丁　亮，張　敏

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·影像醫(yī)學·

CT對頭皮下腫塊的診斷價值

丁亮，張敏

目的：探討CT對頭皮下腫塊的診斷價值。方法：回顧性分析124例頭皮下腫塊患者共128個病灶的臨床資料及CT表現(xiàn)。結(jié)果：124例中，男92例，女32例；120例單發(fā)，4例多發(fā)；良性占93.7%(120/128)，惡性占6.3%(8/128)。按其來源可分為來源于頭皮軟組織腫塊和來源于顱骨腫塊，病變類型最多的前3位為脂肪瘤(44/128)、表皮樣囊腫(19/128)、外毛根鞘囊腫(17/128)。 結(jié)論：CT能明確顯示頭皮下腫塊的位置、大小、密度、形態(tài)及與鄰近顱骨的關系，對診斷能起到較大的幫助，是臨床不可或缺的重要手段。

頭頸部腫瘤；體層攝影，X線計算機

頭皮下腫塊的發(fā)生率較高，來源比較復雜，表現(xiàn)各異，術前診斷有一定的困難，而影像學檢查可以幫助判斷能否實施外科手術及手術范圍，所以其影像診斷非常重要[1]。我們收集我院經(jīng)過手術病理證實的病例資料，回顧性分析其CT表現(xiàn)，探討CT在頭皮下腫塊中的診斷及應用價值。現(xiàn)作報道。

1　資料與方法

1.1一般資料搜集我院2011年1月至2015年3月有完整頭顱CT影像學資料并經(jīng)手術病理證實的頭皮下腫塊病例124例(128個病灶)。其中男92例，女32例；年齡16～90歲；120例單發(fā)，4例多發(fā)。主要臨床表現(xiàn)為頭皮下腫塊，可有疼痛或無明顯臨床癥狀，質(zhì)硬者移動度差，質(zhì)軟者可有一定的移動度，伴有或不伴有潰瘍。

1.2檢查方法采用Siemens雙排或Philips 16排螺旋CT機，橫斷位或冠狀位掃描，層厚5～6 mm，層距5～6 mm，電壓110～130 kV，電流100～300 mA，F(xiàn)OV 194～309 mm。

2　結(jié)果

2.1臨床特征頭皮下腫塊良性者多偶然發(fā)現(xiàn)，因短期內(nèi)增大明顯和/或疼痛就診，病史可長達30年；感染性病變可有破潰、紅腫等癥狀；惡性病變多有疼痛、破潰、出血，并可有腥臭味；部分可無明顯癥狀。

2.2性別與部位124例中男92例(74.2%)，女32例(25.8%)。良性病變中男性占74.1%(86/116)，女性占25.0%(30/116)；惡性病變中男性占75.0%(6/8)，女性占25.0%(2/8)。腫塊發(fā)生在枕部占46.9%(60/128)，額部占21.1%(27/128)，頂部占21.1%(27/128),顳部占10.9%(14/128)。

2.3病變種類來源于皮下軟組織腫塊共117例患者，共121個病灶。脂肪瘤44例、表皮樣囊腫19例、外毛根鞘囊腫17例(含增殖性外毛根鞘囊腫1例)、惡性腫瘤8例、皮脂腺痣及皮內(nèi)痣7例、感染性病變6例、神經(jīng)源性腫瘤4例、纖維瘤及纖維組織瘤樣增生3例、鈣化上皮瘤3例、脂溢性角化病2例、皮膚附件良性腫瘤向毛源性分化2例、皮樣囊腫及皮脂腺囊腫各2例、頭皮血管瘤及骨化性肌炎各1例。來源于顱骨的腫塊7例，其中骨瘤及嗜酸性肉芽腫各2例、血管瘤1例、炎性反應性病變1例、壞死骨碎片及少量增生纖維組織1例。

2.4CT表現(xiàn)脂肪瘤境界清晰，呈丘狀或類圓形，其中40例可見包膜樣影，CT值-52～-180 HU。34例密度均勻(見圖1)，其余10例可見分隔樣影(見圖2)。

表皮樣囊腫中10例為軟組織密度，CT值30～66 HU(見圖3)，其中有2例含有散在點狀鈣化；6例為水樣密度，CT值4～17 HU；3例為脂肪密度(見圖4)，CT值-60～-154 HU，其內(nèi)未見分隔。18例形態(tài)規(guī)則，呈類圓形或卵圓形，邊界清晰，1例合并感染形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，并可見積氣。

外毛根鞘囊腫均為稍高及高密度，CT值為32～110 HU，境界清晰，其中12例含有鈣化(圖5)，呈球形或類圓形；1例增殖性外毛根鞘囊腫表現(xiàn)為丘狀軟組織影，未見鈣化。

