李軍朋

?論著?

慢性心律失?；颊咧踩胗谰眯云鸩骱蟛l(fā)癥分析及預(yù)防對(duì)策

李軍朋1

目的探究慢性心律失?；颊咧踩胗谰眯云鸩骱蟛l(fā)癥情況及預(yù)防對(duì)策。方法選取陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院心血管內(nèi)科2010年1月～2012年12月行心臟起搏器植入手術(shù)的慢性心率失?；颊吖?1例（對(duì)照組），隨后選取同一醫(yī)院2013年1月～2014年12月收治的71例行永久性起搏器植入的慢性心律失?；颊咦鳛橛^察組。分析對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥原因，制定相應(yīng)預(yù)防對(duì)策。觀察組采用預(yù)防對(duì)策。比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果對(duì)照組48例（59.3%）發(fā)生并發(fā)癥，觀察組為12例（16.9%），對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論慢性心律失常患者采用針對(duì)性的預(yù)防對(duì)策有助于降低永久性起搏器植入手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，臨床上值得參考使用。

永久起搏器植入術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)防對(duì)策

永久性心臟起搏器通過埋植于體內(nèi)的起搏器發(fā)送脈沖電流，刺激心肌收縮，最大程度的模擬正常心臟起搏點(diǎn)活動(dòng)，是嚴(yán)重慢性心律失常和部分快速心律失常患者最后的救命稻草［1，2］。心臟起搏器植入術(shù)較復(fù)雜，胸腔暴露時(shí)間長(zhǎng)，易引起并發(fā)癥［3］，應(yīng)高度重視［4］。本研究總結(jié)了我院2010年1月～2012年12月接受心臟起搏器植入患者發(fā)生的并發(fā)癥，并針對(duì)性的提出預(yù)防策略，用于2013年1月～2014年12月進(jìn)行植入手術(shù)的患者中，評(píng)價(jià)效果，取得初步進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象和分組選取陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院心血管內(nèi)科2010年1月～2012年12月行心臟起搏器植入手術(shù)的慢性心律失常患者共81例（對(duì)照組），其中男性44例，女性37例，平均年齡（67.1±9.7）歲。所有入選者均符合ACC/AHA以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理指南中的Ⅰ和Ⅱ類適應(yīng)證，符合手術(shù)指征。隨后選取同一醫(yī)院2013年1月～2014年12月收治的71例行永久性起搏器植入的慢性心律失?；颊咦鳛橛^察組，男性38例，女性33例，平均年齡（66.8±8.8）歲。

1.2方法對(duì)照組所有患者均經(jīng)鎖骨靜脈穿刺植入電極導(dǎo)線，心房電極固定于右心耳，右心室電極固定于右心室心尖部位，左心室電極經(jīng)冠狀靜脈竇固定于大靜脈。詳細(xì)記錄兩組患者基本信息于術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容：手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥、起搏器相關(guān)并發(fā)癥、電極導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥及囊袋相關(guān)并發(fā)癥。觀察組患者和對(duì)照組患者采用相同的手術(shù)方式植入心臟起搏器，圍手術(shù)期按照對(duì)照組分析得到的相關(guān)預(yù)防對(duì)策進(jìn)行干預(yù)，比較兩組相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1對(duì)照組常見并發(fā)癥及預(yù)防對(duì)策對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥48例，其中手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥18例，起搏器相關(guān)并發(fā)癥8例，電極導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥11例，囊袋相關(guān)并發(fā)癥11例（表1）。分析相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，擬使用一系列對(duì)策進(jìn)行預(yù)防。

對(duì)于手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥，關(guān)鍵在于規(guī)范和簡(jiǎn)化手術(shù)操作。目前經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺植入電極導(dǎo)管是臨床上的常用技術(shù)，但操作不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致誤穿刺鎖骨下動(dòng)脈或氣胸等，規(guī)范手術(shù)過程以及制定應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的標(biāo)準(zhǔn)處理操作規(guī)范尤為重要。術(shù)前至少有2名以上手術(shù)人員共同討論最佳穿刺點(diǎn)和穿刺方向；穿刺時(shí)負(fù)壓進(jìn)針，當(dāng)出現(xiàn)穿刺后回血且血液為鮮紅色時(shí)，提示進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈，應(yīng)立即推針，必要時(shí)需外科輔助處理；對(duì)于發(fā)生小量氣胸或血胸時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，不做特殊處理，大量氣胸或血胸需外科醫(yī)生協(xié)助減壓引流。冠狀靜脈竇口夾層的主要原因可能是患者心臟擴(kuò)大導(dǎo)致冠狀竇口位置改變，用造影管反復(fù)查找冠狀竇口導(dǎo)致的血管損傷。因此在手術(shù)中需要盡可能柔和的操作，避免血管損傷。

