顏玉峰　杜嘉瑞　沈　曉　姚慧斌　費　力　王爾松

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院神經(jīng)外科　上海　201508)

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神經(jīng)導(dǎo)航定向穿刺治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血療效分析

顏玉峰杜嘉瑞沈曉姚慧斌費力王爾松△

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院神經(jīng)外科上海201508)

目的探討神經(jīng)導(dǎo)航定向穿刺術(shù)對高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的治療效果及安全性。方法2010年1月至2014年6月選取復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者62例,隨機分成導(dǎo)航穿刺組和傳統(tǒng)手術(shù)組進行血腫清除治療。采用格拉斯哥昏迷評分 (GCS)及斯坎迪納維亞神經(jīng)卒中量表 (SSS)對患者術(shù)前神經(jīng)功能評分,采用格拉斯哥預(yù)后量表 (GOS)、SSS量表以及Barthel指數(shù)評定量表 (BI) 作為患者術(shù)后的隨訪量表,評估神經(jīng)功能康復(fù)情況。結(jié)果兩組患者在基線比較上無差別,術(shù)后1周SSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.133),1個月后SSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.030),而GOS評分 (P=0.212)和BI (P=0.095)差異無統(tǒng)計學(xué)意義;6個月后SSS (P=0.027)、GOS (P=0.019)以及BI評分 (P=0.006)評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。在復(fù)發(fā)出血及肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生率方面,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論神經(jīng)導(dǎo)航定向穿刺治療基底節(jié)區(qū)腦出血具有易操作性、安全性、患者術(shù)后恢復(fù)迅速等特點,而且在患者神經(jīng)功能恢復(fù)及提高生存質(zhì)量方面存在一定優(yōu)勢。

基底節(jié)腦出血;高血壓;神經(jīng)導(dǎo)航;微創(chuàng)手術(shù)

高血壓性腦出血 (hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)作為中老年人中常見的出血性腦卒中類型,其發(fā)病率、致殘率及致死率居高不下,總體預(yù)后不佳[1]。與預(yù)后有關(guān)的因素包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、出血部位、血腫量大小及進展速度,其中血腫大小直接影響了患者的最終轉(zhuǎn)歸[2-3]。血腫量大小不僅與空間占位、物理性破壞程度相關(guān),而且還通過吸收過程中所產(chǎn)生的化學(xué)繼發(fā)傷害對腦組織產(chǎn)生不良影響[4]。因此,如何早期減少血腫的破壞,成為醫(yī)療策略中能夠有效影響預(yù)后的關(guān)鍵。隨著科學(xué)的進步以及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,對于腦出血的手術(shù)治療已從最初僅有的大骨瓣開顱或小骨窗血腫清除以及錐顱血腫碎吸術(shù),進展至目前包含諸如立體定向血腫清除、內(nèi)窺鏡下血腫清除等多種有創(chuàng)治療方法共存的局面。但直接影響到手術(shù)成功的關(guān)鍵仍在于血腫清除的程度以及手術(shù)操作對正常腦組織的副損傷大小,而這兩點也是目前有關(guān)各種手術(shù)技巧爭論的焦點。腦出血穿刺技術(shù)則能做到最大限度地避免手術(shù)操作對正常腦組織的醫(yī)源性損害。這一技術(shù)經(jīng)由最初錐顱盲穿到目前各類儀器輔助精確指導(dǎo)下的穿刺引流術(shù),其精準(zhǔn)性有了極大的提高,也為這一術(shù)式的廣泛開展創(chuàng)造了條件[5-6]。本研究選取高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者作為研究對象,通過對比評估神經(jīng)導(dǎo)航定向穿刺術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)患者的預(yù)后,探討神經(jīng)導(dǎo)航下腦內(nèi)血腫穿刺手術(shù)的有效性及可操作性。

資 料 和 方 法

病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)(1) 有高血壓病史且為首次發(fā)病,發(fā)病后6 h內(nèi)入院,均在發(fā)病6～12 h內(nèi)手術(shù);(2) 血腫位于基底節(jié)區(qū),血腫量 30～50 mL (根據(jù)多田公式計算);(3) 格拉斯哥昏迷(睜眼運動)評分 (Glasgow Coma Scale,GCS)6～10分,伴有不同程度偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)但無腦疝征象;(4) 年齡≤70歲;(5) 能獲得患者家屬同意,并簽署手術(shù)知情同意書;(6) 治療后6個月能得到隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)(1) 明確證據(jù)顯示出血是由于腦動脈瘤、動靜脈畸形、外傷、顱內(nèi)腫瘤所致;(2) 有凝血功能障礙,或伴有心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)等其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;(3) 既往有明確腦卒中或神經(jīng)功能損害病史;(4) 家屬拒絕手術(shù)者。

