趙曉慧，劉春芳，徐　健

(大連市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，遼寧 大連 116033)

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原發(fā)性氣管支氣管淀粉樣變的臨床特征分析

趙曉慧，劉春芳，徐健

(大連市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，遼寧 大連 116033)

目的探討原發(fā)性氣管支氣管淀粉樣變(primary tracheobronchial amyloidosis, PTBA)患者的臨床特征。方法收集2010年8月至2015年4月大連市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的5例PTBA患者的臨床資料，對(duì)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部CT及支氣管鏡下表現(xiàn)、治療效果和預(yù)后進(jìn)行分析與總結(jié)。結(jié)果3例主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性氣短、呼吸困難，2例為咳嗽、咳痰；1例伴有咯血，2例伴有聲音嘶啞。實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性。胸部CT及冠狀位CT顯示3例累及氣管，1例累及氣管、雙側(cè)主支氣管及聲門，1例累及段以下支氣管。所有病例均表現(xiàn)為彌漫或局部管壁不規(guī)則增厚及管腔狹窄，其中伴有管壁鈣化1例、肺門及縱膈淋巴結(jié)鈣化1例、阻塞性肺炎1例。氣管鏡下可呈腫物型、管壁彌漫增厚型及壞死物堵塞管腔。5例患者行病理學(xué)檢查剛果紅染色均為陽(yáng)性。結(jié)論P(yáng)TBA缺乏典型的臨床表現(xiàn)，胸部CT及纖維支氣管鏡是相對(duì)有效的檢查手段，但臨床確診仍需要病理學(xué)檢查及特殊染色。該病的治療可根據(jù)病變的程度選擇隨診觀察、藥物治療及氣管鏡介入治療。

支氣管；淀粉樣變；支氣管鏡

[引用本文]趙曉慧，劉春芳，徐健.原發(fā)性氣管支氣管淀粉樣變的臨床特征分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(5)：453-457.

原發(fā)性氣管支氣管淀粉樣變(primary tracheobronchial amyloidosis，PTBA)是一種原因不明的由淀粉樣纖維蛋白在氣管、支氣管黏膜異常沉積導(dǎo)致的罕見(jiàn)氣道疾病[1]。由于其缺乏典型的臨床癥狀和體征，常被臨床醫(yī)生誤診或漏診[2-3]。中國(guó)從1965年到2010年公開(kāi)報(bào)道的資料完整的PTBA病例僅75例[4]。本文收集大連市中心醫(yī)院2010年8月至2015年4月經(jīng)病理檢查證實(shí)的5例PTBA患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)分析該病的臨床特征。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

2010年8月至2015年4月大連市中心醫(yī)院共收治經(jīng)支氣管鏡活檢并經(jīng)病理證實(shí)的PTBA患者5例。其中男性3例，女性2例，年齡44～65歲，平均54.5歲。PTBA的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]。排除合并惡性腫瘤、結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)病等可繼發(fā)TBA的患者。排除合并肺淀粉樣變及系統(tǒng)淀粉樣變的患者。

1.2方法

對(duì)5例PTBA患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部CT及支氣管鏡下表現(xiàn)、治療效果和預(yù)后(隨訪2個(gè)月至3年)進(jìn)行分析與總結(jié)。

2　結(jié)　果

2.1臨床表現(xiàn)

3例主要癥狀為進(jìn)行性氣短、呼吸困難，2例咳嗽、咳痰。1例伴有咯血，2例伴有聲音嘶啞。病程0.5～20年。

2.2既往史

既往高血壓史1例，腎病綜合征1例，體健3例。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

5例患者中3例中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)較正常升高0.5%～2.4%，2例貧血。5例患者的肝功、腎功、離子、血糖、血脂、尿常規(guī)、便常規(guī)、血?dú)饩匆?jiàn)異常。

2.4影像學(xué)特征

CT及冠狀位CT顯示僅累及氣管3例，累及氣管、雙側(cè)主支氣管并伴有聲門受累1例，僅段以下周圍支氣管受累1例。上述3例僅氣管受累的病例中1例只累及氣管上段，2例氣管中下段均受累。5例均表現(xiàn)為彌漫或局部管壁不規(guī)則增厚及管腔狹窄，均未見(jiàn)管壁外浸潤(rùn)，其中伴有管壁鈣化1例，肺門及縱膈淋巴結(jié)鈣化1例，遠(yuǎn)端支氣管阻塞、增粗、阻塞性肺炎1例。見(jiàn)圖1～3。

圖1　病變僅累及氣管Fig 1 Lesions involved the tracheaa:肺CT冠狀位重建氣管上段管壁增厚，管腔狹窄；b:氣管鏡可見(jiàn)聲門下3 cm處腫物致管腔狹窄；c:高頻電燒灼瘤體使管腔明顯擴(kuò)大；d:組織活檢黏膜下粉染無(wú)結(jié)構(gòu)物，結(jié)合剛果紅染色符合淀粉樣變

