劉麗利+關(guān)華+王奕芳

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療子宮闊韌帶肌瘤的手術(shù)方法和臨床價(jià)值。方法 回顧性分析50例行腹腔鏡下子宮闊韌帶肌瘤剔除術(shù)患者的臨床資料， 觀察治療效果。結(jié)果 50例患者均成功完成腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剔除術(shù)， 術(shù)中無一例發(fā)生輸尿管損傷及術(shù)中大量出血等并發(fā)癥， 平均手術(shù)時間（76.5±35.1）min， 平均術(shù)中出血量（42.6±38.6）ml， 平均術(shù)后肛門排氣時間（18.5±5.7）h， 平均術(shù)后最高體溫（37.9±0.4）℃， 平均術(shù)后住院天數(shù)（6.5±1.6）d。結(jié)論 腹腔鏡下子宮闊韌帶肌瘤剔除術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 是一種安全有效的術(shù)式， 可臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；子宮闊韌帶肌瘤；手術(shù)治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.018

【Abstract】 Objective To investigate surgical measure and clinical value of laparoscopic surgery in the treatment of broad ligament hysteromyoma. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 50 patients， who received laparoscopic broad ligament myomectomy. Their curative effects were observed. Results All the 50 patients received successful laparoscopic broad ligament myomectomy， without any case of ureteral injury or intraoperative massive bleeding as complications. Their mean operation time was （76.5±35.1） min， mean intraoperative bleeding volume was （42.6±38.6） ml， mean postoperative anal exhaust time was （18.5±5.7） h，

mean postoperative maximal body temperature was （37.9±0.4）℃， and mean postoperative hospital stay time as （6.5±1.6） d. Conclusion Laparoscopic broad ligament myomectomy contains advantages of small trauma and quick recovery. As a safe and effective surgery measure， this method is worth clinical promotion.

【Key words】 Laparoscope； Broad ligament hysteromyoma； Surgical treatment

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤， 按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系， 分為三類：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤及黏膜下肌瘤， 漿膜下肌瘤中若肌瘤位于子宮體側(cè)壁向?qū)m旁生長突出于闊韌帶兩葉之間， 稱為闊韌帶肌瘤。子宮闊韌帶肌瘤由于其生長位置特殊， 闊韌帶內(nèi)有豐富的血管生長， 基底部有子宮動脈及輸尿管走行， 手術(shù)時易損傷輸尿管及盆底血管， 以往多采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切除闊韌帶肌瘤， 近年來隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用， 腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剔除術(shù)成為可選用的術(shù)式之一。2012年3月～2015年1月本科對50例子宮闊韌帶肌瘤患者行腹腔鏡下子宮闊韌帶肌瘤剔除手術(shù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年3月～2015年1月本科50例行腹腔鏡下子宮闊韌帶肌瘤剔除手術(shù)患者， 年齡26～48歲， 平均年齡33.5歲， 均為已婚已育， 臨床主要癥狀為下腹部脹痛不適， 或自行捫及下腹部包塊。有剖宮產(chǎn)史8例， B超檢查肌瘤直徑3～10 cm， 所有患者術(shù)前均行宮頸人乳頭狀瘤病毒（HPV）及液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）檢查， 排除宮頸病變。

1. 2 手術(shù)方法 陰道準(zhǔn)備3 d， 術(shù)前常規(guī)禁食12 h、清潔灌腸以及常規(guī)輔助檢查， 無手術(shù)禁忌證。采用氣管插管全身麻醉， 麻醉成功后取膀胱截石位， 尿管留置， 安放舉宮器， 取臍輪處輪狀小切口1 cm， 穿刺氣腹?jié)M意后置鏡下作左下腹輔助切口1 cm、0.5 cm， 右下腹輔助切口0.5 cm穿刺， 套管針進(jìn)入。頭位低30°， 鏡下仔細(xì)檢查盆腔內(nèi)情況， 確定子宮闊韌帶肌瘤的大小、位置、數(shù)目， 與膀胱、輸尿管、子宮等鄰近器官的解剖學(xué)關(guān)系以及是否有粘連等。以縮宮素20 U， 或加用垂體后葉素6 U（有高血壓等心血管疾病的患者禁用）注射于肌瘤表面切口處， 找到距離瘤體最淺處打開闊韌帶前葉或后葉， 以單極電鉤切開肌瘤包膜， 肌瘤鉆固定、上提肌瘤體， 小心鈍性分離肌瘤周圍組織至其蒂部， 分離過程中宜注意緊貼瘤體包膜分離， 注意避開輸尿管， 必要時游離輸尿管， 采用邊電凝邊切的方法切斷蒂部， 完整剝除肌瘤， 將肌瘤放置于髂窩內(nèi)， 沖洗瘤腔， 查看瘤腔是否有出血， 若無明顯的活動性出血， 盡量減少盲目電凝止血， 如果瘤腔較大， 可以2/0薇橋線間斷縫合關(guān)閉瘤腔， 如創(chuàng)面較大， 間隙可放置明膠海綿止血。延長左側(cè)1.0 cm切口至1.5 cm， 以肌瘤粉碎機(jī)將肌瘤粉碎后取出送檢。再次沖洗盆腔， 查看創(chuàng)面有無滲血， 觀察輸尿管的蠕動情況后， 可酌情放置盆腔引流管， 放氣， 縫合腹部切口。術(shù)中注意辨清不明結(jié)構(gòu)， 特別要警惕瘤體子宮側(cè)和盆底部的條索狀結(jié)構(gòu)， 且不可盲目切斷。

