聶桂峰,戴志剛,楊　茜,黃小虎, 羅　建

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 骨外科，山東 濰坊 261053)

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游離足背皮瓣移植修復(fù)手背軟組織缺損的臨床分析

聶桂峰1,戴志剛2,楊茜1,黃小虎1, 羅建1

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 骨外科，山東 濰坊 261053)

目的探討應(yīng)用游離足背皮瓣修復(fù)手背部軟組織缺損的適應(yīng)證及臨床療效。方法自2013年3月至2015年11月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科，采用吻合血管的游離足背皮瓣移植修復(fù)手背部軟組織缺損25例，其中一期急診行游離足背皮瓣修復(fù)19例，一期清創(chuàng)封閉負(fù)壓引流(vacuum-sealing drainage，VSD)，二期游離足背皮瓣修復(fù)6例。術(shù)后觀察皮瓣成活情況及并發(fā)癥。隨訪1～2年，觀察皮瓣外觀及皮瓣兩點(diǎn)的分辨覺(jué)。結(jié)果術(shù)后皮瓣全部成活，術(shù)后平均隨訪1.3年，皮瓣質(zhì)地較薄，彈性適中，感覺(jué)恢復(fù)良好，兩點(diǎn)辨別覺(jué)為4～7 mm。結(jié)論采用游離足背皮瓣移植修復(fù)手背軟組織缺損臨床效果確切，是一種理想的方法。

游離皮瓣;組織缺損;修復(fù)手術(shù);足背;移植

[引用本文]聶桂峰,戴志剛,楊茜，等.游離足背皮瓣移植修復(fù)手背軟組織缺損的臨床分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(5)：458-461.

手背皮膚缺損是手外科常見(jiàn)的創(chuàng)傷之一，大多屬于開(kāi)放性損傷[1]。而手功能精細(xì)，解剖復(fù)雜，各種原因引起的手背創(chuàng)傷不僅皮膚有缺損, 而且常伴有肌腱、骨、關(guān)節(jié)等外露, 因而修復(fù)時(shí)除修復(fù)正常形態(tài)結(jié)構(gòu)外, 更主要的是及早恢復(fù)手的正常運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能[2-3]。臨床修復(fù)方法中植皮術(shù)，簡(jiǎn)單易操作，但術(shù)后手背易形成瘢痕，伸肌腱粘連，妨礙手功能；皮瓣移植修復(fù)，根據(jù)皮瓣來(lái)源不同，臨床效果不一[4-13]。足背皮瓣質(zhì)量好，質(zhì)薄柔軟，與手部皮膚的質(zhì)地、色澤十分接近，移植后成活率高，是修復(fù)手部皮膚軟組織缺損的有效方法。濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科自2013年3月至2015年11月采用游離足背皮瓣移植修復(fù)手背軟組織缺損25例，獲得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組手背部軟組織缺損患者共25例,男性18例,女性7例;年齡19～40歲,平均23歲。機(jī)器傷13例，車(chē)禍傷12例。皮膚軟組織缺損面積在(4.5～8) cm×(10～18) cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1一期急診清創(chuàng)手部創(chuàng)面：急診入院后所有患者均給予一期清創(chuàng)，徹底清除手部變性壞死軟組織、清除纖維異物組織，如合并骨折及肌腱損傷情況，給予骨折復(fù)位內(nèi)固定，修復(fù)或移植修復(fù)肌腱。

1.2.2皮瓣修復(fù)時(shí)期的選擇：一期游離足背皮瓣修復(fù)創(chuàng)面條件：(1)全身情況好，耐受手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重全身合并傷、休克或臨近休克癥狀；(2)創(chuàng)面污染不嚴(yán)重，并排除厭氣菌感染；(3)受傷肢體末梢循環(huán)良好;(4)創(chuàng)面受傷時(shí)間短，在6～8 h以內(nèi)就診，創(chuàng)面皮緣血運(yùn)佳，無(wú)明顯壞死跡象。對(duì)于整齊、較清潔的切割傷，即使超過(guò)12 h亦可采用一期修復(fù)。二期游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的條件: (1)全身情況不穩(wěn)定，合并有其它內(nèi)臟損傷，出現(xiàn)休克或臨近休克癥狀;(2)創(chuàng)面深、損傷嚴(yán)重，早期用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面對(duì)病人影響較大；(3)創(chuàng)面污染嚴(yán)重，一次清創(chuàng)不能完全徹底，存在感染可能性大;(4)患肢腫脹明顯，創(chuàng)面皮膚壞死界限不清。有以上情況之一者均不能在急診情況作一期皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，但應(yīng)行滿意清創(chuàng)，術(shù)中做好血管神經(jīng)的標(biāo)記，對(duì)合并骨折或肌腱損傷的行一期修復(fù)骨折或肌腱，并給予清創(chuàng)封閉負(fù)壓引流(vacuum-sealing drainage，VSD)[14]封閉創(chuàng)面。待病情平穩(wěn)后，創(chuàng)面較好無(wú)感染的情況下二期行皮瓣修復(fù)。本組25例患者中，一期急診行游離足背皮瓣修復(fù)19例;一期VSD，二期游離足背皮瓣修復(fù)6例。

