陳忠輝，何　靜

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·臨床醫(yī)學·

維持性血液透析患者血管鈣化相關因素研究

陳忠輝，何靜

目的：觀察維持性血液透析(MHD)患者的血管鈣化情況，并分析相關檢查結果，探討影響MHD患者血管鈣化的可能因素。方法：選取行MHD且透析時間>3個月的患者102例，行腹部側位平片觀察腹主動脈鈣化情況，提示腹主動脈鈣化為鈣化組，未發(fā)現腹主動脈鈣化為非鈣化組。心臟及頸部血管彩超檢查觀察2組心臟瓣膜鈣化及頸動脈內膜中層厚度(IMT)，根據Kauppila法進行血管鈣化評分，同時計算心血管鈣化指數。并抽血檢查血全段甲狀旁腺激素、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、血鈣、血磷、堿性磷酸酶等生化指標。結果：鈣化組年齡、透析齡、血磷、是否糖尿病腎病、hs-CRP、IMT與非鈣化組差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)。相關性分析研究發(fā)現年齡、透析齡、hs-CRP、血磷和IMT與血管鈣化評分均呈正相關關系(P<0.05～P<0.01)。logistic回歸發(fā)現患者的年齡、透析齡、是否糖尿病和hs-CRP均是患者發(fā)生血管鈣化的獨立危險因素(P<0.01)。結論：MHD患者血管鈣化現象較為常見，伴發(fā)糖尿病、高齡、長透析齡及微炎癥狀態(tài)可能是MHD患者血管鈣化的獨立危險因素。

血液透析；血管鈣化；心血管鈣化指數；糖尿病

近年來隨著維持性血液透析(MHD)患者數量的增多，年齡和透析齡的增加，一系列嚴重的并發(fā)癥逐漸在部分患者身上出現。血管鈣化是MHD患者常見的并發(fā)癥之一，目前病因并不十分清楚。但可以肯定的是血管鈣化極大增加MHD患者心血管事件發(fā)生率，而心血管疾病又是MHD患者最常見的死亡原因。MHD患者導致血管鈣化的因素較多，如鈣磷沉積增加、甲狀旁腺功能亢進、口服鈣片、微炎癥狀態(tài)等。本研究分析透析時間>3個月患者的血管鈣化情況，探討影響MHD患者血管鈣化的相關因素，為臨床早期防治MHD患者血管鈣化提供參考?，F作報道。

1　資料與方法

1.1研究對象選取長期在我院血液凈化中心行MHD的患者102例,其中男56例，女46例；年齡23～82歲;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎58例，高血壓病20例，糖尿病腎病15例，多囊腎2例，高尿酸性腎病3例，梗阻性腎病3例，間質性腎炎1例。所有患者透析時間均>3個月，且排除合并惡性腫瘤、骨髓瘤、淀粉樣變、嚴重感染、嚴重營養(yǎng)不良的患者。透析方式為每周3次，每次透析時間為4 h，透析液鈣濃度均為1.5%，血流量200～270 mL/min，透析液流量500 mL/min。透析器：威高F14型。所有患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1實驗室檢查所有患者均在透析前空腹抽取靜脈血，檢測常規(guī)項目包括血常規(guī)、血白蛋白、血糖、低密度脂蛋白(LDL-C)、三酰甘油(TG)、血鈣、血磷、堿性磷酸酶(ALP)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)等。透析次日測量患者腹圍、體質量、血壓等，記錄患者年齡、透析齡、吸煙史等。根據血鈣及血白蛋白計算校正鈣，校正血鈣值(mmol/L)=血清總鈣測定值(mmol/L)+(40-血清白蛋白測定值)×0.025(mmol/L)。采用sysmex xe-2100型血常規(guī)儀，Olympus AU5400型生化檢測儀。iPTH檢測外送合肥金域醫(yī)學檢驗所。

1.2.2影像學檢查用彩色多普勒超聲檢查患者的頸動脈內膜中層厚度(IMT)，心臟彩超判斷患者心臟瓣膜鈣化情況，所有掃描均由專人采用同一臺超聲儀完成。并行腹部側位平片檢查觀察患者腹主動脈鈣化情況。

1.3血管鈣化評分方法根據腹主動脈的是否鈣化分為鈣化組和非鈣化組。鈣化組患者根據Kauppila法進行血管鈣化評分(AACs評分),記錄心臟瓣膜鈣化情況，發(fā)現瓣環(huán)鈣化>1 mm的強回聲為心臟瓣膜鈣化，同時計算心血管鈣化指數(CCI)。CCI的計分方法為患者的年齡為60～69歲計1分，

