張興海，方開(kāi)峰，林宗武，黃振偉，丁以柱，梁興忠

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·臨床醫(yī)學(xué)·

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的價(jià)值

張興海1，方開(kāi)峰2，林宗武1，黃振偉1，丁以柱1，梁興忠1

目的：探討在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的安全性及臨床療效。方法：選取行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者39例共58枚結(jié)節(jié)，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的消融情況、微波消融后結(jié)節(jié)體積縮小及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：39例共58枚結(jié)節(jié)均行微波消融，一次性完全消融54枚，完全消融率93.1%，4枚再次消融后達(dá)完全消融。隨訪6個(gè)月后所有結(jié)節(jié)體積均較術(shù)前縮小，其中25例患者治愈，8例結(jié)節(jié)體積縮小率>50%，4例25%～50%，2例<25%。術(shù)后輕度短暫聲音嘶啞2例，患側(cè)牙齦及肩部疼痛者4例，無(wú)繼發(fā)性甲狀腺功能減低等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)安全、有效、微創(chuàng)、美觀，在掌握適應(yīng)證的前提下，可在臨床應(yīng)用及推廣。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲；微波消融

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中大部分為良性結(jié)節(jié)，在我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率為5%～50%[1]，且隨著自我健康意識(shí)的增強(qiáng)及超聲檢查手段的進(jìn)步，其檢出率逐年增高。目前，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療仍以常規(guī)手術(shù)切除為主，而常規(guī)手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后切口瘢痕形成給患者心理造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融(microwave ablation,MWA)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有微創(chuàng)、安全、美觀及療效確切[2]等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為臨床非手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的重要方法。本文就我科接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療的39例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年7月至2015年7月，在我科接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者39例共58枚結(jié)節(jié)，其中男5例，女34例，年齡22～76歲。結(jié)節(jié)中超聲最大切面值10.0～34.3 mm，囊性結(jié)節(jié)11枚，囊實(shí)性結(jié)節(jié)34枚，實(shí)性結(jié)節(jié)13枚。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[3]制定入組標(biāo)準(zhǔn):(1)消融前穿刺病理檢查均為良性結(jié)節(jié)；(2)臨床出現(xiàn)壓迫癥狀，但患者不能耐受開(kāi)放手術(shù)或拒絕接受常規(guī)手術(shù)；(3)雖無(wú)臨床癥狀，但患者出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮心理，強(qiáng)烈要求消除病灶；(4)術(shù)前發(fā)音正常；(5)實(shí)性結(jié)節(jié)超聲最大切面值≤25 mm；(6)心肺功能可耐受消融治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)節(jié)超聲最大切面值>25 mm;(2)疑有或確診惡變的結(jié)節(jié);(3)合并亞急性甲狀腺炎和甲狀腺功能亢進(jìn)者;(4)伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙者。術(shù)前充分與患者溝通，告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署MWA治療同意書(shū)。

1.3儀器及設(shè)備MWA治療儀為南京億高公司產(chǎn)ECO-100型多功能微波治療儀，輸出頻率為2 450 MHz，輸出功率設(shè)定為35 W，發(fā)射形式為連續(xù)和脈沖，天線為16 G水冷式微波天線，長(zhǎng)度為100 mm，微波發(fā)射長(zhǎng)3.0 mm，單病灶工作時(shí)間設(shè)定為3.0 min。彩色多普勒為Siemens ACUSONantares超聲系統(tǒng)，探頭為淺表高頻探頭，穿刺針為22G。

1.4手術(shù)方法

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、甲狀腺功能、甲狀腺組織自身抗體、肝腎功能以及心電圖等。詳細(xì)詢問(wèn)病史了解患者有無(wú)嚴(yán)重心肺疾患；常規(guī)準(zhǔn)備急救藥品包括阿托品、腎上腺素、尼卡地平等。

