滕晏豐，巫旋欽，陳庚，劉鏡鋒，程穎，陳中良

?論著?

比較左西孟旦與多巴胺在嚴(yán)重心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者中的應(yīng)用效果

滕晏豐1，巫旋欽1，陳庚1，劉鏡鋒1，程穎1，陳中良1

目的對(duì)比左西孟旦與多巴胺在嚴(yán)重心臟瓣膜病合并房顫患者手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選取2010年10月～2013年10月在深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院心胸外科行手術(shù)治療的嚴(yán)重心臟瓣膜病合并房顫住院患者68例，其中男性43例，女性25例。隨機(jī)分為A組和B組，各34例。兩組患者均行心臟瓣膜置換術(shù)/成形術(shù)。A組患者在麻醉誘導(dǎo)后，立即應(yīng)用左西孟旦注射液。B組患者在心臟復(fù)跳后應(yīng)用多巴胺。兩組用藥均持續(xù)24 h。記錄兩組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、住院時(shí)間等。在圍手術(shù)期各時(shí)刻（術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h）檢測(cè)心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、腦鈉肽（BNP）水平。術(shù)前及術(shù)后5 d，超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。記錄患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥和不良反應(yīng)情況。結(jié)果A組術(shù)后5 d的LVEF值明顯高于B組，［（43.0±2.3）% vs. （38.4±9.7）%］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后24 h、48 h的cTnI值分別為（0.40±0.17）μg/L、（0.16±0.06）μg/L，均顯著低于B組的（0.57±0.18）μg/L、（0.39±0.11）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。A組術(shù)后6 h、24 h、48 h的BNP值分別為（936.8±270.6）ng/L、（750.7±305.4）ng/L、（608.4±183.3）ng/L，也顯著低于B組的（1109.8±395.5）ng/L、（866.5±311.8）ng/L、（733.2±201.5）ng/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。A組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組（20.59% vs. 41.18%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論對(duì)行心臟瓣膜置換術(shù)/成形術(shù)的嚴(yán)重心臟瓣膜病合并房顫患者應(yīng)用左西孟旦，較多巴胺，能有效增強(qiáng)心肌收縮，且術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)少。

