祝孟海 李世飛 龍安華 姚琦

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

祝孟海 李世飛 龍安華 姚琦

目的 研究膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）發(fā)生的危險(xiǎn)因素及 D-二聚體對(duì) DVT 的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析我院 2013 年至 2015 年收治的136 例膝關(guān)節(jié)置換患者，其中男40 例，女 96 例，平均年齡（70.7±10.1）歲，均行彩色多普勒超聲檢查，以明確有無(wú)下肢 DVT 形成，并且將性別、年齡、術(shù)前制動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、血漿 D-二聚體濃度、FIB 濃度及基礎(chǔ)疾病與 DVT的發(fā)生進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 DVT 組 D-二聚體的值1.82（1.53～4.53）mg / L，非 DVT 組 D-二聚體值 0.45（0.21～1.22）mg / L，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血漿 D-二聚體、手術(shù)時(shí)間、基礎(chǔ)疾病與下肢 DVT 形成相關(guān)，年齡、性別、術(shù)前制動(dòng)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及 FIB 的意義尚需進(jìn)一步研究。根據(jù) ROC 曲線(xiàn)，當(dāng) D-二聚體值為1.5 mg / L 時(shí)，預(yù)測(cè)靜脈血栓形成的靈敏度為 88.9%，特異性為 84.7%。結(jié)論 手術(shù)時(shí)間、基礎(chǔ)疾病是下肢 DVT 形成的高危因素；D-二聚體＞1.5 mg / L 時(shí)認(rèn)為有較高的 DVT 形成風(fēng)險(xiǎn)，早期干預(yù)，有助于 DVT 的發(fā)現(xiàn)和診療。

靜脈血栓形成；人工膝關(guān)節(jié)；深靜脈血栓；D-二聚體

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是人膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［1-3］。由于大多數(shù) DVT 患者發(fā)病的隱匿性，其診斷存在很大難度，最近研究發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性 DVT 發(fā)病率高達(dá)18.3%，而有癥狀的僅有 4.6%［4］。

本研究的目的是探索膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素及 D-二聚體對(duì) DVT 的診斷價(jià)值。收集我院 2013 年1 月至 2015 年12 月收治的136 例膝關(guān)節(jié)置換患者的資料，包括性別、年齡、術(shù)前制動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、血漿D-二聚體濃度、FIB 濃度及基礎(chǔ)疾病等，通過(guò)Logistic 回歸對(duì)研究對(duì)象的相關(guān)因素進(jìn)行分析，探索膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，根據(jù) D-二聚體 ROC 曲線(xiàn)找出術(shù)后靜脈血栓發(fā)生的最佳診斷點(diǎn)，提高臨床診斷效率。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2013 年1 月 2015 年12 月在本院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；（2）術(shù)前行下肢靜脈彩色超聲多普勒檢查無(wú)血管性及血栓性疾病。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有靜脈血栓病史者；（2）患有可引起血液高凝狀態(tài)或纖溶系統(tǒng)異常的原發(fā)病者；（3）懷孕、圍產(chǎn)期和雌激素治療的婦女；（4）患者凝固術(shù)前1 周服用抗凝藥物。

二、臨床資料

本研究共納入136 例，男 40 例，女 96 例，平均年齡（70.7±10.1）歲，41 例（30.15%）患有 2 種以上的基礎(chǔ)疾病，其中手術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓患者共18 例，未發(fā)生血栓患者118 例，診斷均結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

三、多普勒超聲明確診斷

采用雙下肢彩色多普勒超聲檢查對(duì) DVT 進(jìn)行診斷，采用免疫膠體金法對(duì) D-二聚體進(jìn)行測(cè)定。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各因素與人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 形成之間的關(guān)系使用 Logistic回歸分析法進(jìn)行分析。以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以下肢靜脈彩色多普勒超聲診斷結(jié)果為診斷依據(jù)作為狀態(tài)變量進(jìn)行 ROC 曲線(xiàn)分析，ROC 曲線(xiàn)分析會(huì)以每個(gè)臨界點(diǎn)對(duì)應(yīng)的敏感性為縱坐標(biāo)，以1-特異度為橫坐標(biāo)繪圖得到曲線(xiàn)。計(jì)算不同臨界點(diǎn)時(shí) ROC 曲線(xiàn)下面積、敏感性、特異性進(jìn)行比較分析，選取 AUC 值最大時(shí)曲線(xiàn)為最佳診斷時(shí)機(jī)。

結(jié)　果

表1 顯示 DVT 組相比非 DVT 組年齡更大，術(shù)前制動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后臥床時(shí)間都相對(duì)較長(zhǎng)，DVT 組 D-二聚體的值1.82（1.53～4.53）mg / L，非 DVT 組 D-二聚體值 0.45（0.21～1.22）mg / L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DVT 組患 2 項(xiàng)以上基礎(chǔ)疾病15 例（83.3%）。

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，下肢 DVT 形成與手術(shù)時(shí)間和基礎(chǔ)疾病相關(guān)，與年齡和性別、術(shù)前制動(dòng)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間和 FIB 的值的相關(guān)性不明顯（表2）。