而引流條斷裂，心房、心室電極接反及冠狀靜脈造影時(shí)注入氣泡都是由于手術(shù)操作不規(guī)范所致。對(duì)于起搏器依賴的非心房纖顫患者單腔起搏器可更換為房室順序起搏器；而對(duì)于非心房纖顫患者，需要調(diào)整起搏器的頻率達(dá)到患者可耐受的最佳起搏效果。感知障礙往往是由于個(gè)體差異，肌電干擾或誤感知了T波造成的，需要通過程序控制起搏器的靈敏度后解決相關(guān)問題。本研究中1例患者出現(xiàn)電池提前耗竭，經(jīng)檢查為患者心室電極阻抗遠(yuǎn)高于正常范圍，主要是由于手術(shù)操作不到位，術(shù)后檢查不仔細(xì)，重新植入電極，更換起搏器后恢復(fù)正常。

電極脫位是永久性起搏器植入后常見的并發(fā)癥，主要原因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期心臟功能異常導(dǎo)致的患者心臟結(jié)構(gòu)改變、術(shù)中電極導(dǎo)線張力不當(dāng)、術(shù)后劇烈活動(dòng)或體位變化，需要術(shù)者在手術(shù)中充分考慮導(dǎo)線張力的重要性，同時(shí)術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的教育，避免不正確的活動(dòng)和體位。

囊袋感染或血腫與患者長(zhǎng)期使用抗凝藥物及術(shù)中止血不徹底有關(guān)，需嚴(yán)格規(guī)范操作，且患者需在起搏器植入手術(shù)前1周停用抗凝藥物，術(shù)中嚴(yán)格止血，對(duì)年齡較大的患者，術(shù)后考慮給予預(yù)防用抗生素。

2.2實(shí)施預(yù)防對(duì)策后觀察組植入手術(shù)后的并發(fā)癥情況觀察組71例，在充分實(shí)施預(yù)防對(duì)策后，共發(fā)生12例并發(fā)癥。其中手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥5例，起搏器相關(guān)并發(fā)癥2例，電極導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥4例，囊袋相關(guān)并發(fā)癥1例。

2.3兩組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率的比較對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥48例（59.3%），觀察組為12例（16.9%），對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

3　討論

永久性起搏器植入術(shù)改善嚴(yán)重慢性心律失常和部分快速心律失?；颊呱钯|(zhì)量，是延長(zhǎng)壽命的重要手段［5］。雖然目前起搏器植入手術(shù)配套的診療護(hù)理程序較為完整，但臨床上仍然出現(xiàn)了一些并發(fā)癥［6，7］。起搏器植入由脈沖發(fā)生器，電極導(dǎo)線和植入手術(shù)三個(gè)方面構(gòu)成，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會(huì)引起不同的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可影響患者的生活質(zhì)量，甚至對(duì)生命健康造成威脅［8，9］。起搏器常見的并發(fā)癥有：電極脫位、囊袋血腫或感染、氣胸以及起搏綜合征等。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的發(fā)生率相差較多，但總體的類型高度一致［10］。最大程度的降低患者并發(fā)癥有重要意義。

表1　對(duì)照組各類并發(fā)癥詳細(xì)情況

表2　實(shí)施預(yù)防對(duì)策后觀察組并發(fā)癥詳細(xì)情況

表3　兩組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

本研究總結(jié)了2010年1月～2012年12月于我院行永久性起搏器植入術(shù)后患者的并發(fā)癥詳細(xì)情況，分析原因并制定相應(yīng)策略。知悉各種原因可導(dǎo)致的并發(fā)癥，同時(shí)告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，避免不良體位和劇烈活動(dòng)，減少由劇烈活動(dòng)導(dǎo)致的電極脫位或電極導(dǎo)線張力不當(dāng)。對(duì)于年齡較大且免疫力低下的患者，可考慮給予適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防治療，防止出現(xiàn)囊袋感染。對(duì)于長(zhǎng)期使用抗凝藥物的患者，手術(shù)前5～7 d停用，避免囊袋血腫。

本研究中，觀察組患者采用了針對(duì)性的預(yù)防對(duì)策，手術(shù)并發(fā)癥與對(duì)照組相比大幅減低，有助于提高患者生活質(zhì)量，降低總體手術(shù)費(fèi)用。

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本文編輯：姚雪莉

The complication and prevention strategies of permanent pacemaker implantation in patients with chronicarrhythmia

LI Jun-peng.Cardiology Department， The nuclear industry 215 hospital of Shaanxi province，Xianyang， Shaanxi， 712000， China.

Objective To investigate complication and prevention strategies of permanent pacemaker implantation in patients with chronic arrhythmia. Methods 81 patients with chronic arrhythmia received permanent pacemaker implantation of the nuclear industry 215 hospital of Shaanxi province from Jan. 2010 to Dec. 2012 were enrolled as control group. 71 patients with chronic arrhythmia received permanent pacemaker implantation of same hospital from Jan. 2013 to Dec. 2014 were enrolled as observer group. Causes of complications in control group were analyzed， and then prevention strategies were formulated and used in observer group. Incidence of complications in two groups was compared. Results Incidence of complications in control group was higher than observer group （48 vs. 12； 59.3% vs. 16.9%， P<0.05）. Conclusion Preventive strategies can reduce the incidence of complications after permanent pacemaker implantation.

Permanent pacemaker Implantation； Complications； Preventive strategy

R318.11

A

1674-4055（2016）08-1001-03

1712000咸陽(yáng)，陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院心血管內(nèi)科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.08.35