心臟瓣膜??；房顫；多巴胺；左西孟旦

心臟瓣膜病是臨床常見(jiàn)的心臟疾病，隨著人口老齡化，發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。由于心臟瓣膜病在發(fā)病早期無(wú)明顯癥狀，所以難以引起患者的重視，得不到及時(shí)、有效的治療，往往容易發(fā)展成為慢性疾病甚至是重癥心臟瓣膜?。?］。左西孟旦是臨床短期治療急性失代償心力衰竭（心衰）的常用藥物，能有效改善血流動(dòng)力學(xué)，緩解急性心衰癥狀。目前已有研究證實(shí)左西孟旦用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能有效改善預(yù)后。本研究對(duì)嚴(yán)重心臟瓣膜病合并房顫手術(shù)治療患者應(yīng)用左西孟旦，取得較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象和分組選取2010年10月～2013年10月在深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院心胸外科行手術(shù)治療的嚴(yán)重心臟瓣膜病合并心房纖顫住院患者68例，其中男性43例，女性25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①45歲＜年齡＜70歲；②NYHA心功能分級(jí) Ⅳ級(jí)；③左室舒張末內(nèi)徑≥70 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%；④心胸比不低于0.7%；⑤經(jīng)心臟彩超心動(dòng)圖檢查確診為心臟瓣膜病合并永久性房顫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肺部疾病者；②合并甲狀腺疾病者；③肝腎功能損害者；④?chē)?yán)重心律失常、嚴(yán)重低血壓者；⑤先心病患者及有間斷扭斷型室性心動(dòng)過(guò)速病史者；⑥哺乳期及妊娠期患者。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組（每組34例）：A組男性21例，女性13例，年齡47～66歲，平均（55.2±4.9）歲，體重40～82 kg，平均（60.5± 4.4）kg，LVEF平均值（32.1±3.6）%。疾病類(lèi)型包括中重度二尖瓣、三尖瓣反流1例，中重度二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄8例，中度三尖瓣反流、重度二尖瓣狹窄9例，中度主動(dòng)脈瓣反流、中重度二尖瓣狹窄7例，中重度二尖瓣狹窄、三尖瓣反流及主動(dòng)脈瓣中度狹窄4例，重度二尖瓣狹窄5例。B組男性22例，女性12例，年齡46～67歲，平均（52.0±7.6）歲，體重45～83 kg，平均（63.3 ±5.1）kg，LVEF平均值（33.0±4.8）%。疾病類(lèi)型包括中重度二尖瓣、三尖瓣反流2例，中重度二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄9例，中度三尖瓣反流、重度二尖瓣狹窄7例，中度主動(dòng)脈瓣反流、中重度二尖瓣狹窄8例，中重度二尖瓣狹窄、三尖瓣反流及主動(dòng)脈瓣中度狹窄4例，重度二尖瓣狹窄4例。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法兩組患者均行心臟瓣膜置換術(shù)/成形術(shù)，應(yīng)用依托咪酯（0.2～0.3 mg/kg）+舒芬太尼（0.5～1.0 mg/kg）行氣管插管全麻，麻醉后建立中心靜脈通路，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，常規(guī)監(jiān)測(cè)5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓和血氧飽和度。連續(xù)靜脈泵注舒芬太尼（0.5～1.0 mg/kg·min），吸入七氟烷進(jìn)行麻醉維持。按照淺低溫標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體外循環(huán)操作，通過(guò)冷血心臟停搏進(jìn)行心肌保護(hù)，灌注壓40～70 mmHg，按照瓣膜置換/成形術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作程序?qū)嵤┦中g(shù)，術(shù)后送入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)。手術(shù)類(lèi)型包括二尖瓣置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)、二尖瓣成形術(shù)+三尖瓣成形術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)+二尖瓣置換術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)+二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)。

1.2.2藥物治療A組患者在麻醉誘導(dǎo)后，立即應(yīng)用左西孟旦注射液（成都圣諾生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110104），劑量為12 μg/kg，在10 min內(nèi)泵注完成，之后將劑量調(diào)整為0.2 μg/ kg·min持續(xù)泵注。B組患者在心臟復(fù)跳后開(kāi)始應(yīng)用多巴胺（江蘇亞邦強(qiáng)生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023366），劑量為8 μg/kg·min，持續(xù)靜脈泵注。兩組用藥均持續(xù)24 h。

1.2.3術(shù)后處理兩組患者送入ICU后，均呼吸機(jī)輔助呼吸，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。定時(shí)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂。如術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心排量綜合征，及時(shí)泵入腎上腺素，如頻繁發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏，立即采取相應(yīng)的對(duì)癥措施。記錄小便量，定時(shí)腎功能檢測(cè)。