2 結(jié)果

50 例患者均為闊韌帶肌瘤， 右側(cè)36例， 左側(cè)14例， 直徑最大10 cm， 最小3 cm， 平均直徑（7.7±1.7）cm， 術(shù)中同時行盆腔粘連分離術(shù)4例， 子宮體部肌瘤切除術(shù)6例， 卵巢囊腫剝除術(shù)3例， 50例子宮闊韌帶肌瘤患者均成功完成腹腔鏡下子宮闊韌帶肌瘤剔除術(shù)， 成功率為100%， 50例患者術(shù)中無一例發(fā)生輸尿管損傷及術(shù)中大量出血等并發(fā)癥。手術(shù)時間45～126 min， 平均手術(shù)時間（76.5±35.1）min， 術(shù)中出血量6～145 ml， 平均術(shù)中出血量（42.6±38.6）ml， 術(shù)后肛門排氣時間12～33 h， 平均術(shù)后肛門排氣時間（18.5±5.7）h， 術(shù)后最高體溫37.6～38.7℃， 平均術(shù)后最高體溫（37.9±0.4）℃， 術(shù)后住院天數(shù)5～8 d， 平均術(shù)后住院天數(shù)（6.5±1.6）d。術(shù)后病理報(bào)告均為子宮平滑肌瘤， 其中12例伴有玻璃樣變性， 1例伴有粘液樣變性， 術(shù)后1個月及3個月隨訪， 恢復(fù)良好， 復(fù)查 B超， 子宮及雙附件無異常。

3 討論

子宮闊韌帶肌瘤是闊韌帶內(nèi)的實(shí)體良性腫瘤， 位于子宮體側(cè)壁向?qū)m旁生長， 發(fā)病率占子宮肌瘤的1.5%～2.0%， 分真、假2種， 真性闊韌帶肌瘤來源于圓韌帶、卵巢子宮韌帶、卵巢或子宮血管的周圍組織， 假性闊韌帶肌瘤是連于宮體或?qū)m頸側(cè)壁而向闊韌帶前后腹膜之間生長， 實(shí)際上是子宮漿膜下肌瘤的一種類型[1]， 子宮闊韌帶肌瘤在臨床上比較少見， 由于其生長位置特殊， 闊韌帶內(nèi)有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴以及大量疏松結(jié)締組織， 同時闊韌帶肌瘤使輸尿管及子宮血管發(fā)生移位， 因此使子宮闊韌帶肌瘤的手術(shù)難度增加， 術(shù)中容易損傷輸尿管及發(fā)生難以控制的大出血[2]。傳統(tǒng)的方法為開腹行子宮闊韌帶肌瘤剜除術(shù)， 但手術(shù)創(chuàng)面大， 恢復(fù)慢， 容易造成盆腔粘連[3]， 近年來， 隨著腔鏡器械的飛速發(fā)展， 及術(shù)者手術(shù)技術(shù)的提高， 腹腔鏡下子宮闊韌帶肌瘤剔除手術(shù)已逐漸被大眾所認(rèn)可， 目前腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剔除術(shù)已經(jīng)在三級醫(yī)院廣泛開展[4]。目前認(rèn)為腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)為：①腹部只有3～4個小切口、創(chuàng)傷少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快；②術(shù)中視野暴露清晰， 可發(fā)現(xiàn)及治療微小病灶， 尤其是內(nèi)膜異位灶， 可徹底解除患者病痛；③手術(shù)對腸管干擾小， 可降低術(shù)后盆腔粘連的發(fā)生可能[5]。本報(bào)告50例患者均成功完成腹腔鏡下子宮闊韌帶肌瘤剔除術(shù)， 術(shù)中出血少， 未發(fā)生輸尿管損傷及術(shù)中大量出血等并發(fā)癥， 術(shù)后排氣快， 住院時間短， 術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。由此也進(jìn)一步驗(yàn)證了， 腹腔鏡下子宮闊韌帶肌瘤剔除手術(shù)， 安全、損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)， 符合微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的趨勢。

腹腔鏡下子宮闊韌帶肌瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵在于預(yù)防術(shù)中損傷輸尿管及周圍血管， 減少出血[6]。總結(jié)本文50例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)， 作者有以下體會：①為減少術(shù)中出血：可在瘤體表面切口處注射縮宮素， 若無高血壓等禁忌證， 可加用垂體后葉素[7]， 剝離肌瘤時， 以單極電鉤切開肌瘤包膜， 正確分離肌瘤層次， 可用肌瘤鉆固定、上提肌瘤， 形成張力， 可采用邊凝邊剝的方法， 動作要輕柔， 避免因用力過度造成血管撕裂。②為防止輸尿管損傷：切開肌瘤包膜前， 需鏡下仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管的走行， 切口在肌瘤突出的方向于闊韌帶前葉或后葉接近圓韌帶側(cè)選取， 盡量遠(yuǎn)離輸尿管， 術(shù)中充分暴露瘤體， 已婚者可用舉宮器協(xié)助暴露， 暴露瘤體后鈍性剝離瘤體， 處理肌瘤基底部時需仔細(xì)辨認(rèn)， 以免損傷輸尿管[8]， 在整個操作過程中， 遇到條索狀物時， 切不可盲目切斷， 必要時游離輸尿管， 以免損傷輸尿管， 肌瘤剝除后， 沖洗殘腔， 看清出血點(diǎn)， 進(jìn)行止血， 不可盲目電凝止血， 可采用間斷縫合止血， 不建議8字縫合， 以免造成輸尿管扭曲。③若手術(shù)創(chuàng)面較大， 或有滲血， 為防止盆腔血腫形成， 術(shù)后盆腔可放置硅膠引流管24～48 h。

綜上所述， 隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨完善， 器械的不斷改進(jìn)， 腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剔除術(shù)將是一種理想的術(shù)式， 值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2016-08-01]