游翠芳，羅瑞英

?論著?

替羅非班不同給藥持續(xù)時間在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用

游翠芳1，羅瑞英2

目的探討替羅非班不同給藥持續(xù)時間在急性心肌梗死（AMI）患者介入治療圍術(shù)期中的臨床效果。方法選取2012年5月～2014年5月在福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院住院行冠狀動脈介入治療的108例AMI患者，隨機分為給藥48 h組［替羅非班起始 30 min負荷量 0.4 μg/（kg·min），后以0.1μg/（kg·min）的速率持續(xù)48 h］；給藥24 h組［替羅非班起始 30 min負荷量 0.4 μg/（kg·min），后以0.1μg/（kg·min）的速率持續(xù)24 h］與對照組，每組各36例。比較三組患者術(shù)前與治療后的血小板數(shù)，血小板聚集率，以明確血栓及出血風險；測定左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、短軸收縮率（FS）和左室射血分數(shù)（LVEF），以明確各組發(fā)生主要不良心血管事件情況（MACE）。結(jié)果給藥48 h組治療后的血小板計數(shù)、血小板聚集等指標均優(yōu)于給藥24 h組（P＜0.05）；三組治療后LVESD、FS、LVEF及治療后出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；給藥48 h組治療后MACE發(fā)生率顯著低于給藥24 h組與對照組（P＜0.05）。結(jié)論給藥48 h組的替羅非班可有效抑制血小板功能，減少AMI患者PCI術(shù)后的MACE發(fā)生率。

急性心肌梗死；介入治療；圍手術(shù)期；替羅非班

急性心肌梗死（AMI）通常發(fā)病較急，多由于冠狀動脈狹窄而導(dǎo)致心肌供血不足。單純的介入治療雖然可以改善患者癥狀，但不能降低遠期發(fā)生主要不良心血管事件（MACE）的風險［1］。因此在介入治療的同時給予抗血小板治療來避免圍手術(shù)期和術(shù)后發(fā)生主要MACE。替羅非班是一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受體拮抗劑，是目前常用的抗血小板藥物之一，其主要通過阻斷血小板聚集和激活的最終途徑來發(fā)揮作用。研究表明，替羅非班在不穩(wěn)定型心絞痛，非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者中具有較好的應(yīng)用，可改善心肌組織供血，改善預(yù)后，提高患者遠期存活率［2］，但對于替羅非班應(yīng)用時間的報道較少見。本研究旨在探討替羅非班不同給藥持續(xù)時間在AMI患者介入治療圍術(shù)期中的臨床效果。

1　資料與方法

1.1研究對象選取自2012年5月～2014年5月就診于福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院行介入治療的AMI患者108例作為研究對象，其中男性75例，女性33例，年齡在51～82歲，平均（62.59±10.72）歲。根據(jù)患者癥狀，心電圖表現(xiàn)，心肌酶譜和肌鈣蛋白定量等指標確診，患者入院至PCI時間均在6～72 h之間。排除標準：心源性休克；近6個月內(nèi)有重大手術(shù)及外傷者；惡性腫瘤患者；嚴重感染；肝、腎功能障礙者；急性心包炎；哺乳期婦女；收縮壓＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓＞110 mmHg；PCI手術(shù)禁忌證患者；血小板＜100×109/L及其他出血性疾病患者?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2方法三組患者均在入院后盡早實施PCI，術(shù)后均給予阿司匹林，硫酸氫氯吡格雷，卡托普利等常規(guī)藥物治療。

對照組不再增加任何藥物；給藥24 h組在對照組的基礎(chǔ)上給予替羅非班經(jīng)微量泵（北京通盛達醫(yī)療科技有限公司 WZ50C-6）泵入，起始 30 min負荷量 0.4μg/（kg·min），起始輸注量完成后，繼續(xù)以0.1μg/（kg·min）的速率維持微量泵泵入，持續(xù) 24 h；給藥48 h組所用藥物與給藥方式與給藥24 h組一致，微量泵持續(xù)時間為48 h。