1.3觀察指標(biāo)①記錄兩組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、胸腔引流量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU觀察時(shí)間等。②在圍手術(shù)期各時(shí)刻（術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h）監(jiān)測(cè)兩組患者的心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、腦鈉肽（BNP）水平。采集患者的靜脈血，使用全自動(dòng)免疫分析儀進(jìn)行cTnI、BNP檢測(cè)（微粒子酶免疫分析法），使用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行CK-MB檢測(cè)。嚴(yán)格按照試劑盒操作說(shuō)明檢測(cè)。③術(shù)前及術(shù)后5d，超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEF值。④記錄患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥（低心排量綜合征、心律失常、急性腎損傷等）及藥物不良反應(yīng)情況（一過(guò)性低血壓、頭疼、低血鉀、惡心嘔吐、心悸等）。腎損傷判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后48 h內(nèi)的血肌酐（Scr）升高 26.5μmol/L以上，或比術(shù)前升高50%以上；尿量減少不足0.5 ml/kg·h，且持續(xù)6 h以上。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間等情況比較兩組患者的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、胸腔引流量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU觀察時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），但A組的住院時(shí)間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2兩組LVEF、cTnI、CK-MB、BNP比較A組術(shù)后5d的LVEF值明顯高于B組，［（43.0± 2.3）% vs. （38.4±9.7）%］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后24 h、48 h的cTnI值分別為（0.40±0.17）μg/L、（0.16±0.06）μg/L，均顯著低于B組的（0.57±0.18）μg/L、（0.39±0.11）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。A組術(shù)后6 h、24 h、48 h的BNP值分別為（936.8±270.6）ng/L、（750.7±305.4）ng/L、（608.4±183.3）ng/L，也顯著低于B組的（1109.8±395.5）ng/L、（866.5±311.8）ng/L、（733.2±201.5）ng/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較A組術(shù)后3例發(fā)生低心排量綜合征，1例急性腎損傷，3例心律失常，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.59%；B組并發(fā)癥總發(fā)生率為41.18%（14/34），其中低心排量綜合征3例，急性腎損傷7例，心律失常4例。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組（20.59% vs. 41.18%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4兩組不良反應(yīng)比較用藥過(guò)程中，A組發(fā)生藥物不良反應(yīng)3例（8.82%），包括一過(guò)性低血壓1例、頭疼1例、低血鉀1例，B組2例（25.88%），惡心、嘔吐1例，心悸1例。兩組不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀逐漸緩解，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間等情況比較

3　討論

手術(shù)是目前治療嚴(yán)重心臟瓣膜病合并房顫的主要手段，調(diào)查顯示此類(lèi)患者術(shù)后易發(fā)生脫機(jī)困難，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高［2］。臨床為預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重低心排量綜合征和脫機(jī)困難，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物，或右心室輔助裝置、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜式氧合器等。

左西孟旦為新型正性肌力藥物，不僅有正性肌力作用，還有擴(kuò)血管作用。心衰患者應(yīng)用左西孟旦，能有效增強(qiáng)心肌收縮，減輕心肌前后負(fù)荷，對(duì)舒張功能無(wú)明顯影響［3］。左西孟旦用藥3 d達(dá)到藥物濃度峰值，半衰期長(zhǎng)80 h，藥物作用時(shí)間可持續(xù)2周。其藥理機(jī)制主要為［4］：通過(guò)Ca2+濃度依賴(lài)集合心肌肌鈣蛋白C，以發(fā)揮正性肌力作用，提高心肌收縮能力。另一方面，可開(kāi)通對(duì)ATP敏感的鉀離子通道，發(fā)揮舒血管作用，改善冠狀動(dòng)脈血供，并對(duì)磷酸二酯酶Ⅲ產(chǎn)生一定抑制作用。與其他正性肌力藥物相比，左西孟旦可改善血流動(dòng)力學(xué)，緩解心衰癥狀，不明顯增加耗氧，不會(huì)對(duì)心臟舒張功能產(chǎn)生明顯影響［5，6］。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［7］，對(duì)LVEF＜30%的擬行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者應(yīng)用左西孟旦，能有效改善心功能，同時(shí)減少低心排量綜合征的發(fā)生，減少主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器的使用，研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前12 h應(yīng)用左西孟旦效果最好。國(guó)外研究顯示［8］，在心臟手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用左西孟旦，可有效減少急性腎功能損傷發(fā)生。有學(xué)者對(duì)行二尖瓣手術(shù)的患者分別應(yīng)用了多巴胺和左西孟旦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左西孟旦的血管擴(kuò)張作用更為明顯。