治療方法 符合入選條件病例,采用隨機數(shù)字表法[7]分成導(dǎo)航穿刺組和傳統(tǒng)手術(shù)組 (包括大骨瓣及小骨窗開顱)。

導(dǎo)航穿刺組術(shù)前備皮后頭部粘貼5～7枚導(dǎo)航標(biāo)記物,行薄層CT掃描 (層厚1.0 mm)并將影像資料通過光盤導(dǎo)入FDiM excelim-04神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng) (上海復(fù)旦數(shù)字醫(yī)療科技有限公司),利用導(dǎo)航工作站,進行三維重建,患者全身麻醉后,頭架固定頭部,參考架安置在血腫側(cè)頭架臂上,進行注冊,空間配準(zhǔn),制定術(shù)前規(guī)劃,確定穿刺靶點和穿刺部位,切口標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾,更換消毒參考架,將穿刺導(dǎo)管固定于適配器,進行適配器注冊。全層切開頭皮,顱骨鉆孔1個,十字切開硬膜后電凝皮層,軌跡導(dǎo)航模式下穿刺血腫靶點,穿刺到位后,拔出導(dǎo)管導(dǎo)芯及適配器,用注射器無阻力抽吸血腫,遇有阻力抽吸困難時不可強行抽吸,以避免誘發(fā)出血,一般抽吸達血腫的1/3～1/2即可,血腫腔留置導(dǎo)管,導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道引出,縫合頭皮。術(shù)后常規(guī)給予止血、控制顱內(nèi)壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、控制血壓、血糖、鎮(zhèn)靜及營養(yǎng)支持治療,術(shù)后血壓維持在140～160/70～90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),術(shù)后24 h復(fù)查CT了解血腫殘留情況及導(dǎo)管位置 (典型病例影像學(xué)資料見圖1)。根據(jù)血腫殘留情況,血腫腔注入尿激酶1萬U (5 mL生理鹽水稀釋),夾閉2 h后開放引流,每日2次,定期復(fù)查CT,血腫殘留< 5 mL作為拔管指征。

傳統(tǒng)手術(shù)組包括骨瓣開顱和小骨窗開顱,手術(shù)均采用全身麻醉。骨瓣開顱手術(shù)組:標(biāo)準(zhǔn)顳瓣開顱,顳中回切開皮層1～2 cm,進入血腫腔,徹底清除血腫,可靠止血。小骨窗開顱手術(shù)組:在顳骨上作平行于外側(cè)裂的皮膚切口,長約4～5 cm,銑刀形成直徑2.5～3.0 cm的圓形骨窗,十字型切開硬膜,取顳中回用腦針穿刺,至血腫腔后,拔出針芯,放出部分血性液體或使用注射器抽吸,使腦張力稍降低,然后經(jīng)穿刺點切開皮層1 cm,在冷光源或顯微鏡下沿穿刺針竇道方向進入血腫腔清除血腫,若血腫清除困難,部分清除達到明顯減壓即可,直視下妥善止血,生理鹽水反復(fù)沖洗,如無活動性出血,血腫腔置引流管,經(jīng)皮下隧道引出并妥善固定,縫合硬膜后關(guān)顱,術(shù)后24 h復(fù)查CT,若有血腫殘留,血腫腔亦通過尿激酶溶解血凝塊引流 (尿激酶使用方法與導(dǎo)航穿刺組相同),血腫殘留<5 mL作為拔管指征。兩組除手術(shù)方式不同外,其他處理相同。

A:Head CT of pre-operation;B:Head CT of three days after surgery showed that a majority of hematoma had been drainaged.Hematoma volume more than 30 mL.

圖1高血壓性右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血病例影像資料

Fig 1Image of rightbasal ganglia hypertensive hemorrhage

臨床療效評價采用GCS及斯坎迪納維亞神經(jīng)卒中量表 (Scandinavian Stroke Scale,SSS)[8]對新入院患者進行發(fā)病初期神經(jīng)功能評分。采用格拉斯哥預(yù)后量表 (Glasgow Outcome Score,GOS)、SSS量表以及Barthel指數(shù)評定量表 (Barthel Index,BI) 作為患者術(shù)后康復(fù)情況的測評量表,分別隨訪患者術(shù)后1個月及6個月時的神經(jīng)功能狀況。除此之外還在術(shù)后1周對患者進行SSS評分測評。

結(jié)　　　果

基本資料復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院神經(jīng)外科自2010年1月至2014年6月收治符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共62例。其中導(dǎo)航穿刺組30例,傳統(tǒng)手術(shù)組32例。兩組患者入院時性別、年齡、血腫側(cè)別、血腫量、GCS及SSS評分情況無顯著差異 (表1)。