圖2　病變累及氣管、雙側(cè)主支氣管并伴有聲門受累Fig 2 Lesions involved the airway, bilateral main bronchus and the glottis.a、b：分別為2012年及2015年肺CT，見(jiàn)氣管、支氣管管壁增厚，管腔狹窄；c：氣管鏡見(jiàn)氣管、隆突及雙側(cè)支氣管黏膜彌漫性增厚、充血，凹凸不平結(jié)節(jié)，管腔廣泛狹窄；d：組織病理見(jiàn)均質(zhì)粉染無(wú)結(jié)構(gòu)物，邊緣見(jiàn)少許支氣管黏膜上皮，淀粉染色(+)

圖3　病變累及段以下周圍支氣管Fig 3 Lesions involved the subsegmental bronchus.a、b：肺CT見(jiàn)左肺下葉外基底段支氣管堵塞，遠(yuǎn)端支氣管分支增粗伴阻塞性肺炎；c：氣管鏡見(jiàn)左下葉外基底段壞死物堵塞；d：清理壞死物，部分被阻塞支氣管顯露

2.5支氣管鏡特征

5例患者有1例先后行3次、2例行2次、2例行1次支氣管鏡檢查確診，支氣管鏡表現(xiàn)見(jiàn)圖1～3及表1。

2.6病理表現(xiàn)

5例患者均行支氣管鏡檢查，并于病灶處取活檢，行剛果紅染色均提示為陽(yáng)性。見(jiàn)圖1、2。

2.7治療及預(yù)后

5例PTBA患者的氣管鏡下治療及預(yù)后見(jiàn)表1。

表1　PTBA支氣管鏡表現(xiàn)、治療及預(yù)后

3　討　論

淀粉樣變性疾病可發(fā)生于身體各個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)各異，可根據(jù)有無(wú)原發(fā)病分為原發(fā)性和繼發(fā)性。呼吸道淀粉樣變又可根據(jù)病變累及的部位不同，分為上呼吸道淀粉樣變和下呼吸道淀粉樣變，后者可再分為4型[6]：(1)氣管支氣管型；(2)肺部單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)型；(3)粟粒狀或融合結(jié)節(jié)型；(4)肺部彌漫性病變型，其中氣管支氣管型較為常見(jiàn)[7-8]。原發(fā)性氣管支氣管淀粉樣變(primary tracheobronchial amyloidosis，PTBA)是臨床上一種少見(jiàn)的疾病，其病因目前尚不明確。根據(jù)淀粉樣物質(zhì)在黏膜、氣管、支氣管沉積的多寡分為局灶型和彌漫浸潤(rùn)型，臨床以多灶性黏膜下斑塊最常見(jiàn)，其次為單灶瘤樣腫物，彌漫浸潤(rùn)型最少見(jiàn)[1,3]。本組中1例患者表現(xiàn)為氣管、支氣管彌漫性增厚，3例氣管局限性增厚，其中單灶瘤樣腫物僅1例。

PTBA的起病較為隱匿，其常見(jiàn)的臨床癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣短及呼吸困難，部分患者因反復(fù)的肺部感染及阻塞性肺炎可出現(xiàn)發(fā)熱?？人远嘁虻矸蹣游镔|(zhì)刺激呼吸道黏膜所致，咯血是由于淀粉樣物質(zhì)沉積導(dǎo)致血管脆性增高，同時(shí)造成凝血機(jī)制障礙[9]。胸悶、氣短及呼吸困難多因氣管壁增厚、管腔狹窄所致，與本組病例就診原因相符，但由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故臨床誤診率較高。本組病例病程從0.5年到20年不等，1例確診前長(zhǎng)期被誤診為慢性支氣管炎，1例被誤診為支氣管擴(kuò)張癥，并經(jīng)3次支氣管鏡檢查才確診PTBA。

血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功、離子、腫瘤標(biāo)志物等對(duì)診斷PTBA沒(méi)有幫助。合并阻塞性肺炎時(shí)血象可輕、中度升高，多無(wú)特異性。淀粉樣物質(zhì)沉積可引起凝血機(jī)制障礙，部分患者凝血項(xiàng)可稍異常。部分患者合并有咯血及營(yíng)養(yǎng)不良，可出現(xiàn)輕中重度貧血，臨床上均缺乏特異性。

PTBA患者的胸片檢查可無(wú)異常。CT可表現(xiàn)為氣管、主支氣管管壁不均勻增厚或腔內(nèi)腫塊，管腔環(huán)形或不對(duì)稱性狹窄，可伴有管壁的鈣化，肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大、鈣化，也可表現(xiàn)為遠(yuǎn)端支氣管管腔阻塞、擴(kuò)張，合并阻塞性肺不張、肺炎或肺氣腫，本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致[1-2,8,10-11]。在增強(qiáng)CT上淀粉樣變性的管壁及腫物一般呈輕度強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化。冠狀位胸部CT可作為觀察大氣道病變的范圍和程度的非創(chuàng)傷性檢查方法。

