張吉翠　吳婧

自由體位在第一產(chǎn)程中的應(yīng)用研究

張吉翠吳婧

目的：探討自由體位第一產(chǎn)程胎兒方位的變化及對(duì)新生兒的影響。方法：對(duì)白銀市第一人民醫(yī)院2014年1～12月456名孕產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，隨機(jī)分為兩組，觀察組230名，對(duì)照組226名，觀察兩組孕婦枕橫位、枕后位的發(fā)生率，新生兒窒息率及剖宮產(chǎn)率。結(jié)果：觀察組和對(duì)照組枕橫位發(fā)生率（3.48%vs8.41%）、枕后位的發(fā)生率（2.60%vs7.08%），觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），剖宮產(chǎn)率觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：自由體位可有效糾正第一產(chǎn)程中枕橫位、枕后位，大大降低了剖宮產(chǎn)，且不會(huì)引起新生兒窒息。

自由體位；第一產(chǎn)程；胎位

仰臥位是產(chǎn)科醫(yī)生常用的傳統(tǒng)自然分娩體位，便于手術(shù)操作，對(duì)于全身麻醉的產(chǎn)婦來說也是最安全的體位。但它不能利用重力作用且胎兒娩出時(shí)會(huì)對(duì)產(chǎn)婦背部產(chǎn)生壓力，增加背疼和會(huì)陰的損傷。自由體位是指使孕婦感到舒服且能緩解疼痛的體位，包括躺下、走路、坐下、站立、跪倒、趴下或蹲下等姿勢(shì)，自由體位可使骨盆骨骼重新調(diào)整，有利于骨盆形狀和容積發(fā)生改變［1］，適應(yīng)胎兒需要。待產(chǎn)婦通過變換各種體位，從而引發(fā)更頻繁、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的有效宮縮，在胎頭下降過程中，隨時(shí)調(diào)整“下降角度”，有利于發(fā)揮重力的作用［2］，解除了妊娠子宮右旋，從而改善胎兒氧供，降低新生兒窒息率，縮短產(chǎn)程，減少胎吸助產(chǎn)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)人數(shù)，控制了剖宮產(chǎn)率的增長(zhǎng)。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象選取2014年1～12月白銀市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科456名孕產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組230名，年齡（27.45±1.02）歲，體重（54.15±1.45）kg，孕周（39±1.2）周。對(duì)照組226名，年齡（28.02±0.51）歲，體重（55.22±1.46）kg，孕周（37.1±0.8）周。兩組孕婦一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組孕婦的年齡＜18歲或＞35歲、身高＞145cm，體重＞40kg或＜85kg，胎兒大小在2500～3500g，胎心音正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦有妊娠合并癥、并發(fā)癥，有明顯的頭盆不稱、瘢痕子宮。

1.2方法觀察組孕婦不限制體位，不進(jìn)行常規(guī)胎心監(jiān)測(cè)，可自由進(jìn)食，家屬全程陪伴，根據(jù)產(chǎn)婦的舒適感覺選取相應(yīng)的體位。①產(chǎn)婦可下床在待產(chǎn)室走動(dòng)；②站在床尾以床圍欄為支持扶手，臀部左右搖擺；③雙手趴在靠背椅的軟墊上坐著；④雙腳分開跪在矮床軟墊上，臀部翹高或左右搖擺；⑤雙手抱棉被趴在軟墊上；⑥雙手扶床沿或椅子，兩腳蹲在地上等體位，必要時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)，待宮口開全胎頭撥露時(shí)上產(chǎn)床蹲位分娩。對(duì)照組孕婦自宮縮規(guī)律后，常規(guī)待產(chǎn)室臥式待產(chǎn)，全程胎心監(jiān)測(cè)，家屬不陪產(chǎn)，宮口開全后即上產(chǎn)床，屈膝仰臥位分娩。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組孕婦枕橫位、枕后位、枕前位的比例，新生兒窒息（不同分值的比例）、自然分娩、產(chǎn)鉗助娩、胎吸助娩、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集的數(shù)據(jù)資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組孕婦胎位的比較觀察組采取了自由體位后，第一產(chǎn)程持續(xù)性枕橫位8例，持續(xù)性枕后位6例，持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位構(gòu)成比明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組孕婦胎位的比較［例（%）］

2.2兩組新生兒窒息情況比較觀察組孕婦輕度窒息和重度窒息各1例，對(duì)照組窒息人數(shù)較觀察組多（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組新生兒窒息情況比較［例（%）］

2.3兩組產(chǎn)婦分娩情況觀察組產(chǎn)婦自然分娩215例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)為1例，無胎吸助產(chǎn)。對(duì)照組產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎吸助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)較觀察組人數(shù)多（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組產(chǎn)婦分娩情況比較［例（%）］

