楊思蕓　蘇強(qiáng)　唐志立　李林　陳杰　朱麗莎

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院, 四川 南充 637000))

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藥師對(duì)Ⅰ類切口抗菌藥物應(yīng)用的干預(yù)價(jià)值*

楊思蕓蘇強(qiáng)唐志立李林陳杰朱麗莎

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院, 四川 南充 637000))

目的探討規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的方法，為規(guī)范使用抗菌藥物提供參考。方法回顧性調(diào)查藥師干預(yù)前醫(yī)院2012年6～8月符合條件的100例Ⅰ類切口手術(shù)患者病例資料與藥師干預(yù)后2013年6～8月的100例Ⅰ類切口手術(shù)患者病例資料，對(duì)兩次調(diào)查的圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率、品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、住院時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)及對(duì)比分析。結(jié)果干預(yù)前的100例患者全部預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物，預(yù)防性用藥率為100.00%；術(shù)前0.5～2小時(shí)開始用藥者78例(占78.00%)，術(shù)前2～24小時(shí)開始用藥者14例(占14.00%)，術(shù)后開始用藥者8 例(占8.00%)，預(yù)防圍手術(shù)期感染的用藥療程合理為8例(占8.00%)，平均抗菌藥物總費(fèi)用為934.70元，平均住院總費(fèi)用為7083.10 元，人均住院時(shí)間為295.20小時(shí)；干預(yù)后100例患者中有16例(占16.00%) 使用抗菌藥物，術(shù)前0.5～2小時(shí)開始用藥者100例(占100.00%)，術(shù)后無患者用藥，預(yù)防圍手術(shù)期感染的用藥療程合理為100例(占100.00%)，平均抗菌藥物費(fèi)用為2.00元，平均住院費(fèi)用為4671.40 元，人均住院時(shí)間為162.20小時(shí)，感染率與干預(yù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論藥師干預(yù)可使外科Ⅰ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的用藥指征、品種選擇、分級(jí)管理、用藥療程更加規(guī)范合理。

藥師；Ⅰ類切口；合理用藥；抗菌藥物

抗菌藥物在臨床預(yù)防和治療感染性疾病中起至關(guān)重要的作用，近年來，抗菌藥物的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致和加速細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生、院內(nèi)感染增多以及資源浪費(fèi)等不良后果，而Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥不合理是抗菌藥物濫用的主要方面[1-2]。為提高圍手術(shù)期合理用藥水平，醫(yī)院藥師在臨床醫(yī)師支持下，依據(jù)國(guó)家抗菌藥物相關(guān)文件[3-4]要求，參與外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的藥事干預(yù)，取得了良好的效果?，F(xiàn)將藥師干預(yù)前、后抗菌藥物使用情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1資料來源抽取川東北地區(qū)某三級(jí)甲等醫(yī)院2012 年6～8月外科Ⅰ類切口手術(shù)住院病歷100份(甲狀腺次全切手術(shù)33 例、疝修補(bǔ)術(shù)33例、乳腺纖維瘤手術(shù)34例)為藥師干預(yù)前組， 2013年6～8月外科Ⅰ類切口手術(shù)住院病歷100 份(甲狀腺次全切手術(shù)33 例、疝修補(bǔ)術(shù)33例、乳腺纖維瘤手術(shù)34例)為藥師干預(yù)后組；藥師干預(yù)前、后兩組患者的一般情況(年齡、性別、易感因素等)和手術(shù)情況(手術(shù)種類、方式、時(shí)間等)等均無差異 (P>0.05)。

1. 2方法步驟

1.2.1量化指標(biāo)以抗菌藥物使用率、用藥品種、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程和患者住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、藥品藥費(fèi)等為量化指標(biāo)，歸類匯總各項(xiàng)指標(biāo)并制訂調(diào)查表。

1.2.2調(diào)查表的填寫及合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考抗菌藥物相關(guān)國(guó)家文件要求，結(jié)合某院的實(shí)際情況制定圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3-6]。

1.3干預(yù)措施[5-10]

1.3.1藥師協(xié)助藥事管理委員會(huì)，制定Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物規(guī)范。