根據(jù) D-二聚體值所繪制 ROC 曲線(xiàn)分析顯示，血漿 D-二聚體曲線(xiàn)下面積為 0.846（95% CI：0.739～0.953，P＜0.05），D-二聚體值為1.5 mg / L 時(shí)，預(yù)測(cè)靜脈血栓形成的靈敏度為 88.9%，特異性為 84.7%（圖1）。

討　論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷的急性應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致涉及炎癥、凝固和組織再生的一系列蛋白變化、靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)等原因，下肢 DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷后遺癥。據(jù)報(bào)道膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，下肢 DVT 的發(fā)生率高達(dá) 3%～10%［1，5-7］，可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位，DVT 的形成不僅影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后情況，更嚴(yán)重者可形成肺栓塞，危及患者生命［4，7-8］。因此早期預(yù)防和發(fā)現(xiàn) DVT 顯得尤為重要。

項(xiàng)目DVT 組（18 例）非 DVT 組（118 例）男 / 女（例）8 /1032 / 86年齡（歲）77.5（72.75～86.25）71.5（63～78）D-二聚體（mg / L）1.815（1.529～4.533）0.45（0.21～1.22）FIB（mg / L）4.825（3.868～5.645）3.06（2.64～3.80）術(shù)前制動(dòng)時(shí)間（天）12.5（7.5～16）4（2～7）手術(shù)時(shí)間（min）85（60～102.5）90（90～120）術(shù)后臥床時(shí)間（天）6（4～7.25）3（2～6）基礎(chǔ)疾?。ǎ? 種）15（83.3%）26（22.0%）

表2 Logistic 回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis

圖1 D-二聚體 ROC 曲線(xiàn)Fig.1 ROC curves for the D-dimer

本研究納入行膝關(guān)節(jié)置換者136 例，術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓者18 例（13.0%）。DVT 組 D-二聚體的值1.82（1.53～4.53）mg / L，非 DVT 組 D-二聚體的值 0.45（0.21～1.22）mg / L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間和基礎(chǔ)疾病與下肢 DVT 形成相關(guān)，年齡、性別、術(shù)前制動(dòng)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間和 FIB 的值的意義尚需進(jìn)一步研究。根據(jù) ROC 曲線(xiàn)顯示，AUC=0.846，當(dāng)D-二聚體值為1.5 mg / L 時(shí)，預(yù)測(cè)靜脈血栓形成的靈敏度為 88.9%，特異性為 84.7%。

尹向輝等［6］選取醫(yī)院 2011 年1 月至 2014 年12 月行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后下肢靜脈血栓的患者116 例作為研究對(duì)象，選取同期行上述關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后無(wú)下肢靜脈血栓的患者120 例患者為對(duì)照組進(jìn)行研究。結(jié)果顯示：高齡、凝血功能異常、手術(shù)類(lèi)型、尿病、假體類(lèi)型及術(shù)后物理抗凝類(lèi)型是下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是缺乏對(duì)患者術(shù)前制動(dòng)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及手術(shù)方式等可導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成的因素的研究。張杰等［9］對(duì) 216 例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生靜脈血栓 23 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，將患者下肢是否發(fā)生 DVT 與臨床的可疑因素予以 Logistic 非條件多因素分析，顯示年齡、性別、體重指數(shù)、心肌梗死病史及 DVT 史等的患者發(fā)生下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高，與之不同的是本研究結(jié)果顯示，性別、年齡這些因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是研究對(duì)象選擇的偏倚性所導(dǎo)致。一些研究提示骨水泥假體的使用、年齡、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、一次手術(shù)關(guān)節(jié)數(shù)量、凝血酶原時(shí)間及全身麻醉是術(shù)后下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，本研究更強(qiáng)調(diào)對(duì)患者臨床資料的研究，有助于對(duì)下肢靜脈血栓預(yù)防和發(fā)現(xiàn)，從而提高治療效果及減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10-11］。Shimoyama 等［12］對(duì) 64 例髖關(guān)節(jié)置換和80 例膝關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示D-二聚體增高、有或者既往有高脂血癥是下肢 DVT的危險(xiǎn)因素。Charen 等［13］考察了 201 例的相關(guān)資料，包括手術(shù)時(shí)間、DVT 發(fā)生時(shí)間、手術(shù)方式、預(yù)防方式、體重指數(shù)及預(yù)防性藥物使用時(shí)間等，發(fā)現(xiàn)既往栓塞尸、凝血因子 V Leiden 突變和全麻與栓塞有關(guān)，Charen 等納入了患有血液疾病或者既往血液疾病的患者，對(duì)于血液疾病患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓的診治有指導(dǎo)意義。

