袁　毅,楊　華,藺占彪,王　杰,彭選文

(中國十九冶集團有限公司職工醫(yī)院骨科，四川攀枝花 617023)

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外側(cè)小切口輔助復位與閉合復位治療兒童肱骨髁上骨折的療效比較

袁毅,楊華,藺占彪,王杰,彭選文△

(中國十九冶集團有限公司職工醫(yī)院骨科，四川攀枝花 617023)

目的比較外側(cè)小切口輔助復位與閉合復位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效。方法108例肱骨髁上骨折患者均來自該院2010年6月至2014年6月急診收治患者。根據(jù)治療方式分成觀察組和對照組，其中觀察組48例，給予外側(cè)小切口輔助復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療；對照組60例，給予閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療。所有患者隨訪6～36個月，平均21.6個月，術(shù)后定期復查肘關(guān)節(jié)X線片，骨折愈合情況，是否出現(xiàn)感染、Volkmans攣縮、神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。根據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)評分標準對患肘關(guān)節(jié)功能進行評價。結(jié)果觀察組患者的優(yōu)良率為97.9%，明顯高于對照組的85.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組的肘內(nèi)翻發(fā)生率為4.2%，低于對照組的16.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組的肘外翻發(fā)生率為0%，低于對照組的3.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組神經(jīng)損傷發(fā)生率為4.2%，對照組為8.3%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組骨化肌炎發(fā)生率為2.1%，對照組為5.0%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)外側(cè)小切口輔助復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折臨床療效優(yōu)于閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)。

肱骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；閉合復位；外側(cè)輔助小切口；切開復位

肱骨髁上骨折是指肱骨遠端內(nèi)外髁上方的骨折。以小兒最多見，占青少年肘部損傷的11%～20%[1-3]。目前肱骨髁上骨折治療多采用非手術(shù)治療，即閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)，但處理不當時容易引起Volkmann缺血性肌攣縮或肘內(nèi)翻等畸形的發(fā)生，尤其長時間反復牽拉，嚴重影響肘關(guān)節(jié)的功能。回顧性分析本院2010年6月至2014年6月急診收治的108例肱骨髁上骨折患者，分析閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)與外側(cè)小切口輔助復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2010年6月至2014年6月急診收治的肱骨髁上骨折患者108例，所有病例均為運動中摔傷，受傷當時上肢先著地，伸直型與屈曲型隨機，所有骨折均為GartlandⅢ型骨折(即明顯移位且無骨皮質(zhì)接觸)。排除既往手法復位病史，開放性骨折或伴有血管障礙和神經(jīng)損傷者。年齡2～10歲，其中男64例，女44例。108例患者均為閉合性肱骨髁上骨折，X線片證實有明顯的移位骨折。均在受傷后1～5 h內(nèi)治療。根據(jù)患者治療方式分為觀察組(外側(cè)小切口輔助復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定)和對照組(閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定)。

1.2治療方法觀察組：患者在基礎麻醉結(jié)合臂叢麻醉下取仰臥位，予常規(guī)術(shù)野皮膚消毒后鋪巾。采取肘部外側(cè)直切口，長約2～3 cm，從肱二頭肌與肱肌之間進入，暴露骨折端，盡量不損傷骺板，清除積血及斷端間的軟組織，推開前方的骨膜復位骨折，患肢外展，尺偏型骨折牽引后前臂最大旋前同時極度屈曲復位，從橈側(cè)肱骨外髁與肱骨干軸線成40°角，向后成10°角經(jīng)皮穿入1枚直徑1.5～2.0 mm 的克氏針并穿透對側(cè)皮質(zhì)臨時固定。由于切口較小，主要靠食指捫及前方及外側(cè)，若前方及外側(cè)均平整，即可排除前后、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位。檢查位置滿意后另在肱骨小頭處與肱骨干平行，同理打入第2枚克氏針，向后成10°角經(jīng)皮穿入同樣大小的克氏針并穿透對側(cè)皮質(zhì)。在食指捫及斷端下被動屈伸肘關(guān)節(jié)活動，若位置滿意且固定牢靠則將克氏針末端彎曲剪斷，針尾留于皮外，沖洗創(chuàng)口，切口處縫合2～3針，用乙醇輔料包扎。橈偏型則采用牽引后前臂旋后同時極度屈曲復位，固定方法同上。(2)對照組：患者同樣在基礎麻醉結(jié)合臂叢麻醉下取仰臥位，予常規(guī)術(shù)野皮膚消毒后鋪巾，在C 臂透視下患肢外展，尺偏型骨折牽引后前臂最大旋前同時極度屈曲閉合復位，透視復位滿意后，將肘部固定于前臂旋前極度屈曲位。從橈側(cè)肱骨外髁在C臂監(jiān)視下與肱骨干軸線成40°角，向后成10°角經(jīng)皮穿入1枚直徑1.5～2.0 mm的克氏針并穿透對側(cè)皮質(zhì)。另在肱骨小頭處與肱骨干平行，同理打入2枚克氏針，向后成10°角經(jīng)皮穿入同樣大小的克氏針并穿透對側(cè)皮質(zhì)。在C臂下活動，若位置滿意且固定牢靠則將克氏針末端彎曲剪斷，針尾留于皮外，用乙醇輔料包扎，橈偏型則采用牽引后前臂旋后同時極度屈曲復位，術(shù)后曲肘90°前臂旋后位石膏托外固定。兩組患者若固定欠牢靠則打入第3枚克氏針，或考慮術(shù)后曲肘90°前臂旋后位石膏托固定。石膏固定3～4周，后拔除克氏針。