1.3.2強(qiáng)化培訓(xùn)，增強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)，并針對(duì)相應(yīng)科室的具體問題開展小型專題講座和交流會(huì)。

1.3.3完善督查和監(jiān)管，藥師協(xié)助醫(yī)務(wù)科每季度查閱出院及運(yùn)行病歷，檢查Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用情況，對(duì)不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行通報(bào)和經(jīng)濟(jì)處罰。

1.3.4參加外科查房，與醫(yī)生共同制定圍手術(shù)期預(yù)防用藥方案 藥師通過參加外科定點(diǎn)查房，進(jìn)行Ⅰ類切口圍手術(shù)期監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)用藥問題，及時(shí)和醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，促進(jìn)圍手術(shù)期合理預(yù)防用藥。

1.3.5總結(jié)改進(jìn)總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)與臨床科室合作，防止抗菌藥物不合理應(yīng)用。找出不足之處，修訂制度和目標(biāo)，不斷改善Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Microsoft Excel錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 15.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，藥師干預(yù)前、后臨床數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1抗菌藥物應(yīng)用情況

2.1.1抗菌藥物使用率及聯(lián)用情況干預(yù)前100例Ⅰ類切口圍手術(shù)期患者預(yù)防用抗菌藥物的使用率為100.0%，其中單用為96例，二聯(lián)使用為4例；干預(yù)后，其使用率降為16例(16.0%)，較干預(yù)前顯著降低(P<0.01)，均為單用。

2.1.2各類抗菌藥物選用頻次排序藥師干預(yù)前及干預(yù)后，入選病例不同種類抗菌藥物的選用頻次和比例統(tǒng)計(jì)(見表1)。干預(yù)前的100例患者有4例為二聯(lián)使用抗菌藥物，故干預(yù)前患者使用抗菌藥物的例次數(shù)為104例。

表1 藥師干預(yù)前、后Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物頻次統(tǒng)計(jì)

2.1.3抗菌藥物的分級(jí)管理干預(yù)前后圍術(shù)期抗菌藥物分級(jí)應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)，見表2。

2.1.4預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間干預(yù)前92例患者術(shù)前30min～2h給藥，但有14例患者首劑預(yù)防用藥的開始時(shí)間為手術(shù)前1～2d即開始；有8例患者為術(shù)后開始預(yù)防用藥。持續(xù)時(shí)間≤24h的構(gòu)成比為8.00%。經(jīng)藥師持續(xù)干預(yù)后，患者首劑預(yù)防用藥時(shí)間均控制在30min～2h給藥，持續(xù)時(shí)間≤24h的構(gòu)成比為100.00%(包括未用抗菌藥物病例)，較干預(yù)前明顯上升(P<0.05)，見表3。

表2藥師干預(yù)前、后Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用非限制、限制性及特殊性抗菌藥物情況統(tǒng)計(jì)

Table 2　Classification of antibiotics before and after the intervention

注：與干預(yù)前比較, ①P< 0. 05

表3　藥師干預(yù)前、后抗菌藥物使用療程構(gòu)成比

注：與干預(yù)前比較 ①P<0.01, ②P<0.05

2.2患者住院時(shí)間藥師干預(yù)前人均住院時(shí)間為(295.2±79.0)h；干預(yù)后人均住院時(shí)間為(162.2±57.6)，較干預(yù)前顯著降低(P<0.01)。

2.3患者住院費(fèi)用藥師干預(yù)后患者各項(xiàng)費(fèi)用較干預(yù)前均顯著降低(P<0.01)，見表4。

表4　藥師干預(yù)前、后患者各項(xiàng)費(fèi)用的比較

注：與干預(yù)前比較, ①P<0.01

2.4術(shù)后情況本次抽查的干預(yù)前、后200例病例均為甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)醫(yī)院感染病例，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

2.5用藥評(píng)價(jià)情況藥師干預(yù)后圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥情況較干預(yù)前各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均有明顯改善，(P<0.05)，見表5。