1.4.2方法患者仰臥位，肩下墊高，頸部充分暴露；術(shù)區(qū)聚維酮碘消毒、鋪巾，術(shù)前超聲檢查病灶的部位、血供情況及范圍，確定穿刺點(diǎn)；1%利多卡因液依次行皮膚、皮下與頸前肌內(nèi)浸潤(rùn)麻醉；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查為良性結(jié)節(jié)后，于甲狀腺結(jié)節(jié)周?chē)⑷?.9%氯化鈉注射液，建立“液體隔離帶”[4]；穿刺點(diǎn)以尖刀片做1.0 mm切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織；在超聲引導(dǎo)下將穿刺針置入結(jié)節(jié)最遠(yuǎn)端，啟動(dòng)消融按鈕(應(yīng)用微波功率為30～35 W)，由遠(yuǎn)向近移動(dòng)消融；消融時(shí)適時(shí)超聲檢查，保證氣化區(qū)超過(guò)結(jié)節(jié)邊緣1～2 mm，確保消融范圍全覆蓋，并根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、回聲決定消融時(shí)間，通常為3～5 min；在氣化區(qū)完全覆蓋結(jié)節(jié)及超聲檢查消融區(qū)無(wú)血流信號(hào)后退針，結(jié)束消融。在消融治療時(shí)根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的具體情況采取不同的措施，對(duì)于囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，穿刺抽液后再行消融；較大的實(shí)性結(jié)節(jié)則采取“移動(dòng)消融法”[5]由下至上、由遠(yuǎn)及近、由深到淺的原則逐點(diǎn)消融；在液體隔離帶建立效果不佳時(shí)采用“杠桿撬離法”[6]消融，以防止周?chē)匾M織、器官熱損傷。

1.4.3術(shù)后處理消融結(jié)束后頸部冰袋冷敷，減少術(shù)后疼痛不適；適當(dāng)對(duì)癥治療，依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)評(píng)估患者疼痛情況，VAS評(píng)分>4分者口服布洛芬鎮(zhèn)痛；囑咐患者忌食油膩以及辛辣食物。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo)主要觀察指標(biāo):(1)甲狀腺結(jié)節(jié)的消融是否完全，氣化區(qū)完全覆蓋并超過(guò)結(jié)節(jié)邊緣，且超聲檢查消融區(qū)無(wú)血流信號(hào)為完全消融，否則為消融不全(見(jiàn)圖1)。(2)術(shù)后3、6個(gè)月超聲隨訪，觀察結(jié)節(jié)體積縮小情況，療效判定同F(xiàn)AGGIANO等[7]采用的標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)完全消失，甲狀腺結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常為治愈；結(jié)節(jié)體積較術(shù)前縮小≥50%為顯效；結(jié)節(jié)體積較術(shù)前縮小25%～50%為好轉(zhuǎn)；結(jié)節(jié)無(wú)縮小或結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)血流信號(hào)為無(wú)效。(3)記錄術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥，包括吞咽不適、聲音嘶啞、飲水嗆咳以及抽搐、甲狀腺功能減低等。

2　結(jié)果

2.1結(jié)節(jié)改變本組39例共58枚結(jié)節(jié)均進(jìn)行MWA治療，一次性完全消融54枚，完全消融率為93.1%，4枚再次消融后達(dá)完全消融。術(shù)后6個(gè)月超聲復(fù)查所有結(jié)節(jié)體積均較術(shù)前縮小(見(jiàn)圖2、3)，其中治愈25例，8例結(jié)節(jié)體積縮小率≥50%，4例25%～50%，2例<25%。14例未完全消失者在延長(zhǎng)臨床觀察后結(jié)節(jié)體積均繼續(xù)縮小，其中4例在消融治療1年后達(dá)治愈，其余未治愈者因結(jié)節(jié)已失活而繼續(xù)超聲隨訪。

2.2并發(fā)癥及不良反應(yīng)本組39例患者中2例出現(xiàn)輕微聲音嘶啞，24 h內(nèi)恢復(fù)正常，4例出現(xiàn)患側(cè)牙齦及肩部疼痛，停止消融后消失，無(wú)氣管、食管及甲狀旁腺損傷，無(wú)術(shù)后出血及感染。所有患者術(shù)后1個(gè)月均復(fù)查甲狀腺功能，較術(shù)前均無(wú)降低。