1.2.3皮瓣切取與移植

根據(jù)清創(chuàng)(或拆除VSD再次清創(chuàng))后創(chuàng)面的情況，選擇皮瓣的大小，清創(chuàng)同時(shí)解剖游離出鼻咽窩處橈動(dòng)脈血管束，游離出手臂皮神經(jīng)殘端一條備用。足背皮瓣的切?。焊鶕?jù)術(shù)前超聲多普勒探測(cè)足背動(dòng)脈走形為軸線，根據(jù)手背軟組織缺損大小，環(huán)周切取合適大小皮瓣。

皮瓣從遠(yuǎn)端向近端逆形切取，首先在趾蹼上方或以近合適平面做橫切口，直至肌膜表面，注意保護(hù)踇長(zhǎng)伸肌腱、趾長(zhǎng)伸肌腱腱周膜的完整性。切斷跖背靜脈并分別結(jié)扎，切斷跖背神經(jīng)支。在第一二跖骨間隙可能出現(xiàn)第一跖背動(dòng)脈，給予結(jié)扎切斷，使其包含在皮瓣中。按設(shè)計(jì)大小做皮瓣內(nèi)、外側(cè)切口，切取層次在深筋膜表面和伸肌腱腱周膜表面，注意保護(hù)大、小隱靜脈和足背淺靜脈，使其在切斷皮瓣的血供前有較多的靜脈血管可供選擇。從遠(yuǎn)端將皮瓣掀起，在踇短伸肌腱和踇長(zhǎng)伸肌腱的交匯處切斷踇短伸肌腱，使踇短伸肌腱包含在皮瓣中。在骨間肌肌膜表面和踇短伸肌腱的深面，結(jié)扎并切斷位于第一跖骨間隙的基底的足底深支及其伴行靜脈。于足背動(dòng)脈的深面和跗骨關(guān)節(jié)的表面上層分離足背動(dòng)脈及其上方的皮瓣。結(jié)扎跗內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈。在切取游離皮瓣過(guò)程中需要將皮瓣的真皮和深層組織縫合，避免損傷皮瓣與足背動(dòng)脈的血管網(wǎng)。將皮瓣內(nèi)外側(cè)切口于近心端連接，如果要切取足夠長(zhǎng)度的足背動(dòng)脈蒂，切口也可以向近端進(jìn)一步延伸，必要時(shí)可切開(kāi)伸肌支持帶。皮瓣環(huán)周游離僅剩血管蒂后，斷蒂前觀察皮瓣血運(yùn)情況。放松止血帶后如見(jiàn)皮瓣血運(yùn)良好，遂結(jié)扎近端足背動(dòng)脈血管束并切斷使皮瓣完全游離。將皮瓣移至受區(qū)與受區(qū)皮縫合,根據(jù)情況選擇明道或暗道將皮瓣血管蒂放置合適勿扭轉(zhuǎn)、壓迫后與手部橈動(dòng)脈血管束吻合，再吻合神經(jīng)，通血見(jiàn)皮瓣血運(yùn)好，邊緣滲血活躍，直接縫合關(guān)閉創(chuàng)面。供區(qū)足部根據(jù)情況選擇游離植皮。術(shù)后常規(guī)給予患肢石膏外固定制動(dòng)、絕對(duì)臥床、烤燈照射；同時(shí)術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣治療。

1.3術(shù)后及隨訪

術(shù)后觀察皮瓣成活情況及并發(fā)癥。隨訪1～2年，觀察皮瓣外觀及皮瓣兩點(diǎn)的分辨覺(jué)。

2　結(jié)　果

術(shù)后皮瓣全部成活，無(wú)一例發(fā)生血管危象。術(shù)后平均隨訪1.3年, 皮瓣外觀良好，質(zhì)地、彈性良好，無(wú)色素沉著。皮瓣兩點(diǎn)的分辨覺(jué)為4～7 mm。

典型病例：患者，男，36歲，右手機(jī)器傷急診入院。右手環(huán)、小指開(kāi)放性骨折并背側(cè)皮膚軟組織、伸肌腱缺損，外傷后急診入院。入院后一期行“右手環(huán)、小指清創(chuàng)內(nèi)固定+VSD負(fù)壓吸引術(shù)”。二期拆除VSD后行“右手環(huán)、小指取同側(cè)大腿闊筋膜重建伸肌腱+游離足背皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)后皮瓣成活良好，患者滿意。見(jiàn)圖1～4。