預(yù)后評估情況 兩組患者術(shù)后1周的SSS評分,以及術(shù)后1個月和6個月的SSS、GOS、BI指數(shù)評測情況及統(tǒng)計分析結(jié)果 (表2)。術(shù)后1周SSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,1個月后差異有統(tǒng)計學(xué)意義,而GOS評分和BI差異無統(tǒng)計學(xué)意義,6個月后SSS、GOS和BI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

并發(fā)癥 兩組患者中主要并發(fā)癥均為復(fù)發(fā)出血及肺部感染,兩組比較無明顯差異 (表3)。導(dǎo)航組中的6例再出血患者均為出血量較抽吸后殘余血量略偏大,無再次手術(shù)干預(yù)指征;而傳統(tǒng)手術(shù)組的3例復(fù)發(fā)出血者中,有1例因復(fù)發(fā)出血量大,伴明顯占位效應(yīng)而需再次開顱手術(shù)清除血腫。

討　　　論

HICH是神經(jīng)內(nèi)外科的常見病及多發(fā)病,治療方式按照患者情況和血腫量分保守治療和手術(shù)治療。血腫超過30mL一般采用手術(shù)清除血腫[9]。以往主要采用大骨瓣或者小骨窗的手術(shù)方式。對于重癥患者,手術(shù)挽救了患者的生命,但是與保守治療相比,手術(shù)并未減低癱瘓的發(fā)生率,甚至有所加重。一項針對腦出血外科治療的國際性多中心隨機對照試驗 (SurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhage,STICH)在Ⅰ期試驗中針對幕上出血后24h內(nèi)采取手術(shù)干預(yù) (主要為開顱手術(shù))和保守治療進行對照研究,得出早期手術(shù)相較保守療法無顯著優(yōu)勢的結(jié)論[10]。結(jié)合其Ⅱ期臨床試驗 (主要研究對象為淺表的皮層下出血患者)結(jié)果[11],我們有理由判定傳統(tǒng)手術(shù)對于深部腦出血仍總體效果欠佳,其原因可歸結(jié)為除血腫原發(fā)損傷外,手術(shù)操作會造成神經(jīng)結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性二次損傷。腦出血的治療除挽救生命外,需要更多地考慮手術(shù)損傷的程度和能否改善患者的預(yù)后。神經(jīng)導(dǎo)航定向穿刺術(shù)采用微創(chuàng)技術(shù)將血腫抽吸引流出來,避免了腦組織的手術(shù)損傷,可以最大限度地保住殘存功能的神經(jīng)組織。

表1　導(dǎo)航穿刺組與傳統(tǒng)手術(shù)組基本資料情況

NGMIS:Neuronavigation-guided minimally invasive surgery;TC:Traditional craniotomy.

表2　導(dǎo)航穿刺組與傳統(tǒng)手術(shù)組預(yù)后評估

NGMIS:Neuronavigation-guided minimally invasive surgery;TC:Traditional craniotomy.vs. the traditional craniotomy group,(1)P<0.05,(2)P< 0.01.

表3　導(dǎo)航穿刺組與傳統(tǒng)手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生情況及比較

NGMIS:Neuronavigation-guided minimally invasive surgery;TC:Traditional craniotomy.

在本項研究中可以看出,與傳統(tǒng)開顱手術(shù)組比較,導(dǎo)航穿刺組患者術(shù)后早期 (1周)神經(jīng)功能恢復(fù) (SSS評分)并無顯著優(yōu)勢;但在1個月后,其神經(jīng)功能改善出現(xiàn)顯著差異,導(dǎo)航穿刺組患者的卒中后神經(jīng)功能情況明顯較傳統(tǒng)手術(shù)組恢復(fù)迅速,但這時兩者的生活質(zhì)量及生活能力 (BI評分)的差異還不顯著;隨訪半年后無論是神經(jīng)功能,還是生活能力及生活水平方面均表現(xiàn)出顯著差異,GOS預(yù)后評分也出現(xiàn)明顯不同。這與神經(jīng)導(dǎo)航定向穿刺手術(shù)具有更小的手術(shù)創(chuàng)傷、最大程度保留了原有神經(jīng)功能有著密不可分的關(guān)系,從而在長期預(yù)后中明顯提升了神經(jīng)功能的恢復(fù)。另一方面,神經(jīng)導(dǎo)航穿刺組與傳統(tǒng)手術(shù)組在住院時間方面也存在顯著差異,導(dǎo)航穿刺組較傳統(tǒng)手術(shù)組住院天數(shù)更短,說明手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)更快。