3　討論

在第一產(chǎn)程中采取自由體位加速產(chǎn)程的進(jìn)展，同時(shí)可糾正胎位不正［3］，使持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位的發(fā)生率明顯低于常規(guī)待產(chǎn)，全程胎心監(jiān)測(cè)。分娩的四要素包括胎兒、產(chǎn)力、產(chǎn)道、精神因素，自由體位時(shí)可使骨盆骨骼進(jìn)行重新調(diào)整，從而使骨盆的形狀更利于胎兒通過。產(chǎn)程中采取自由體位時(shí)，胎頭在重力的作用下，下降過程中可隨時(shí)調(diào)整胎頭入盆的位置，以最有利的方位入盆，順利完成分娩機(jī)制［4］。其次產(chǎn)程是一個(gè)比較漫長(zhǎng)的過程，產(chǎn)程中孕婦的焦慮、緊張可影響產(chǎn)程的進(jìn)展，造成滯產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)。產(chǎn)程中不刻意限制產(chǎn)婦的體位，允許產(chǎn)婦自由活動(dòng)，家屬陪伴，可舒緩產(chǎn)婦的緊張、焦慮。孕婦住院分娩時(shí)，胎兒大小已經(jīng)無法改變，只有通過改變產(chǎn)力、產(chǎn)道、精神因素順利完成產(chǎn)程，體位舒適時(shí)，可以避免全身肌肉的緊張、不協(xié)調(diào)，充分調(diào)動(dòng)盆底肌肉、子宮收縮力、腹肌膈肌的力量，使產(chǎn)力更強(qiáng)。本研究中，觀察組有12例患者在宮口開大7～8cm時(shí)為持續(xù)性枕橫位，經(jīng)走動(dòng)及指導(dǎo)孕婦使用分娩球后轉(zhuǎn)為枕前位分娩。對(duì)照組中有28例開始為枕前位，采取常規(guī)臥位帶產(chǎn)后轉(zhuǎn)為枕橫位和枕后位無法自然分娩，經(jīng)陰道助娩、剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。本研究發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)程中對(duì)已存在枕橫位和枕后位的產(chǎn)婦采取側(cè)俯臥位和胸膝臥位的姿勢(shì)，對(duì)糾正胎位有很好的糾正作用。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，產(chǎn)程中不間斷的胎心監(jiān)測(cè)，便于及早發(fā)現(xiàn)胎心變化，從而降低新生兒窒息率［5］，但是胎心監(jiān)測(cè)時(shí)的假陽性，導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)率的急速上升。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組較對(duì)照組的新生兒窒息率低（P＜0.05）。分析原因可能原因可能為，第一：自由體位時(shí)產(chǎn)程縮短，有效減少了新生兒缺氧的發(fā)生。第二：平臥位時(shí)，腰椎曲度增加，導(dǎo)致腹主動(dòng)脈循環(huán)減少，胎盤供血不足，坐、站立時(shí)可解除妊娠子宮對(duì)腹主動(dòng)脈的壓迫，改善子宮胎盤的血液循環(huán)［6］。第三：自由體位時(shí)縮短了產(chǎn)程，使胎兒較早脫離缺氧的環(huán)境。臥位時(shí)增大的子宮壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致胎盤血流循環(huán)減少，而且仰臥位時(shí)容易引起仰臥位癥，造成胎兒宮內(nèi)缺氧，仰臥位時(shí)孕婦容易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺、去甲腎上腺素濃度增加，血管收縮，進(jìn)一步減少了胎盤血液循環(huán)，減少了胎兒氧供，加重了胎兒宮內(nèi)缺氧狀況，直至胎兒出生造成新生兒窒息。

產(chǎn)科剖宮產(chǎn)的原因，主要有胎位不正、胎兒宮內(nèi)窘迫，自由體位時(shí)可改善胎盤的血流量，在第一產(chǎn)程，孕婦采取各種不同的體位，有利于胎位的旋轉(zhuǎn)，而在第一產(chǎn)程中采取平臥位，由于胎背的重力作用，胎兒都不容易轉(zhuǎn)至枕前位，造成持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位［7］。持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位產(chǎn)程延長(zhǎng)，大量消耗產(chǎn)婦的體力，產(chǎn)婦容易饑餓、低血糖，繼而引起繼發(fā)性宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)。產(chǎn)程中不限制產(chǎn)婦體位時(shí)，產(chǎn)婦可自由活動(dòng)，使子宮收縮力增強(qiáng)，胎兒可利用自身重力，有效的子宮收縮力轉(zhuǎn)至枕前位。當(dāng)發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位時(shí)，走動(dòng)時(shí)骨盆橫經(jīng)增寬，容積增加，更有利于胎兒通過。產(chǎn)程中不限制體位，利用重力作用，胎頭直接壓迫于宮頸上，有利于宮口擴(kuò)展，加速產(chǎn)程進(jìn)展。允許家屬陪伴，更容易被產(chǎn)婦所接受，產(chǎn)程中隨時(shí)補(bǔ)充食物、水分，保持產(chǎn)力，增加分娩的信心，有效預(yù)防持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位的發(fā)生，從而降低了剖宮產(chǎn)率及陰道產(chǎn)鉗、胎吸助娩人數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，在第一產(chǎn)程中產(chǎn)婦采取自由體位，在第二產(chǎn)程時(shí)采取蹲位更有力于胎兒娩出［8］，剖宮產(chǎn)人數(shù)及胎吸、產(chǎn)鉗助娩人數(shù)明顯減少（P＜0.05）。

分娩是一個(gè)自然的生理過程，在產(chǎn)程中選擇適合自己的體位，不但可以緩解疼痛，而且可以降低剖宮產(chǎn)率，糾正胎方位，減少難產(chǎn)人數(shù)，提高自然分娩率，調(diào)動(dòng)了產(chǎn)婦和家屬的主觀能動(dòng)性，更能讓產(chǎn)婦及家屬所接受，同時(shí)提高了產(chǎn)科質(zhì)量，保障了母嬰安全。本研究只描述了第一產(chǎn)程中采取自由體位所產(chǎn)生的結(jié)果，且資料有限，自由體位對(duì)于第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的影響，還有待于進(jìn)一步研究。

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A

1004-2725（2016）06-0435-03

730900甘肅 白銀，白銀市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

張吉翠，E-mail：1584875733@qq.com