李　晶,孔繁斗,尹卓穎,競(jìng)柏松

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 遼寧 大連116011)

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巨大子宮黏膜下腺肌瘤1例

李晶,孔繁斗,尹卓穎,競(jìng)柏松

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 遼寧 大連116011)

黏膜下子宮腺肌瘤；診斷；手術(shù)治療

[引用本文]李晶,孔繁斗,尹卓穎,等.巨大子宮黏膜下腺肌瘤1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(5)：518-520.

1　臨床資料

患者，女，24歲，因“月經(jīng)量增多2年，自行捫及腹部包塊2個(gè)月”于2013年12月13日入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，患者平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)型12 3/30，量中，無(wú)痛經(jīng)。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)至7 d，月經(jīng)量明顯增多，為既往月經(jīng)量2～3倍。2月前自行捫及腹部包塊，無(wú)腹痛。有性生活，孕0產(chǎn)0。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道內(nèi)見(jiàn)少量血性液，陰道內(nèi)距陰道口3 cm處可觸及一直徑約3 cm包塊，質(zhì)硬，宮頸未見(jiàn)，盆腔可捫及一約直徑12 cm偏實(shí)性包塊，活動(dòng)可，其上方似及子宮，雙附件區(qū)未及明顯異常。B超示：子宮大小形態(tài)正常，子宮下方見(jiàn)一雜亂回聲區(qū)，大小為109 mm×116 mm×122 mm，部分液性，實(shí)性部分血流豐富，提示盆腔實(shí)性腫瘤(子宮黏膜下肌瘤伴變性？)(圖1)。盆腔MRI示：子宮頸體積明顯增大，最大截面約11.0 cm×11.0 cm，T2WI呈高低混雜信號(hào)，并多發(fā)囊狀高信號(hào)影，T1WI低信號(hào)為主，并多發(fā)囊狀高信號(hào)；增強(qiáng)掃描病變?cè)缙诔什痪鶆驈?qiáng)化，延遲掃描其強(qiáng)化程度較早期均勻，與子宮肌層相似，宮體形態(tài)尚可，膀胱呈受壓推擠改變，提示子宮頸占位，考慮子宮肌瘤合并出血可能性大(圖2)。入院診斷：陰道內(nèi)腫物(黏膜下子宮肌瘤？)。于2013年12月24日連續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉下行經(jīng)陰道子宮黏膜下腺肌瘤切除術(shù)(圖3)。術(shù)中暴露陰道腫物少部分，宮頸抓鉗牽引腫物，用組織剪逐漸呈塊狀分次剪除縮小腫物(腫物質(zhì)稍脆，有大小不一囊腔，內(nèi)含褐色液體)，后見(jiàn)宮頸光，瘤蒂直徑2.5 cm，來(lái)自宮腔左后壁，宮腔變淺稍外翻，瘤蒂基底1號(hào)可吸收線套扎3次，距宮壁1.5 cm切斷瘤蒂。切除之組織碎塊共約500 g，色白，稍脆，冰凍病理回報(bào)：子宮腺肌瘤(圖4)。術(shù)后病理：送檢腫物局部表面光滑，切面實(shí)性、灰白色、質(zhì)地偏軟，細(xì)膩，局部變性，未見(jiàn)明確編織狀結(jié)構(gòu)，局部可見(jiàn)疑似內(nèi)膜樣組織，肌瘤觸之不脆。鏡下見(jiàn)由大量梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞增生呈漩渦狀排列，細(xì)胞核呈長(zhǎng)桿狀，胞漿豐富，細(xì)膩，細(xì)胞密度不大，未見(jiàn)核分裂及梗死，其內(nèi)可見(jiàn)子宮內(nèi)膜樣腺體及間質(zhì)，并見(jiàn)多量血管。術(shù)后病理診斷：子宮腺肌瘤。術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，于術(shù)后第8天出院。術(shù)后隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1　術(shù)前黏膜下腺肌瘤超聲表現(xiàn)Fig 1 Ultrasonographic manifestations of submucosal myoma of uterus before the operation

圖2　術(shù)前黏膜下腺肌瘤MRI矢狀圖Fig 2 Preoperative submucosal gland myoma MRI sagittal chart

圖3　手術(shù)過(guò)程Fig 3 Operation processA：切除前可見(jiàn)陰道內(nèi)腫物；B：腫物切除中；C：大部分腫物被切除；D：腫物完全切除