1.3療效觀察所有患者隨訪6.0～36.0個月，平均21.6個月，術(shù)后定期復查肘關(guān)節(jié)X 線片，骨折愈合情況，是否出現(xiàn)感染、Volkmans 攣縮、神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。根據(jù)Flynn等[4]肘關(guān)節(jié)評分標準對患肘關(guān)節(jié)功能進行評價：丟失提攜角和丟失伸屈功能在0～5°為優(yōu)，6～10°為良，11～15°為可，>15°為差。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者的一般情況比較觀察組48例，男28例，女20例，平均年齡(4.56±2.45)歲，治療時間(3.24±1.15)h；對照組60例，男36例，女24例，平均年齡(5.25±2.38)歲，治療時間(3.08±1.34)h。兩組患者的性別分布差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.031，P>0.05)，經(jīng)Dunnett-t檢驗，兩組患者年齡(t=0.136，P>0.05)、治療時間(t=0.357，P>0．05)差異無統(tǒng)計學意義。

2.2兩組患者影像學結(jié)果對照組與觀察組骨折均為GartlandⅢ型，術(shù)后復位均滿意，見圖1～4。

2.3兩組患者治療效果比較觀察組的優(yōu)良率為97.9%，明顯高于對照組的85.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

圖1　對照組術(shù)前正側(cè)位

圖2　對照組術(shù)后正側(cè)位

圖3　觀察組術(shù)前正側(cè)位

圖4　觀察組術(shù)后正側(cè)位

組別n優(yōu)良率肘內(nèi)翻肘外翻神經(jīng)損傷骨化性肌炎觀察組4847(97．9)2(4．2)0(0)2(4．2)1(2．1)對照組6051(85．0)10(16．7)2(3．3)5(8．3)3(5．0)χ25．2954．2195．0820．7640．636P0．0210．0400．0240．3820．425

3　討　論

肱骨髁上骨折是兒童中最常見的肘部骨折性損傷。目前，肱骨髁上骨折治療方法有閉合復位夾板或石膏外固定、切開復位克氏針內(nèi)固定術(shù)及骨牽引等，早期實施手法閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)仍是臨床治療兒童肱骨髁上骨折最常用的方法[5-7]。國內(nèi)文獻[8-9]報道，閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折均取得較好療效。然而，仍無法避免術(shù)后出現(xiàn)肘內(nèi)翻、Wolkmann缺血攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等嚴重并發(fā)癥，可能是與手術(shù)時間較長，反復復位，且不能確定固定是否牢靠，導致術(shù)后復位丟失等有關(guān)。同時，經(jīng)皮復位內(nèi)固定術(shù)需要在C臂下進行操作，患者和醫(yī)生都將長時間面臨輻射損傷風險。而對于手法整復失敗，低位性骨折，開放性骨折，或伴有血管障礙和神經(jīng)損傷者，則應行切開復位克氏針內(nèi)固定術(shù)。Queally等[10]研究則為，對于青少年肱骨髁上骨折應盡早、徹底地處理血腫，以利于復位固定和減少并發(fā)癥。本研究所有骨折均為Gartland Ⅲ型骨折(即明顯移位且無骨皮質(zhì)接觸)，骨膜完全剝離，穩(wěn)定性喪失，單純閉合復位難度大，手術(shù)時間長，患者和醫(yī)生都長時間面臨輻射損傷風險，外側(cè)小切口輔助復位經(jīng)皮克氏針固定有效解決了上述難題。切開復位內(nèi)固定建議8 h內(nèi)急診進行，最長24 h內(nèi)緊迫進行，最長不要超過骨折后5 d，因為5 d后骨化性肌炎的可能性明顯增加。術(shù)前應仔細檢查橈動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)功能，手術(shù)時切口避免太靠上，以致橈神經(jīng)受損，術(shù)中盡量保護干骺端骨膜，肱骨小頭處進針時需先捫清尺神經(jīng)溝，避免操作時損傷尺神經(jīng)。術(shù)后根據(jù)情況考慮是否引流及抗生素使用，麻醉清醒后需仔細檢查血供及神經(jīng)系統(tǒng)情況，排除骨筋膜室綜合征，必要時行二次手術(shù)探查。