≥70歲計2分；透析齡每2年計1分；主動脈和二尖瓣鈣化各3分和1分；AACs 1～6分計2分，AACs≥7分計4分，所得總分為CCI[1]。

1.4統計學方法采用t(或t′)檢驗、χ2檢驗、直線相關和等級相關及l(fā)ogistic回歸分析。

2　結果

2.1患者血管鈣化情況本研究共納入102名MHD患者，通過腹部側位平片發(fā)現血管鈣化共40例(見圖1)，鈣化率為39.21%。鈣化組患者中AACs評分≥8分占50%。CCI指數0～1分45例，2～4分27例，5分3例，6～8分19例，≥9分8例。

2.2鈣化組和非鈣化組患者一般資料比較2組患者年齡、透析齡、血磷、IMT、hs-CRP和是否糖尿病腎病間差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)。而2組患者性別、是否吸煙、基礎代謝率、腹圍、平均動脈壓、血糖、TG、LDL-C、血白蛋白、ALP、校正血鈣和iPTH間差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.3MHD患者血管鈣化因素相關分析相關性分析發(fā)現患者年齡、透析齡、hs-CRP、血磷和IMT與AACs評分均呈正相關關系(P<0.05～P<0.01)，IMT與CCI指數呈顯著正相關關系(r=0.745 7)(表2)

表1　血管鈣化組與非鈣化組患者一般資料比較

*示χ2值；△示t′值

表2MHD患者部分血管鈣化因素與AACs評分的相關分析(n=102)

2.4MHD患者血管鈣化相關因素的logistic回歸分析logistic回歸分析發(fā)現患者的年齡、透析齡、糖尿病腎病和hs-CRP均是患者發(fā)生血管鈣化的獨立危險因素(P<0.01)，而諸多因素中hs-CRP的OR值最高(3.30)(見表3)。

表3　影響AACs的危險因素的logistic回歸分析

3　討論

血管鈣化是終末期腎臟病患者常見的并發(fā)癥之一[2]，是終末期腎臟病患者心血管疾病發(fā)生及死亡的重要危險因素，是預測患者發(fā)生心血管疾病的重要指標[3]。早期發(fā)現和治療MHD患者血管鈣化情況對減少其心血管疾病發(fā)生及發(fā)展有重要的臨床意義。利用鈣化積分計算動脈年齡能更好地預測心血管事件的發(fā)生[4]，目前國際上主要有螺旋或電子束CT獲取冠狀動脈鈣化評分(CACs)、AACs等方法。而CACs是評估血管鈣化的金標準，但CACs費用較高，因此推薦用AACs和心臟瓣膜鈣化聯合計算CCI來判斷心血管鈣化情況。且已有研究[5]提出腹主動脈鈣化和冠狀動脈、胸主動脈鈣化發(fā)生率相似，是MHD心血管死亡事件的獨立預測因子。本研究就是通過檢測患者腹部平片及心臟彩超來計算MHD患者的CACs。文獻[6-7]報道血液透析患者血管鈣化率為58.0%～79.8%，本組患者血管鈣化率為39.2%，較文獻報道低，分析原因可能為患者血液透析齡較短及選取的原發(fā)病為糖尿病的占比較少有關。

慢性腎衰竭患者導致血管鈣化原因較多，DISTHABANCHONG[8]認為在慢性腎衰竭時過飽和的血鈣、磷潴留，長透析齡是導致血管鈣化的重要因素。本研究結果顯示，鈣化組與非鈣化組患者年齡、透析齡、血磷、IMT、hs-CRP和是否糖尿病腎病間差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)，充分說明諸多因素在血管鈣化形成中的重要作用，與相關報道[9]一致。相關分析發(fā)現年齡、透析齡、hs-CRP、血磷和IMT與AACs評分均呈正相關關系(P<0.05～P<0.01)。

尿毒癥患者普遍存在鈣磷代謝異常。新近的研究發(fā)現，在慢性腎臟病患者中，高血磷是尿毒癥患者血管鈣化的獨立危險因素，高磷、鈣磷乘積增加能誘導血管平滑肌細胞向成骨樣細胞轉化，從而促進血管鈣化[10]。血鈣磷的代謝紊亂是異位鈣化的必要條件。本組研究顯示鈣化組與非鈣化組血磷差異有統計學意義(P<0.01)，與相關報道一致，充分說明了血磷在維持性血液透析患者中血管鈣化形成中的起重要作用。但是患者血磷不是血管鈣化的獨立危險因素，分析原因可能為鈣化組患者血磷平均值較非鈣化組差異并不大，在與年齡、透析齡、hs-CRP的比較中明顯較小，血磷對血管鈣化的影響被弱化。且本研究發(fā)現高的iPTH并不是血管鈣化的獨立危險因子，其原因可能為我院尿毒癥患者在長期口服骨化三醇后未及時監(jiān)測血iPTH，導致部分血iPTH過度抑制，甚至出現甲狀旁腺功能減退。