本研究的缺陷：（1）患者的選擇偏倚和隨訪(fǎng)時(shí)間較短及計(jì)費(fèi)系統(tǒng)（醫(yī)院采用的病案系統(tǒng)）本身引起的偏倚；（2）樣本量也有可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響；（3）本研究難以排除病例對(duì)照研究的固有缺陷，比如混雜因素等；本研究對(duì)患者的 D-二聚體、FIB 值、性別、年齡、術(shù)前制動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、手術(shù)方式及基礎(chǔ)疾病等進(jìn)行分析，繪制 D-二聚體的 ROC 曲線(xiàn)有助于提高疾病診斷準(zhǔn)確性保證醫(yī)療安全而且可以減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

DVT 是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，本研究分析了 DVT 發(fā)生的相關(guān)分險(xiǎn)因素表明，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、有基礎(chǔ)疾病的患者發(fā)生下肢 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)較大；尤其是 D-二聚體＞1.5 mg / L 時(shí)應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，早期臨床干預(yù)，有助于 DVT 的發(fā)現(xiàn)和診療。

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（本文編輯：李貴存）

. 作者須知 Instruction for authors.

數(shù)字與統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)的使用方法

根據(jù)《關(guān)于出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》公元、世紀(jì)、年、月、日、時(shí)刻、計(jì)數(shù)和計(jì)量均用阿拉伯?dāng)?shù)字。

小數(shù)點(diǎn)前或后超過(guò) 3 位數(shù)字時(shí)，每 3 位數(shù)字一組，組間空1 / 4 個(gè)漢字空。

序數(shù)詞和年份、頁(yè)數(shù)、部隊(duì)番號(hào)、儀表型號(hào)、標(biāo)準(zhǔn)號(hào)不分節(jié)。

百分?jǐn)?shù)的范圍和偏差，前一個(gè)數(shù)字的百分號(hào)不能省略，如 25%～30% 不要寫(xiě)成 25～30%；（10.44±2.12）%不要寫(xiě)成10.44%±2.12%。

附帶尺寸單位的數(shù)值相乘，應(yīng)寫(xiě)：5 cm×4 cm× 8 cm，而不要寫(xiě)成 5×4×8 cm3。

統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)根據(jù)《統(tǒng)計(jì)學(xué)名詞及符號(hào)》的有關(guān)規(guī)定書(shū)寫(xiě)，常用如下：

② 標(biāo)準(zhǔn)差用英文小寫(xiě) s；

③ 標(biāo)準(zhǔn)誤用英文小寫(xiě) sx；

④ F 檢驗(yàn)用英文大寫(xiě) F；

⑤ t 檢驗(yàn)用英文小寫(xiě) t；

⑥ 卡方檢驗(yàn)用希文小寫(xiě) χ2；

⑦ 自由度用希文小寫(xiě) v；

⑧ 相關(guān)系數(shù)用英文小寫(xiě) r；

⑨ 概率用英文大寫(xiě) P（注明 P 值并應(yīng)給出具體檢驗(yàn)值，如 t 值、χ2值、q 值等）。以上符號(hào)均用斜體。

A study on risk factors for deep venous thrombosis after knee arthroplasty ZHU Meng-hai，LI Shi-fei，LONG An-

hua，YAO Qi.Department of Orthopaedics，the ninth Clinical Medical College，Peking University，Beijing，100038，PRC

YAO Qi，Email: yqjh2010@163.com

Objective To explore the risk factors for deep venous thrombosis（DVT）after knee arthroplasty and the diagnosis value of D-dimer for DVT.Methods A retrospective study was performed on136 patients（male 40，female 96）undergoing knee replacement surgery between January 2013 and December 2015，whose average age was（70.7 ±10.1）years.Ultrasonography was used to assess the DVT occurrence in the lower limbs of the patients.Logistic regression was used to identify the association of DVT and the variables including the gender，age，preoperative braking time，duration of surgery，bed rest time after the surgery，plasma D-dimer concentration，fibrinogen（FIB）concentration and chronic illness.Results The plasma D-dimer level was1.82 mg / L（range:1.53 -4.53 mg / L）in the DVT group，which was 0.45 mg / L（range: 0.21 -1.22 mg / L）in the control group.And the differences were statistically significant（P ＜ 0.05）.Logistic regression analysis showed that plasma D-dimer level，duration of surgery and chronic illness were risk factors for the development of DVT，but further studies should be performed on the association of DVT and the age，gender，preoperative braking time，bed rest time after the surgery and FIB concentration.Receiver operating characteristic（ROC）curves showed when the cut-off point of plasma D-dimer was1.5 mg / L，the sensitivity was 88.9% and the specifity was 84.7% in the prediction of DVT.Conclusions Duration of surgery and chronic illness are significant risk factors for the development of DVT.When the plasma D-dimer is more than1.5 mg / L，a higher occurrence rate of DVT should be noticed，and regular review of leg veins and clinical intervention may be necessary.

Venous thrombosis；Knee prosthesis；Deep vein thrombosis；D-dimer

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.10.003

R687.4，R543

首都市民健康培育項(xiàng)目（2015-A28）

100038 北京大學(xué)第九臨床學(xué)院骨科（祝孟海）；100038 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院骨科（李世飛、姚琦）；101149 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院骨科（龍安華）

姚琦，Email: yqjh2010@163.com

（2016-08-16）