兒童肱骨髁上骨折，臨床中仍缺乏統(tǒng)一的治療方法。一些學者認為除了合并神經(jīng)、血管損傷和手法復位失敗才考慮手術(shù)外，其余均應該首選非手術(shù)治療[5,11-12]，也有一些學者認手術(shù)治療是一種可靠的方法[13-14]。本研究通過回顧性分析本院 2010年6月至2014年6月急診收治的108例肱骨髁上骨折患者，根據(jù)治療方式的不同，分成觀察組和對照組，通過術(shù)后嚴密的隨訪，定期復查肘關(guān)節(jié)X線片，了解骨折愈合情況，是否出現(xiàn)Volkmans 攣縮、神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外側(cè)小切口輔助復位克氏針內(nèi)固定術(shù)組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為97.9%，明顯高于閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定組的85.0%，術(shù)后肘內(nèi)翻、肘外翻的發(fā)生率分別為4.2%、0%，也優(yōu)于閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定組的16.7%和3.3%。兩組治療方法在神經(jīng)損傷發(fā)生率、骨化肌炎發(fā)生率上無差異，分別為4.2%、2.1%和8.3%、5.0%。

綜上所述，雖然目前在兒童肱骨髁上骨折治療方式選擇上仍沒有大多數(shù)學者所能接受的治療模式，各種治療方法研究結(jié)果也各不相同。但本研究依據(jù)本醫(yī)院實際情況，綜合各項研究數(shù)據(jù)，對比兩種治療方法療效發(fā)現(xiàn)，治療急診兒童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折，在排除既往手法復位病史，開放性骨折，或伴有血管障礙和神經(jīng)損傷時，外側(cè)小切口輔助復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)好于閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)。

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The clinical effect comparison between lateral small incision assisted reduction and closed reduction in the treatment of children with humeral supracondylar fracture

Yuan Yi,Yang Hua,Lin Zhanbiao,Wang Jie,Peng Xuanwen△

(DepartmentofOrthopedics,Works′HospitalofChina19thMetallurgicalCorporation,Panzhihua,Sichuan617023,China)

Objectiveto compare the lateral small incision assisted reduction and closed reduction with Kirschner wire fixation in the treatment of fractures of the clinical curative effect of children humeral supracondylar.Methods108 cases of supracondylar fracture of the humerus were collected from patients treated in the emergency department from 2010 June to 2014 June.Patients were divided into the observation group(48 cases) and the control group(60 cases) according to the treatment methods.Patients in the observation group were treated with the lateral small incision assisted reduction and percutaneous Kirschner wire fixation;patients in the control group were treated with closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation.All patients were followed up for 6-36 months,with an average time of 21.6 months.During the follow-up,X ray of elbow joint,fracture healing,whether there was infection,Volkmans contracture,nerve injury,traumatic arthritis and other complications of cubitus varus deformity were detected.The function of elbow joint was evaluated with Flynn elbow score standard.ResultsIn the observation group,the excellent and good rate was 97.9%,significantly higher than the control group (85.0%),(P<0.05);in the observation group the incident rate of cubitus varus was 4.2%,lower than that of the control group (16.7%),(P<0.05);in observation group,the elbow eversion occurred at a rate of 0%,lower than that of the control group (3.3%),(P<0.05);in the observation group,the nerve injury incidence rate was 4.2%,that of the control group was 8.3%,the difference was not statistically significant(P>0.05);in the observation group,the incident rate of myositis ossificans was 2.1%,and that of the control group was 5%,the difference was not statistically significant(P>0.05).Conclusionthe clinical effect of small lateral incision assisted reduction and percutaneous Kirschner wire fixation was better than closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation in the treatment of supracondylar fracture of humerus in children.

humeral fractures;fracture fixation,interal;closed reduction;lateral assisted small incision;open reduction

袁毅(1982-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事骨科臨床方向研究?！?/p>

，E-mail:175613314@qq.com。

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.023

R683.42

A

1671-8348(2016)26-3671-03

2016-01-28

2016-04-26)