SHROFF等[11]研究顯示，慢性腎臟病患者可通過誘導血管平滑肌細胞凋亡而加速患者血管的鈣化。提示隨著患者年齡的增加，血管平滑肌細胞的衰老、凋亡可加速患者血管鈣化。本研究也發(fā)現年齡及透析齡是MHD患者血管鈣化的重要因素。但在logistic回歸中發(fā)現年齡及透析齡OR值并不比糖尿病腎病及hs-CRP的OR值高，與國內外部分報道[1-14]透析齡及年齡是MHD患者血管鈣化強烈的危險因素不相符，分析原因可能我們選取的研究對象透析齡及年齡均較報道的短有關。MHD患者中往往存在微炎癥狀態(tài)，究其原因與感染等因素有關，而hs-CRP是反映患者體內微炎癥狀態(tài)的很好指標。LIU等[12]對其具體機制研究發(fā)現炎癥可通過干擾低密度脂蛋白受體通路而加速終末期腎臟病患者的血管鈣化，類似于炎癥在動脈粥樣硬化中的作用機制。本研究檢測MHD患者hs-CRP，結果顯示hs-CRP是血管鈣化的獨立危險因素，且OR值較高。與相關報道[13-14]一致。充分說明了炎癥在MHD患者血管鈣化形成中的重要作用。

冠狀動脈和心臟瓣膜鈣化患者中糖尿病患者明顯增加，且一半心血管死亡患者存在糖尿病[15]。研究[16-17]發(fā)現O位N-乙酰葡糖胺糖基化及晚期糖化終產物在調節(jié)糖尿病血管鈣化中起到重要作用。本實驗同樣驗證了糖尿病是MHD患者血管鈣化的獨立危險因素。而糖尿病本身容易導致鈣磷代謝紊亂、微炎癥狀態(tài)，這也是糖尿病患者容易導致血管鈣化的病因之一。本研究將患者的IMT與CCI指數及AACs評分作一相關性分析，發(fā)現我院MHD患者IMT與CCI指數及AACs評分均呈顯著正相關關系(P<0.01)。KRASNIAK等[14]在2007年檢測了73 例維持血透患者的IMT及CACS，發(fā)現二者有顯著的相關性，本實驗得出了類似結論。我們認為頸動脈和冠狀動脈硬化間存在著密切的關系，因頸動脈位置表淺，和冠狀動脈具有相同的解剖結構特點和動脈粥樣硬化機制，因此在預測心血管發(fā)病方面較大優(yōu)勢。

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(本文編輯劉夢楠)

Analysis of the related factors of the angiosteosis in patients with maintenance hemodialysis

CHEN Zhong-hui,HE Jing

(DepartmentofNephrology,ThePeople′sHospitalofXuancheng,XuanchengAnhui242000,China)

Objective:To observe the vascular calcification,analyze the related examination results,and explore its possible influencing factor in patients with maintenance hemodialysis(MHD).Methods:One hundred and two MHD patients with time more than 3 months were selected,and divided into the calcification group and non-calcification group according to the abdominal aorta calcification diagnosed by lateral plain film of abdomen.The cardiac valve calcification and carotid artery intima-media thickness(IMT) in two groups were observed by the heart and neck vascular ultrasound examination.The abdominal aorta calcification score(AACs) was analyzed according to the Kauppila,and the cardiovascular calcification index was calculated in two groups.The biochemical indicators of serum intact parathyroid hormone,high sensitive C reactive protein(hs-CRP),blood routine test,liver and renal function,and blood glucose,lipid,calcium,phosphorus and alkaline phosphatase alkaline phosphatase between two groups were compared.Results:There were significant differences in the age,age of dialysis,blood phosphorus,diabetic nephropathy,hs-CRP and IMT between two groups(P<0.05 toP<0.01).The correlation analysis showed that the age,age of dialysis,blood phosphorus,hs-CRP and IMT of patients were positively correlated with AACs scores(P<0.05 toP<0.01).Logistic regression showed that the age,age of dialysis,diabetes and hs-CRP of patients were the independent risk factor of vascular calcification(P<0.01).Conclusions:The vascular calcification is more common in MHD patients,and the risk factors of vascular calcification in patients with MHD may be associated with diabetes,aging,long duration of dialysis and microinflammatory.

hemodialysis;vascular calcification;cardiovascular calcification index;diabetes

2015-03-15

單位] 安徽省宣城市人民醫(yī)院 腎內科，242000

[作者簡介] 陳忠輝(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1207-04

R 458.5

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.028