在治療過程中嚴密監(jiān)測患者的生命體征、全身各處有無出血情況的發(fā)生，并且要監(jiān)測血小板計數(shù)，血紅蛋白及血球壓積，如若發(fā)現(xiàn)異常情況，如血小板計數(shù)≤60×109/L，則立即停藥，以防不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.3觀察指標比較三組患者術(shù)前與治療后的血小板計數(shù)和血小板聚集率，血小板聚集率的測定采用血小板聚集儀比濁法以ADP 0.5 mmol/L為致聚劑（日本SysmexXE-2000）；分別于術(shù)前及治療后于患者清晨空腹時采集肘部靜脈血3 ml，經(jīng)3000 r/min離心10min后，取血清于-20℃保存待檢。分別于術(shù)前與治療后應(yīng)用Siemens Acunson SC2000彩色多普勒超聲診斷儀檢測左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）以監(jiān)測心臟功能情況、短軸收縮率（FS）以監(jiān)測心室收縮功能和左室射血分數(shù)（LVEF）以監(jiān)測心肌收縮能力，明確各組患者發(fā)生主要不良心血管事件情況；觀察三組患者治療后6個月內(nèi)發(fā)生MACE（包括血栓、心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭等）及出血事件（比如牙齦出血、鼻出血、便血等）的情況［3］。

1.4統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，三組間均數(shù)比較采用方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分數(shù)）表示，組間率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者一般臨床資料三組患者的年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并高血壓病、吸煙、糖尿病比例比較，均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表1）。

2.2三組患者血小板計數(shù)及血小板集聚率比較三組患者治療后的血小板數(shù)與血小板聚集率均較術(shù)前有所改善（P＜0.05），且給藥48 h組較給藥24 h組改善更為明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3三組患者術(shù)前、治療后LVESD、FS、LVEF比較三組患者治療后LVESD均較術(shù)前降低（P＜0.05），F(xiàn)S、LVEF均較術(shù)前升高（P＜0.05），但三組治療后LVESD、FS、LVEF組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.4三組患者治療后6個月發(fā)生MACE及出血事件比較經(jīng)過治療后6個月的隨訪，三組患者發(fā)生出血事件的概率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但使用替羅非班后MACE發(fā)生率低于對照組（P＞0.05），且給藥48 h組的MACE發(fā)生率低于給藥24 h組（表4）。

3　討論

AMI作為常見的突發(fā)致死性疾病之一，若不及時冠狀動脈疏通，恢復(fù)心肌供血，會對患者造成較為嚴重的不良后果［4］。血小板的激活與抑制與血栓形成息息相關(guān)，也是導(dǎo)致AMI的主要因素。雖然經(jīng)過PCI治療，但仍有不少患者出現(xiàn)術(shù)后再發(fā)心肌梗死的情況，原因歸結(jié)于手術(shù)只改變了冠狀動脈血管的形態(tài)，未對患者的血小板激活與聚集進行抑制。有報道稱，血小板的活性對于AMI患者病情的發(fā)生與發(fā)展起著至關(guān)重要的作用［5］。因此，通常在患者入院時便給予阿司匹林，硫酸氫氯吡格雷各300 mg，并在術(shù)后同肝素一起繼續(xù)使用，從而預(yù)防術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生［6］。但它們只是阻斷了血小板活化過程中的一個環(huán)節(jié)，而替羅非班作為一種小分子酪氨酸衍生非肽類仿制品，主要通過作用于GPⅡ b/Ⅲ a受體活化形成與纖維蛋白原交聯(lián)，阻斷血小板聚集和激活的最終途徑［7］，從而達到抑制血栓形成目的及降低再發(fā)心肌梗死的情況。還可抑制縮血管物質(zhì)和炎癥因子，改善微循環(huán)，明顯降低急性冠脈綜合癥患者的MACE發(fā)生率［9］。因此，替羅非班在術(shù)后的應(yīng)用作用顯得至關(guān)重要，而相同劑量下微量泵持續(xù)48 h比24 h可更好的發(fā)揮抗血小板作用，使患者預(yù)后得到改善。

表1　三組患者一般臨床資料對比

表2　三組患者血小板計數(shù)及血小板集聚率比較

表3　三組患者LVESD、FS、LVEF比較（±s）

表3　三組患者LVESD、FS、LVEF比較（±s）

注：LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；FS：短軸收縮率；LVEF：左室射血分數(shù)；與對照組相比，aP＜0.05