圖1　拆除VSD后軟組織缺損情況 Fig 1 The soft tissue defect after removal

圖2　足背皮瓣切取情況Fig 2 The cut-out of dorsal pedis flap of VSD

圖3　術(shù)后皮瓣成活情況Fig 3 Postoperative survival of skin flap

圖4　供區(qū)植皮成活情況Fig 4 Skin graft of the donor site surviving

3　討　論

手背皮膚缺損是手外科常見(jiàn)的創(chuàng)傷，其修復(fù)常需要進(jìn)行皮瓣移植。臨床上常用的皮瓣修復(fù)手背皮膚缺損有如下幾種[5-13]：(1)腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手背軟組織缺損，方法雖簡(jiǎn)單，但皮瓣臃腫、無(wú)感覺(jué)，需要進(jìn)行強(qiáng)迫性體位固定，二期斷蒂，治療周期長(zhǎng)，增加了病人的痛苦，而且上肢受長(zhǎng)期固定后，易引起肩手綜合征等并發(fā)癥；(2)局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)，如應(yīng)用橈動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)穿支皮瓣修復(fù)，會(huì)犧牲部分主要血管，影響手部血運(yùn)，當(dāng)患者前臂動(dòng)脈有損傷史時(shí)，手術(shù)方式受限，不宜推薦，而且移植后手背外形也比較臃腫，前臂留下瘢痕創(chuàng)面，對(duì)外觀影響較大；(3)游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)手背部損傷時(shí)，皮瓣修復(fù)術(shù)后常較為臃腫，影響美觀，多需二期修整打薄。

1975年McCraw和Furlow首次報(bào)道應(yīng)用足背皮瓣游離移植來(lái)修復(fù)各種創(chuàng)傷性軟組織缺損獲得成功。其后隨著解剖學(xué)與顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)足背皮瓣是修復(fù)手部軟組織缺損的良好供區(qū)。

3.1足背皮瓣的應(yīng)用解剖

足背皮瓣的供血血管是足背動(dòng)脈，足背動(dòng)脈是脛前動(dòng)脈過(guò)踝關(guān)節(jié)下方的延續(xù)，從踝關(guān)節(jié)前方經(jīng)伸肌支持帶深面到達(dá)足背，附著在距骨頭、舟骨、中間楔骨及其韌帶的背面走形，內(nèi)側(cè)有踇長(zhǎng)伸肌腱，外側(cè)為趾長(zhǎng)伸肌腱和趾短伸肌腱，表面為足背深筋膜所覆蓋。其遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)內(nèi)側(cè)楔骨與第二跖骨間，進(jìn)入第一跖骨間隙，表面有踇短伸肌腱越過(guò)，在第一跖骨間隙后端，分為足底深支和第一跖背動(dòng)脈。

足背動(dòng)脈及其分支都發(fā)出一些細(xì)支穿出深筋膜，分布于皮膚及皮下組織，這是足背皮瓣的主要血供來(lái)源。此外來(lái)自足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和足底外側(cè)動(dòng)脈的分支也分布到足背皮下。依據(jù)動(dòng)脈來(lái)源和其分布區(qū)域，足背動(dòng)脈分布到足背皮下組織的動(dòng)脈分支基本上可分為3組。(1)中央組：直接從足背動(dòng)脈或第一跖背動(dòng)脈發(fā)出。(2)中央旁組：近側(cè)部分的分支由足背動(dòng)脈本干及其跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和跗外側(cè)動(dòng)脈分出。(3)邊緣組：是來(lái)自足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈或足底外側(cè)動(dòng)脈的分支，出足底經(jīng)踇外展肌或小趾展肌和小趾短屈肌的深面，繞過(guò)跖骨或跗骨的側(cè)緣轉(zhuǎn)向背側(cè)，分布于足背內(nèi)側(cè)或外側(cè)緣附近的皮膚軟組織。

3.2手術(shù)注意事項(xiàng)

(1)患者急診入院時(shí)一定詳細(xì)了解受傷原因、時(shí)間以及創(chuàng)面的情況，同時(shí)注意兼顧全身情況。當(dāng)患者自身狀況好，創(chuàng)面受傷時(shí)間短，在6～8 h以內(nèi)，創(chuàng)面皮緣血運(yùn)佳，無(wú)明顯壞死跡象，主張一期創(chuàng)游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。如果手部創(chuàng)傷較重、污染重，可能存在較大感染的風(fēng)險(xiǎn)，或者創(chuàng)面皮緣壞死界限不清、合并多發(fā)傷，全身情況不穩(wěn)定，先一期給予清創(chuàng)VSD預(yù)防感染，確保生命體征平穩(wěn)為主；二期待全身情況穩(wěn)定，創(chuàng)面壞死面積界限清楚，無(wú)感染或感染控制后再行游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