左西孟旦不良反應(yīng)為低血壓、低鉀血癥、心動(dòng)過(guò)速［10］。本研究中，對(duì)行手術(shù)治療的嚴(yán)重瓣膜病合并房顫患者分別應(yīng)用左西孟旦和多巴胺，結(jié)果顯示兩組不良反應(yīng)無(wú)差異，提示安全性高，但A組術(shù)后5 d的LVEF值明顯高于B組，術(shù)后24 h、48 h的cTnI值均顯著低于B組，術(shù)后6 h、24 h、48 h的BNP值顯著低于B組。結(jié)果與Lechner E等［9］報(bào)道相符。本研究提示在麻醉誘導(dǎo)后，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)心臟瓣膜置換/成形術(shù)患者應(yīng)用左西孟旦，能有效增加心排血量，改善心功能，同時(shí)能減少腎損傷。

表2　兩組手術(shù)前后cTnI、CK-MB、BNP指標(biāo)比較

綜上所述，對(duì)于行心臟瓣膜置換術(shù)的嚴(yán)重心臟瓣膜病合并房顫患者應(yīng)用左西孟旦，能有效增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張血管，減少腎損傷，起到良好的腎保護(hù)和心肌保護(hù)作用，且不良反應(yīng)少，安全、有效。

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本文編輯：姚雪莉

Comparing curative effects of levosimendan and dopamine in patients with severe valvular heart diseasecomplicated by atrial fibrillation

TENG Yan-feng*， WU Xuan-qin， CHEN Geng， LIU Jing-feng， CHENG Ying， CHEN Zhong-liang.*Department of Thoracic Surgery， People's Hospital of Guangming New District， Shenzhen 518106， China.

TENG Yan-feng， E-mail: Tengyanfeng@yeah.net

ObjectiveTo compare the application results of levosimendan and dopamine in patients with severe valvular heart disease complicated by atrial fibrillation （AF） during surgery.MethodsThe patients （n=68， male 43 and female 25） were chosen from the People’s Hospital of Guangming New District of Shenzhen City from Oct. 2010 to Oct 2013， and randomly divided into group A and group B （each n=34）.The patients in 2 groups were all given cardiac valve replacement/valvoplasty.Group A was given levosimendan injection immediately after anesthesia induction， and group B was given dopamine after heart resuscitation.After drug administration for 24 h， the aortic occlusion duration， duration of cardiopulmonary bypass （CPB） and length of hospital stay were recorded in 2 groups. The levels of cardiac troponin I （cTnI）， creatine kinase MB （CK-MB） and brain natriuretic peptide （BNP） were detected at different time points （before surgery and 6 h， 24 h and 48 h after surgery）.The changes of left ventricular ejection fraction （LVEF） was detected before and 5 d after surgery.The surgery complications and adverse reactions were recorded 1 m after surgery.ResultsLVEF was significantly higher in group A than that in group B ［（43.0±2.3） % vs.（38.4±9.7） %］ after surgery for 5 d （P<0.05）.The value of cTnI was （0.40±0.17） μg/L after 24 h and （0.16±0.06）μg/L after 48 h in group A， and that was （0.57±0.18） μg/L after 24 h and （0.39±0.11） μg/L after 48 h in group B（all P<0.05）.The value of BNP was （936.8±270.6） ng/L after 6 h， （750.7±305.4） ng/L after 24 h and （608.4±183.3）ng/L after 48 h in group A， and that was （1109.8±395.5） ng/L after 6 h， （866.5±311.8） ng/L after 24 h and （733.2± 201.5） ng/L after 48 h in group B （all P<0.05）.The incidence of complications was significantly lower in group A than that in group B （20.59% vs. 41.18%， P<0.05）， and the difference in incidence of adverse reactions had no statistical significance between 2 groups （P＞0.05）.ConclusionLevosimendan administrated during cardiac valve replacement/ valvoplasty can effectively improve myocardial contract and reduce post-operation complications and adverse reactions compared with dopamine in patients with severe valvular heart disease complicated by AF.

Valvular heart disease； Atrial fibrillation； Dopamine； Levosimendan

R542.5

A

1674-4055（2016）08-0961-04

1 518106深圳，深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院心胸外科

程穎，E-mail：chengying_sz@yahoo.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.08.21