2例皮樣囊腫及1例皮脂腺囊腫均為脂肪密度(見圖6～7)，其內(nèi)未見分隔，測CT值-112～-142 HU，另1例皮脂腺囊腫為水樣密度。鈣化上皮瘤中2例呈軟組織樣密度，其中1例含有鈣化，另1例表現(xiàn)為單純結(jié)節(jié)狀鈣化(見圖8)。骨化性肌炎呈卵圓形，其內(nèi)可見多發(fā)高密度鈣化影(見圖9)。皮脂腺痣及皮內(nèi)痣、脂溢性角化病表現(xiàn)為以頭皮為基底向外呈結(jié)節(jié)狀或丘狀軟組織隆起(見圖10)。

其余良性軟組織腫瘤無特異性，感染性病變中有4例境界不清。

惡性腫瘤表現(xiàn)為軟組織密度，其中3例鱗狀細胞癌形態(tài)不規(guī)則，呈菜花狀，密度不均勻，相應頭皮正常三層結(jié)構消失，其中1例伴潰瘍形成(見圖11)。本組病例惡性腫瘤均未引起顱骨破壞。骨瘤表現(xiàn)為以顱骨外板為基底的骨性隆起(見圖12)。嗜酸性肉芽腫表現(xiàn)為類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，局部可見死骨及軟組織塊影。顱骨血管瘤為梭形低密度影，中心蜂窩樣改變，顱骨外板皮質(zhì)缺失，略呈膨脹性。1例病變與血管瘤表現(xiàn)相似，病理為壞死骨碎片及少量增生纖維組織。顱骨炎性反應性病變表現(xiàn)為囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)。

3　討論

頭皮軟組織包括皮膚(表皮、真皮、皮膚附件及皮下組織)、淺筋膜、顱外肌(顱頂肌、耳外肌、顳肌)和帽狀腱膜及顳筋膜、腱膜下結(jié)締組織、顱骨外膜五層結(jié)構。CT上通常只能顯示三層結(jié)構：最外層為表皮、真皮及附件形成的1～2 mm厚的線狀中等密度影，其下為皮下脂肪及淺筋膜形成的低密度含脂層，一般厚5～8 mm，貼近顱骨的最內(nèi)層視部位不同而不同：于顱頂肌、耳外肌、顳肌及腱膜部所在部位則相應較厚，呈與肌肉等密度，其余部位則幾近于直貼顱骨。由于頭皮軟組織的解剖特點，其腫塊的來源比較復雜[1]。

從本組病例結(jié)果可以看出，脂肪瘤最為常見，CT表現(xiàn)為脂肪密度，診斷較為簡單。其次為各類囊腫，常見的有表皮樣囊腫、外毛根鞘囊腫、皮樣囊腫及皮脂腺囊腫。表皮樣囊腫是起源于胚胎第3～5周發(fā)生移位的外胚層神經(jīng)管，表面有角化的復層鱗狀上皮薄膜，其內(nèi)主要成分為角蛋白與膽固醇，少數(shù)其內(nèi)容物內(nèi)含有液體膽固醇及三酰甘油等純脂成分，還會有出血、鈣鹽沉積[2-3]。外毛根鞘囊腫是來源于毛發(fā)根部的囊性病灶，多數(shù)有鈣化及角化物，是一種皮膚附屬器腫瘤[4]。皮樣囊腫含有皮膚附件如毛發(fā)、汗腺、皮脂腺和毛囊等[5]。皮脂腺囊腫為先天潴留囊腫，內(nèi)容物為皮脂[6]。諸囊腫成分較為復雜，CT表現(xiàn)取決于其內(nèi)成分，典型的水樣密度較為少見。

當表皮樣囊腫、皮樣囊腫及皮脂腺囊腫以類脂成分為主時，表現(xiàn)為脂肪密度，與脂肪瘤難以區(qū)分，本組中有6例誤診為脂肪瘤。張?zhí)m等[5]認為脂肪瘤密度相對均勻，CT值更低；但本組病例中脂肪瘤內(nèi)分隔發(fā)生率較高，與前三者相比密度差別不明顯。諸囊腫有可能因感染或其內(nèi)含高蛋白、陳舊出血、鈣化而表現(xiàn)為高密度；本例中皮樣囊腫及皮脂腺囊腫未見高密度表現(xiàn)，而外毛根鞘囊腫及大部分表皮樣囊腫表現(xiàn)為高密度，形態(tài)類似。從本組病例結(jié)果可以看出，外毛根鞘囊腫較高密度表皮樣囊腫密度更高一點，且鈣化發(fā)生率高，形態(tài)多樣，可為點狀、結(jié)節(jié)狀及條狀，多分布于外周帶，部分外毛根鞘囊腫可被鈣化覆蓋；表皮樣囊腫的鈣化發(fā)生率較低，為點狀，分布不均勻。外毛根鞘囊腫與增殖性外毛根鞘囊腫表現(xiàn)類似，難以區(qū)別，常需要通過病理鑒別[4]。