3　討論

3.1預(yù)防用藥指征甲狀腺次全切手術(shù)、乳腺纖維瘤手術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)按照國(guó)家有關(guān)文件要求，無需使用抗菌藥物[3-4]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)前這3種Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗生素的使用率高達(dá)100.00%，與其他論文結(jié)果一致[7-8]，分析其原因：一方面醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性認(rèn)為Ⅰ類切口圍手術(shù)期不用抗菌藥物易造成手術(shù)切口感染；另一方面抗菌藥物利益誘惑下置醫(yī)療原則于不顧，濫用高價(jià)抗菌藥物。針對(duì)以上問題，藥師首先從醫(yī)師抗菌藥物相關(guān)知識(shí)入手，協(xié)助醫(yī)務(wù)科將抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入各臨床科室的繼續(xù)教育項(xiàng)目中, 并進(jìn)行抗菌藥物的處方權(quán)考核[12-14]。同時(shí)，藥師協(xié)助醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)行政干預(yù)，制定了各外科科室Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的實(shí)施細(xì)則；并組織相關(guān)科室主任到上級(jí)醫(yī)院觀摩學(xué)習(xí)；加大對(duì)無適應(yīng)癥應(yīng)用抗菌藥物的懲罰；注重手術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌徹底等。經(jīng)過藥師持續(xù)干預(yù)，醫(yī)師逐漸改變之前的用藥習(xí)慣，嚴(yán)格抗菌藥物應(yīng)用指證，抗菌藥物在Ⅰ類切口的使用率從100.00%下降至16.00%。

表5　藥師干預(yù)前、后合理用藥情況比較

注：與干預(yù)前比較, ①P<0.05

3.2預(yù)防性抗菌藥物品種的選擇Ⅰ類切口手術(shù)易感細(xì)細(xì)菌多為革蘭氏陽(yáng)性菌，預(yù)防藥物應(yīng)選用第一代頭孢菌素，對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物過敏者，可用克林霉素。調(diào)查顯示，干預(yù)前抗菌藥物選擇的合理病例較低(58.00%)，但存在：①選擇價(jià)格高檔昂貴藥品(如萘夫西林、頭孢硫瞇等)。②多數(shù)選用限制級(jí)和特殊級(jí)抗菌藥物。③選用針對(duì)革蘭氏陰性菌的藥品，如第三代頭孢菌素、氨基糖苷類等。④對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物過敏患者選用氟喹喏酮類藥物等問題。針對(duì)存在問題，協(xié)助醫(yī)務(wù)部在各科室舉辦小型講座和交流會(huì)，對(duì)各個(gè)科室存在具體問題進(jìn)行相關(guān)藥物知識(shí)培訓(xùn)和面對(duì)面的溝通，并發(fā)揮醫(yī)院行政職能部門的作用，對(duì)每月存在問題科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查和評(píng)價(jià)，督促科室嚴(yán)格按照規(guī)定應(yīng)用抗菌藥物。經(jīng)干預(yù)后，抗菌藥物選用品種合理率上升至100.00%。

3.3預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)和療程圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)控制術(shù)前0.5～2h 內(nèi)首次用藥，以保證在手術(shù)前血清及組織中的抗菌藥物升至有效濃度，療程控制于24h內(nèi)。本次調(diào)查結(jié)果顯示：①部分病例術(shù)前2d即開始使用抗菌藥物(為22%)；②術(shù)后用藥時(shí)間過長(zhǎng)普遍超過24h(為92.00%)。藥師協(xié)同醫(yī)務(wù)部和感染科聯(lián)合加強(qiáng)圍術(shù)期預(yù)防給藥時(shí)機(jī)的管理，藥師通過外科查房、培訓(xùn)等途徑，讓醫(yī)生明了圍手術(shù)期預(yù)防用藥的目標(biāo)是適時(shí)確保手術(shù)區(qū)器官的藥物濃度，清除細(xì)菌于定植之前；手術(shù)前過早用藥或術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防用藥，均失去了預(yù)防用藥的意義，且加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致不良反應(yīng)[10-11]。通過干預(yù)后，術(shù)前給藥的合理率由78.00%上升至到100.00%，療程控制在24h內(nèi)的合理率由8.00%上升至到100.00%。由此可見，藥師干預(yù)有效地提高了Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防給藥時(shí)機(jī)的合理性。

