素禁忌證，如何權(quán)衡利弊實(shí)施個(gè)體化治療是處理關(guān)鍵。我們在臨床中給予一些急性期視盤水腫嚴(yán)重的患者中、小劑量口服潑尼松(強(qiáng)的松)，在不影響血壓、血糖的基礎(chǔ)上促進(jìn)水腫消退。

急性期視神經(jīng)鞘開窗減壓的臨床研究(Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial，IONDT)由于手術(shù)后患者視力恢復(fù)更差而提前終止[11]。其他包括阿司匹林在內(nèi)的抗血小板、抗血栓治療也被證實(shí)無益預(yù)后，且對健眼發(fā)病無預(yù)防[12]。玻璃體注射抗VEGF及酒石酸溴莫尼定眼局部使用亦被證實(shí)無效。

2015年我國NAION診斷和治療專家共識中提出中藥與神經(jīng)生長因子可用于治療[13]。

5　預(yù)后

未經(jīng)治療的NAION患者可自行緩解、穩(wěn)定。雖然大多數(shù)患者的視力無法改善，但超過40%的患者預(yù)后Snellen視力表可提高至少3行[11]。視野改善較視力提高更難。單眼復(fù)發(fā)在NAION中極其罕見，出現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮其他可以導(dǎo)致前部缺血的病因，如動(dòng)脈炎性前部缺血和風(fēng)濕免疫疾病相關(guān)血管炎等。15%～19%的患者5年中對側(cè)眼可相繼發(fā)病[12]。

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[13]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)神經(jīng)眼科學(xué)組.我國非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變診斷和治療專家共識[J].中華眼科雜志，2015，51(5)：323-326.

(本文編輯諸靜英)

試題8.答案：D。后囊混濁的形態(tài)多種，包括① 晶狀體周邊部皮質(zhì)殘留，前囊膜、后囊膜粘連包裹皮質(zhì)而變得混濁，形成周邊混濁、中央透明的環(huán)，稱Soemmering環(huán)；②上皮細(xì)胞增殖，聚集成簇，形成透明的珍珠樣小體，稱Elschnig珠；③后囊膜纖維化；④上述3種的混合型。

皮質(zhì)型老年性白內(nèi)障進(jìn)入過熟期，晶狀體因水分繼續(xù)丟失而體積變小，囊膜皺縮，表面有鈣化點(diǎn)或膽固醇結(jié)晶，前房加深，晶狀體纖維分解、液化形成乳白色顆粒即為Morgagnian小體。棕黃色的核因重力下沉，稱Morgagnian白內(nèi)障。

試題9.答案：B。減壓閥植入術(shù)可作為原發(fā)性開角型青光眼的首選術(shù)式。

試題10.答案：C。Fuchs虹膜異色性葡萄膜炎癥狀輕微，前房反應(yīng)較輕，因此多不伴虹膜后粘連。

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科上海200031

田國紅(Email: valentian99@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.023

2016-07-19)