實性密度腫塊中鈣化上皮瘤及骨化性肌炎亦多發(fā)生鈣化。鈣化上皮瘤是起源于毛囊的外根鞘細胞的良性皮膚附屬器腫瘤，鈣化、骨化是其特點，表現(xiàn)為皮下類圓形或扁平狀軟組織影，部分可見點狀及斑塊狀鈣化[7-8]。骨化性肌炎是以腫塊內(nèi)異常骨化為主要表現(xiàn)的疾病，表現(xiàn)為片狀、層狀及團塊狀鈣化[9]。本組病例顯示，與常發(fā)生鈣化的外毛根鞘囊腫相比，鈣化上皮瘤的形態(tài)不如前者飽滿，前者多呈球形，而皮下單純結(jié)節(jié)狀鈣化影，則要考慮鈣化上皮瘤的可能；骨化性肌炎的鈣化特點是隨著病理病程的演變而變化[9]。

本組病例顯示，多數(shù)頭皮軟組織腫塊位于頭皮下，少數(shù)腫塊如皮脂腺痣、皮內(nèi)痣及脂溢性角化病則以頭皮表皮為基底向外呈丘狀隆起；鱗狀細胞癌形態(tài)多不規(guī)則，呈菜花狀隆起，可突破頭皮最外層，良性腫瘤則未見此癥狀；其余頭皮實性軟組織腫塊特異性不大，最終診斷依靠病理學檢查。部分惡性腫

瘤亦可見侵犯鄰近顱骨形成骨質(zhì)破壞[5]，但本組病例中沒有發(fā)現(xiàn)。

來源于顱骨的腫塊在實際工作中以骨瘤最為常見，多無癥狀，手術者較少，表現(xiàn)為顱骨外板的骨性隆起，診斷較為簡單。其他的顱骨腫瘤均可引起骨質(zhì)破壞，各有特點：嗜酸性肉芽腫表現(xiàn)為類圓形穿鑿樣骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見地圖樣骨質(zhì)缺損及紐扣樣死骨，并可形成軟組織腫塊[10]；顱骨血管瘤起源于板障，后向外累及外板并向外膨隆，少數(shù)影響內(nèi)板，個別穿破內(nèi)板累及硬腦膜，與周圍組織分界清楚，引起的骨質(zhì)破壞呈膨脹性，邊緣銳利，外板部分缺失，內(nèi)板變薄，中心呈蜂窩狀，內(nèi)有高密度斑點和纖維骨分隔[11]。

頭皮下腫塊成分復雜，種類繁多，CT能清晰顯示頭皮下腫塊的大小、位置、境界、形態(tài)、密度及與顱骨的關系等。本研究表明，CT檢查可在臨床診斷、治療頭皮下腫塊中提供參考，可以推廣應用。本研究的局限性包括沒有CT增強掃描，部分病變數(shù)量偏少。

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(本文編輯劉暢)

Diagnostic value of CT in the masses of Scalp

DING Liang,ZHANG Min

(DepartmentofRadiology,ThePeople′sHospitalofXuanchengCity，XuanchengAnhui242000，China)

Objective:To discuss the diagnostic value of CT in the masses of scalp.Methods:CT,clinical characteristics and histological findings of 128 lesions from 124 patients were analyzed retrospectively,including clinical symptoms,age of onset,sex,position of lesion,density of lesion,margin,and adjacent destruction of bones.Results:One hundred and twenty-four patients were included,92 males and 32 females.There were 120 cases with singe scalp mass,and 4 cases with multiple scalps masses.120 cases (93.7%)showed as benign masses，and 8(6.3%)as malignant masses.According to the tissue origin,the masses may originate from the scalp soft tissue or the skull.Lipoma(44/128),epidermoid cyst(19/128) and trichilemmal cystst(17/128)are consided as the most common pathological type.Conclusions:The position,morphology,density of mass and adjacent destruction of bone could be well indicated by CT,and this may produce an effective impact on diagnosis,CT scanning is the important assistant to clinicls.

head and neck neoplasmas;tomography，X-ray computed

2015-12-23

單位] 安徽省宣城市人民醫(yī)院 影像科，242000

[作者簡介] 丁亮(1982-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1237-03

R 739.91

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.038