在再出血率方面,由于手術(shù)在非直視下進行,無法對出血點進行有效止血,血腫抽吸后局部壓力減低可能導(dǎo)致閉合不牢固的血管再次出血,我們的研究也發(fā)現(xiàn)導(dǎo)航穿刺組再出血的發(fā)生比例高于手術(shù)對照組。但是經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析再出血率與對照組相比差異并不說明導(dǎo)航下穿刺抽吸并不增加出血的風(fēng)險。尿激酶是一種無抗原性的纖溶酶原直接激活劑,有較強的溶解血腫作用[12],且價格低廉,不容易造成過敏反應(yīng),可局部反復(fù)使用,安全性好[13]。本研究中,導(dǎo)航穿刺組6例再出血患者均未再行手術(shù),僅通過血腫腔注射尿激酶的方式使血腫在3～5天內(nèi)就能達到拔除引流管的要求 (即血腫<5 mL)?；颊呱窠?jīng)功能恢復(fù)及生活能力方面并未下降。這說明導(dǎo)航穿刺治療HICH的核心部分可能是尿激酶可以使血腫快速消散和吸收,從而減少了血腫分解過程中引起的繼發(fā)損傷。只要血腫未造成明顯的腦組織受壓,術(shù)中抽吸血腫量的多少似乎并不重要。當(dāng)然,這僅僅是初步推論,有待進一步驗證。

肺部感染是腦出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,是導(dǎo)致腦出血患者死亡的重要獨立危險因素[14]。腦出血后合并肺部感染與麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及患者年齡、基礎(chǔ)疾病等多因素有關(guān)[15]。在本研究中,導(dǎo)航穿刺組發(fā)生肺部感染 6例,傳統(tǒng)手術(shù)組發(fā)生10例。盡管兩組肺部感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但在發(fā)生比例上導(dǎo)航穿刺組少于傳統(tǒng)手術(shù)組。分析其原因,可能為神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)穿刺術(shù)大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)麻醉時間,使肺部感染發(fā)生率下降。我們又對感染患者進行分析,發(fā)現(xiàn)多為老年體弱患者,心肺功能代償差,對全麻插管及手術(shù)創(chuàng)傷耐受性較差。隨著穿刺技術(shù)的提高,有望采用局麻下手術(shù),可能會減少肺部感染的發(fā)生率。

對于HICH,神經(jīng)外科醫(yī)師不僅要提高存活率,更重要的是要以提高患者的長期神經(jīng)功能預(yù)后為目標(biāo)。我們的結(jié)果顯示,神經(jīng)導(dǎo)航下腦出血穿刺引流術(shù)作為一種新的微創(chuàng)技術(shù)具有簡便易操作、手術(shù)創(chuàng)傷小、神經(jīng)功能保留多、安全性高、患者恢復(fù)快等特點,在患者神經(jīng)功能恢復(fù)及提高生存質(zhì)量方面存在一定優(yōu)勢。我們的研究提示這一術(shù)式可以作為高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者進行手術(shù)干預(yù)的重要手段,并且優(yōu)于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)。當(dāng)然,由于病例數(shù)有限,這一結(jié)論有待大宗病例進一步確認(rèn)。

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E-mail:13231270041@fudan.edu.cn

Treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage by neuronavigation-guided minimally invasive surgery with soft passage drainage

YAN Yu-feng, DU Jia-rui, SHEN Xiao, YAO Hui-bin, FEI Li, WANG Er-song△

(DepartmentofNeurosurgery,JinshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201508,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of neuronavigation-guided minimally invasive surgery in patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage.MethodsA total of 62 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage,admitted to our hospital from January 2010 to June 2014,were randomly divided into two groups,neuronavigation-guided minimally invasive surgery as the experimental group and the traditional craniotomy as the control group.The preoperative neurological status was evaluated by Glasgow Coma Scale (GCS) and Scandinavian Stroke Scale (SSS),and the postoperative neurological function was determined by Glasgow Outcome Scale (GOS),SSS and Barthel Index (BI).ResultsThere were no significant difference on baseline and the neurological function represented by SSS one week after surgery (P=0.133) between two groups.One month after the surgery,the SSS score was significantly improved on the experimental group (P=0.030),while the GOS and BI scores had no significantly difference (respectively,P=0.212 and 0.095).However,six months after the surgery,the SSS,GOS and BI scores on the experimental group were all significantly improved (respectively,P=0.027,0.019 and 0.006) as compared to those of control group.There was no significant difference on the complications such as the rebleeding and pneumonia between two groups.ConclusionsThe neuronavigation-guided minimally invasive surgery is an effective and safe technique to evacuate the hematoma,and can promptly improve the prognosis and quality of life of the patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage.

basal ganglia hemorrhage;hypertension;neuronavigation;minimally invasive surgery

R743.34

Bdoi: 10.3969/j.issn.1672-8467.2016.04.013

2015-10-10;編輯:沈玲)

上海市金山區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會基金項目 (2012-03-12)

*This work was supported by the science and Technology Commission of Jinshan District,Shanghai (2012-03-12).