(2)因?yàn)槭质莿趧?dòng)工具，還是交際工具，其損傷后修復(fù)的外觀及功能對(duì)患者日后的工作、生活影響很大，尤其對(duì)年輕女性心理影響更大。筆者認(rèn)為對(duì)于青年人(尤其是女性)手背皮膚軟組織缺損面，能用游離足背皮膚來(lái)修復(fù)解決軟組織缺損的問(wèn)題，足背皮膚在功能及外觀上與手的性質(zhì)相似，移植后厚薄適中，不臃腫，功能及外觀良好。對(duì)于伴有肌腱、神經(jīng)缺損的創(chuàng)面更為適宜，皮瓣可以攜帶肌腱，在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)一期修復(fù)缺損的肌腱，重建伸指功能；對(duì)于神經(jīng)缺損的病例，皮瓣可以攜帶跖背神經(jīng)，重建手部感覺(jué)[15-16]。

(3)切取皮瓣前均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用超聲多普勒血流儀探查足背動(dòng)脈的走行、有無(wú)變異或缺如；皮瓣在切取過(guò)程中要注意用絲線間斷固定深筋膜與皮下組織，以防皮瓣深淺層分離，影響皮瓣的血運(yùn)；如果供區(qū)存在伸肌支持帶缺損或肌腱裸露后可用踇短伸肌覆蓋，以防植皮壞死。有學(xué)者認(rèn)為利用游離足背皮瓣切取后對(duì)供區(qū)影響較大，可能出現(xiàn)皮片不易成活，傷口愈合緩慢、瘢痕攣縮、肌腱粘連等問(wèn)題[17]，筆者的體會(huì)是供區(qū)創(chuàng)面只要切取過(guò)程注意保護(hù)腱膜及周?chē)M織，肌腱骨質(zhì)不外露，以利于植皮皮片成活，即使術(shù)中腱膜受損，肌腱組織外露，盡量用鄰近組織覆蓋，再植入中厚皮后，同樣不會(huì)影響足部功能。相比之下，通過(guò)精細(xì)修復(fù)，手部外形及功能顯得更為重要。

3.3足背游離皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

足背游離皮瓣需要吻合血管的管徑較粗，便于血管吻合，術(shù)后皮瓣成活率較高。質(zhì)地耐磨、厚薄適中，與手背皮膚質(zhì)地極為相似，不臃腫，外形美觀，術(shù)后體位舒適，功能恢復(fù)好，住院時(shí)間短。故對(duì)手背部創(chuàng)面的修復(fù)，游離足背皮瓣移植術(shù)最合適采用。該皮瓣的缺點(diǎn)為：足背皮瓣的切取犧性了供足的足背皮膚及跖背神經(jīng)，對(duì)足背部感覺(jué)略有影響，足背部植皮區(qū)不耐磨，易發(fā)生潰瘍，早期不利于穿硬鞋等合并癥，再者就是足背面積有限，切取的皮瓣面積不大，不易修復(fù)較大創(chuàng)面。

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Clinical analysis of free dorsal pedis flap graft in dorsal hand soft tissue defect repair

NIE Gui-feng1, DAI Zhi-gang2, YANG Qian1, HUANG Xiao-hu1, LUO Jian1

(1.ClinicalMedicineCollege,WeifangMedicalUniversity，Weifang261053，China；2.DepartmentofOrthopaedics，theAffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity，Weifang261053,China)

Objective To explore the indications and clinical curative effect of free dorsal pedis flap in repairing dorsal hand soft tissue defect. Methods From March 2013 to November 2015,in the Department of bone surgery at Affiliated Hospital of Weifang Medical University, 25 cases received free dorsal pedis flap graft to supply vascular anastomosis and repair the dorsal hand soft tissue defect. One stage emergency line free flap repair was performed in 19 cases. First phase of debridement and closed negative pressure drainage (drainage VSD, vacuum-sealing) followed by second phase free dorsal foot flap repair was performed in 6 cases. Results All free flaps survived after surgery. During one to two years of follow up, flaps had skin texture, moderate elasticity and two-point discrimination for 4-7 mm. Conclusion Free dorsal pedis flap is a good method to repair soft tissue defects of dorsal hand.

free flap; tissue defect; surgery repair; dorsal pedis; graft

聶桂峰(1988-)，男，廣西梧州人，碩士研究生。E-mail:1072216265@qq.com

戴志剛，教授。E-mail:Zhigang-dai@126. com

??著

10.11724/jdmu.2016.05.10

R685；R622

A

1671-7295(2016)05-0458-04

2016-07-16;

2016-09-11)