目前支氣管鏡檢查仍是診斷PTBA的最主要方式。其創(chuàng)傷小，陽(yáng)性率高，是可以被多數(shù)患者所接受的一種有創(chuàng)檢查方法，而確診的金標(biāo)準(zhǔn)仍為病理學(xué)檢查。本組病例中所有患者均經(jīng)支氣管鏡活檢及剛果紅染色后確診。在疾病的早期，支氣管鏡下可只表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)不規(guī)則的小結(jié)節(jié)，隨著疾病的進(jìn)展可逐漸出現(xiàn)管壁的不規(guī)則增厚、管腔狹窄，甚至管壁彌漫破潰出血及管腔完全堵塞。本組中PTBA可單獨(dú)累及大氣道或小氣道，也可大小氣道同時(shí)受累，部分患者累及聲門，導(dǎo)致聲音嘶啞，呼吸困難。

目前PTBA缺乏特效的治療方法，其治療效果和預(yù)后與PTBA累及的范圍和嚴(yán)重程度相關(guān)。輕癥患者可隨訪觀察。大氣道狹窄明顯的患者可采取內(nèi)鏡下鉗取、激光或高頻電削瘤、球囊擴(kuò)張及放置氣道支架等治療方案，但易復(fù)發(fā)，易出血，且多數(shù)患者需反復(fù)內(nèi)鏡下治療。近年來(lái)有學(xué)者提出經(jīng)支氣管鏡氬氣刀治療TBA有較好的療效及安全性[12]。本文中1例PTBA因壞死物阻塞亞段(5級(jí))支氣管，活檢鉗反復(fù)鉗取、清理壞死物使遠(yuǎn)端6級(jí)及部分7級(jí)支氣管阻塞緩解。藥物方面有文獻(xiàn)報(bào)道美法侖、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿、環(huán)磷酰胺、二甲基亞砜、硼替佐米有一定療效，但效果甚微[13]。如同時(shí)行自體干細(xì)胞移植效果更好[14-15]，但遠(yuǎn)期效果欠佳[16]。另外部分學(xué)者認(rèn)為體外放療聯(lián)合藥物治療可明顯減輕患者氣道的狹窄，改善患者的癥狀[13]。但上述治療的效果均缺乏大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

總之，PTBA是一種以氣管、支氣管壁局限或彌漫增厚致管腔狹窄甚至閉塞的良性病變，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，誤診及漏診率較高。肺CT及支氣管鏡是相對(duì)有效的檢查手段，確診仍需要依靠病理學(xué)檢查及特殊染色。支氣管鏡介入治療在緩解氣道狹窄方面起了重要作用，但藥物治療的有效性仍需更大樣本的研究證實(shí)。

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Clinical features of primary tracheobronchial amyloidosis

ZHAO Xiao-hui, LIU Chun-fang, XU Jian

(DepartmentofRespiratory,DalianMunicipalCentralHospital,Dalian116033,China)

Objective To investigate the clinical features of primary tracheobronchial amyloidosis (PTBA). Methods Clinical data of 5 patients with PTBA from August 2010 to April 2015 in Dalian Municipal Central Hospital were collected. The clinical manifestations, laboratory examination, chest CT and bronchoscope under performance, treatment effect and prognosis were retrospectively analyzed and summarized. Results Three cases has major clinical manifestations with progressive shortness of breath and difficulty breathing, and 2 cases with cough and sputum, of which 1 case was accompanied with hemoptysis and 2 cases with hoarse voice. Laboratory tests were lack of specificity. Chest CT and coronal CT showed that 3 cases involved trachea, 1 case involved the trachea, bilateral main bronchus and the glottis, and 1 case involved the subsegmental bronchus. All cases showed diffuse or local wall irregular thickening and luminal stenosis. One of them was accompanied by tube wall calcification, one by pulmonary hilar and mediastinal lymph node calcification, and one by obstructive pneumonia. Bronchoscope examination showed the mass, wall diffuse thickening and necrosis obstructed the lumen. All cases were positive for Congo red stain by pathological examination. Conclusion PTBA lacks typical clinical manifestations. Chest CT and bronchoscopy are relatively effective methods, but the clinical diagnosis still needs pathological examination and special stain. According to the extent of the lesion, treatment options of the disease can be follow-up, drug therapy or bronchoscopy interventional therapy.

bronchi; amyloidosis; bronchoscopy

趙曉慧(1985-)，女，山西大同人，主治醫(yī)師。E-mail：519001157@qq.com

徐 健，主任醫(yī)師。E-mail:18601999626@163.com

??著

10.11724/jdmu.2016.05.09

R562.1+2

A

1671-7295(2016)05-0453-05

2016-03-27；

2016-07-02)