3.4抗菌藥物的用法用量及聯(lián)用情況干預(yù)前Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物用法用量不合理主要表現(xiàn)在：劑量偏大：如頭孢替唑每次3.0 g，每日2次，該用量為嚴(yán)重感染的日劑量；單次給藥劑量偏大：主要表現(xiàn)為頭孢硫脒單次用藥劑量為4.0g。經(jīng)藥師持續(xù)對(duì)醫(yī)師藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，醫(yī)師逐步認(rèn)識(shí)到抗菌藥物單次劑量或日劑量的危害，逐步改變了不合理用藥的習(xí)慣。干預(yù)前尚存在不合理聯(lián)用抗菌藥物問題，如Ⅰ類切口選用氨基糖苷類與頭孢菌素同時(shí)使用等。藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象后，及時(shí)給予干預(yù)；結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)整治文件要求，規(guī)定Ⅰ類切口原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物；藥師干預(yù)后，Ⅰ類切口未再出現(xiàn)抗菌藥物聯(lián)用現(xiàn)象。

3.5住院費(fèi)用及住院時(shí)間經(jīng)藥師干預(yù)后，該院Ⅰ類切口手術(shù)患者的各項(xiàng)住院費(fèi)用及住院時(shí)間均顯著降低。其影響[14-16]：①減少了患者的住院天數(shù)，降低了住院費(fèi)用及其他經(jīng)濟(jì)支出的負(fù)擔(dān)。②加快了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，增加床位使用率。③減少抗菌藥物的濫用，避免了醫(yī)藥資源浪費(fèi)及耐藥菌株的產(chǎn)生。

4　結(jié)論

本研究探索建立以藥師為主導(dǎo)的Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析、干預(yù)、再調(diào)查、再干預(yù)[17-19]，促使Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物在用藥指征、品種選擇、分級(jí)管理、用藥療程等方面逐步規(guī)范合理[20-21]；降低患者的住院費(fèi)用和住院時(shí)間；減少抗菌藥物的過度使用；建立抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)管理的臨床藥學(xué)工作模式，以此提升醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用水平與管理能力。

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Evaluation on effect of preventive antimicrobial drug application on the class Ⅰ incision surgery before and after pharmacist interventions

YANG Siyun, SU Qiang, TANG Zhili，et al

(NanchongCentralHospital·TheSecondClinicalMedicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

ObjectiveTo explore the standard method of perioperative prophylactic antibiotics applied to clean surgery so as to the reasonable use of antibiotics. MethodsWe compared the medical records of 100 patients collected before the intervention (from June of 2012 to Aug of 2012) with those of 100 patients after the intervention (from June 2013 to Aug 2013)．ResultsOf the total 100 cases collected before intervention，all (100%) received antibiotics, with 78 cases (78.0%) receiving antibiotics 0.5～2 hours before operation，14 cases (14.00%) 2～24 hours before operation, and 8 cases (8.00%) after operation. Postoperatively, the rational ratio of course of antibiotic treatment was 8 cases (8.00%), the mean cost of antibiotics was 934.7 Yuan，and the mean hospitalization cost was 7083.1 Yuan. The average hospitalization time was 295.2 hours. Of the 100 cases after intervention，16 cases (16.00%) were given antibiotics，with 100 cases (100.0%) receiving antibiotics 0.5～2 hours before operation and 0 cases (0.00%) after operation. Postoperatively，the rational ratio of course of antibiotic treatment was 100 cases(100.00%). The mean cost of antibiotics was 2.0 Yuan，and the mean hospitalization cost was 4671.4 Yuan．The average hospitalization time was 162.2 hours The infection rate showed no statistical difference before and after intervention.ConclusionThe intervention of pharmacist to the prophylactic antibiotic application can apparently improve the level of rational drug use during peroperative period.

Pharmacist; Type I incision surgery; Rational drug use; Antibiotics

四川省教育廳科研課題 (SJWF1401)

唐志立，Tel：0817-2243048

R 969.3

Adoi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.030

2015-07-14； 編輯： 張文秀)