圖4　術(shù)后大體標(biāo)本Fig 4 Postoperative specimenA：部分標(biāo)本;B：全部標(biāo)本

2　討　論

子宮黏膜下腺肌瘤實(shí)為子宮腺肌病的一種，當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱子宮腺肌病。少數(shù)腺肌病病灶呈局限性生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，似肌壁間肌瘤，稱為子宮腺肌瘤。貼近宮腔的腺肌瘤，向?qū)m腔方向生長(zhǎng)而突出宮腔，即成為黏膜下腺肌瘤，臨床罕見(jiàn)，發(fā)病率約為0.74‰～1.14‰[1]，本文報(bào)道的巨大子宮黏膜下腺肌瘤則更為罕見(jiàn)。

子宮黏膜下腺肌瘤主要靠臨床表現(xiàn)、查體、輔助檢查及病理等來(lái)診斷。臨床表現(xiàn)主要為經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血或者經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，與子宮黏膜下肌瘤相似，且其超聲及磁共振表現(xiàn)與黏膜下子宮肌瘤均易相混淆，尤其在子宮黏膜下肌瘤變性或合并出血時(shí)[2-3]。術(shù)前診斷困難，最終均需病理檢查確診。

對(duì)于子宮黏膜下腺肌瘤，手術(shù)治療為其最佳治療方式，可行經(jīng)陰腫物切除術(shù)、宮腔鏡下子宮黏膜下腺肌瘤切除術(shù)、經(jīng)腹腫物剝除術(shù)、子宮次全切除術(shù)、子宮切除術(shù)等。子宮黏膜下腺肌瘤是子宮內(nèi)膜局限形成的結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，一般與周圍組織無(wú)明顯界限，常無(wú)蒂，基底寬，若經(jīng)陰道切除，手術(shù)困難大，尤其體積較大者，雖術(shù)中處理瘤蒂有多種方法，可實(shí)際操作起來(lái)均較困難，易導(dǎo)致子宮內(nèi)翻、穿孔、有殘留或術(shù)后出血等，但手術(shù)創(chuàng)傷小，可保留生育能力[4]。宮腔鏡下行子宮黏膜下腺肌瘤切除術(shù)具有以下特點(diǎn)：不開(kāi)腹、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、直視下完全切除、療效高、保留子宮、不影響卵巢功能、保留生育能力、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等，但對(duì)于巨大子宮黏膜下腺肌瘤，操作困難甚至無(wú)法操作。而開(kāi)腹行黏膜下子宮腺肌瘤切除或全子宮切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其對(duì)于年輕要求保留生育功能的患者[5]。故子宮黏膜下腺肌瘤術(shù)式及途徑的選擇需根據(jù)患者年齡、生育要求、腺肌瘤大小等情況決定。本例患者術(shù)前診斷考慮子宮黏膜下肌瘤，擬行黏膜下肌瘤切除術(shù)，但腫瘤體積巨大，瘤蒂部位及粗細(xì)不明確，手術(shù)難度大，手術(shù)途徑選擇較困難，但考慮其24歲，年輕，未婚未育，有生育要求，故選擇行經(jīng)陰道手術(shù)。術(shù)中因腫瘤體積大，瘤蒂暴露困難，先分塊切除腫瘤，使腫瘤體積縮小，再于基底部可吸收線套扎腫瘤瘤蒂，距宮壁1.5 cm切斷瘤蒂將腫瘤切除。切除腫瘤過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腫物質(zhì)稍脆，有大小不一囊腔，內(nèi)含褐色液體，宮腔變淺稍外翻，送檢術(shù)中冰凍示子宮腺肌瘤。根據(jù)本病例特點(diǎn)，經(jīng)陰道手術(shù)切除巨大的子宮黏膜下腺肌瘤應(yīng)注意：操作應(yīng)輕柔，避免發(fā)生子宮外翻，可分塊切除腫瘤；避免切除瘤蒂過(guò)多，造成子宮壁損傷甚至穿孔，亦避免切除過(guò)少瘤蒂剩余過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致出血及感染。本例患者切除腫瘤過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，腺肌瘤質(zhì)地較子宮肌瘤偏軟偏脆，分塊切除較子宮肌瘤容易，故巨大子宮黏膜下腺肌瘤經(jīng)陰道切除較巨大子宮黏膜下肌瘤容易，術(shù)前明確診斷可協(xié)助手術(shù)方式及途徑的選擇。是否所有黏膜下腺肌瘤患者具此特點(diǎn)尚需進(jìn)一步觀察。

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李 晶(1986-)，女，河北秦皇島人，主治醫(yī)師。E-mail：550533591@qq.com

孔繁斗，教授。E-mail：kfd926@yahoo.com

??報(bào)告

10.11724/jdmu.2016.05.25

R713.4

B

1671-7295(2016)05-0518-03

2016-05-04；

2016-09-23)