組別　LVESD（mm）　FS（%）　LVEF（%）術(shù)前　治療后　術(shù)前　治療后　術(shù)前　治療后對照組（n=36）　45.6±6.4　34.6±5.2　17.4±4.2　30.7±5.6　32.9±6.3　51.7±6.2給藥24 h組（n=36）　46.1±5.2　35.1±5.4a　16.3±4.1　29.3±5.4a　31.8±6.7　50.4±5.9a給藥48 h組（n=36）　45.3±6.5　33.7±5.3a　17.2±4.8　31.5±5.2a　33.7±6.2　51.2±6.3a

表4　三組患者發(fā)生MACE及出血事件比較（n，%）

在本研究中，給藥48 h組的血小板計數(shù)，血小板集聚率的改善程度較給藥24 h組有所提高，說明給藥48 h的替羅非班因其藥物作用持續(xù)時間較長，故而可以更有效的抑制血小板的聚集與活化。但三組治療后LVESD、FS、LVEF組間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明替羅非班的給藥持續(xù)時間長短對改善心功能無影響。替羅非班有出血以及血小板低下的副作用，可出現(xiàn)牙齦出血、穿刺部位小血腫等情況，但其一般不會造成較嚴重的出血，且出血后即可停藥，患者可自行恢復(fù)。本研究中，經(jīng)過治療后6個月的隨訪，三組患者發(fā)生出血事件的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但給藥48 h組的MACE發(fā)生率顯著低于給藥24 h組與對照組。說明替羅非班給藥持續(xù)時間48 h不會增加出血的風險，而且還可以降低治療后MACE發(fā)生率，提高患者生存率。其可能的原因在于導(dǎo)致出血的患者多為其體質(zhì)特殊，因其在給藥24 h時即可出現(xiàn)出血情況，故而給藥24 h組出血率反而增高。

綜上所述，給藥48 h的替羅非班可以通過有效的抑制血小板的功能，來減少AMI患者PCI術(shù)后的MACE發(fā)生率，而且并不會增加遠期出血的風險，值得臨床推廣使用。

［1］靳文軍，王獻忠，劉素梅，等. 低劑量與推薦劑量替羅非班在急性心肌梗死PCI術(shù)中的應(yīng)用［J］. 山東醫(yī)藥，2014，54（33）：34-5.

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本文編輯：戴楠，田國祥

The application of different administrated duration of tirofiban in the patients with acute myocardialinfarction

YOU Cui-fang*， LUO Rui-ying.*Department of pharmacy， The Affiliated Ningde City Hospital of Fujian Medical University， Ningde， Fujian， 352100， China.

YOU Cui-fang； E-mail: 1532131598@qq.com

Objective To investigate the clinical effects of different administrated duration of tirofiban on the acute myocardial infarction （AMI） patients in perioperative period of percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods 108 AMI patients who were treated in the affiliated Ningde city hospital of Fujian Medical University and received PCI from May 2012 to May 2014， were divided into three groups randomly： 48 h group ［with tirofiban loading dose 0.4μg/（kg·min） for 30 min and then 0.1μg/（kg·min） for 48 h］， 24 h group ［with tirofiban loading dose 0.4μg/（kg·min） for 30 min and then 0.1μg/（kg·min） for 24 h］ and the control group. Each group have 36 patients. The platelet count and platelet aggregation rate before and after treatment were compared among three groups to verify the risk of thrombus and bleeding. Left ventricular end systolic diameter （LVESD）， minor shrinkage （FS） and left ventricular ejection fraction （LVEF） were measured in order to verify the incidence of major adverse cardiovascular events case （MACE） of each group. Results The platelet count and platelet aggregation of 48 h group were significantly lower than 24 h group （P<0.05）. There were no significant difference with respect to LVESD， FS， LVEF and the incidence rate of bleeding events among three groups after treatment （P＞0.05）. Conclusion Tirofiban in 48 h group can effectively inhibit function of platelet， reduce the incidence of MACE in patients with AMI after PCI.

Acute myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Perioperative； Tirofiban

R541.4

A

1674-4055（2016）08-0986-03

1352100寧德，福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院藥學部；2352100寧德，福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院心血管內(nèi)科

游翠芳，E-mail：1532131598@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.08.29