3　討論

MWA是近十年來(lái)新興的經(jīng)皮熱消融技術(shù)，其原理為利用微波天線發(fā)出微波，通過(guò)電壓改變形成交變電場(chǎng)，從而直接產(chǎn)熱，使周?chē)M織凝固、壞死，通過(guò)冷循環(huán)液降低穿刺針周?chē)M織的溫度，減少穿刺針周?chē)M織熱損傷，凝固、壞死組織逐漸被自身免疫細(xì)胞吞噬、吸收。國(guó)內(nèi)外眾多研究[8-9]表明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效確切、安全可靠。YUE等[10]對(duì)222例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行MWA治療，結(jié)果顯示，MWA后所有甲狀腺結(jié)節(jié)的體積顯著降低，甲狀腺結(jié)節(jié)的體積平均下降了65%,治療耐受性良好，觀察過(guò)程中沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥。王淑榮等[11]對(duì)104例289枚甲狀腺結(jié)節(jié)行MWA治療發(fā)現(xiàn),289枚結(jié)節(jié)全部滅活，消融后3～6個(gè)月結(jié)節(jié)縮小率達(dá)100%，無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥。本組39例58枚結(jié)節(jié)中一次性完全消融率為93.1%，術(shù)后6個(gè)月超聲隨訪顯示所有結(jié)節(jié)內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)，其體積均較術(shù)前縮小，其中達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)者25例，另有8例為顯效，治愈率較奚淑芳等[12]明顯提高，主要與本研究嚴(yán)格篩選囊實(shí)性結(jié)節(jié)及最大切面<25 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的患者入組有關(guān)。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)位于腺體深部的囊性或體積較小的實(shí)性結(jié)節(jié)MWA后體積縮小明顯；而位置表淺、體積較大的實(shí)性結(jié)節(jié)及消融時(shí)組織過(guò)度碳化的結(jié)節(jié)MWA后體積縮小緩慢，隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，結(jié)節(jié)體積繼續(xù)縮小，甚至消失。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)不良反應(yīng)輕微，并發(fā)癥較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)減少，消融前對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于并發(fā)癥的預(yù)防[6]。本組39例患者中僅4例出現(xiàn)短暫的患側(cè)牙齦及肩部疼痛，無(wú)吞咽困難及頸部僵硬不適，消融時(shí)適當(dāng)運(yùn)用“液體隔離法”及“杠桿撬離法”加大了結(jié)節(jié)與周?chē)M織的距離，有效預(yù)防氣管、食管、喉返神經(jīng)及頸動(dòng)脈的損傷，術(shù)后無(wú)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，2例短暫聲音嘶啞與應(yīng)用利多卡因液建立液體隔離帶，致喉返神經(jīng)麻醉有關(guān)。傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大、甲狀腺腺體損傷較多，術(shù)后繼發(fā)性甲狀腺功能減低發(fā)生率較高；而超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA是針對(duì)病灶精確滅活，較

少損傷甲狀腺腺體，對(duì)甲狀腺功能影響較小，本組39例患者在MWA后1個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，未見(jiàn)明顯改變，與胡越等[11]研究結(jié)論相符。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有安全、有效、微創(chuàng)、美觀等優(yōu)點(diǎn)，在掌握甲狀腺良性結(jié)節(jié)MWA適應(yīng)證的前提下，可作為臨床非手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的方法。

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(本文編輯劉夢(mèng)楠)

Clinical value of the percutaneous microwave ablation guided by ultrasound in the treatment of benign thyroid nodules

ZHANG Xing-hai1,FANG Kai-feng2,LIN Zong-wu1,HUANG Zhen-wei1,DING Yi-zhu1,LIANG Xing-zhong1

(1.DepartmentofGeneralSurgery,2.DepartmentofUltrasonography,TheGeneralHospitalofWanbeiCoalGroup,SuzhouAnhui234000,China)

Objective:To explore the safety and clinical effects of the percutaneous microwave ablation(MWA) guided by ultrasound in the treatment of benign thyroid nodules.Methods:Thirty-nine patients with 58 benign thyroid nodules were treated with the percutaneous MWA guided by ultrasound.The nodule shrink and occurrence of complications after MWA were observed.Results:Fifty-eight benign thyroid nodules in 39 cases were treated with MWA,54 nodules were completely ablated at one-time,the complete ablation rate of which was 93.1%,and 4 nodules were completely ablated after MWA again.Compared with before treatment,all nodules volume shrinked after six months of following up.Twenty-five cured.The nodule shrinkage rate more than 50% in 8 cases,25% to 50% in 4 cases and less than 25% in 2 cases were found.The postoperative mild transient voice hoarse in 2 cases,lesion side gumand shoulder pain in 4 cases and no secondary hypothyroidism and serious complications were identified.Conclusions:The treatment of benign thyroid nodule with percutaneous MWA guided by ultrasound is effective,safe,less invasion and beautiful,which is worthy of application and promotion under the premise of mastering the indications.

thyroid nodule;ultrasound;microwave ablation

2016-01-20

單位] 皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院1.普外二科，2.超聲科，安徽 宿州 234000

[作者簡(jiǎn)介] 張興海(1973-)，男，副主任醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1211-03

R 581.3

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.029