牟偉峰　董茂萱

【摘要】 目的 分析機械通氣患者脫機失敗及成功原因， 提高脫機成功率。方法 對152例機械通氣患者（175例次脫機）進行回顧性調查分析。結果 帶機時間>3 d 者脫機成功率87.5%低于帶機<3 d者98.1%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。男性患者脫機成功率94.9%與女性患者92.2%比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。合并其他器官疾病者脫機成功率82.9%低于無其他器官疾病者96.4%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者脫機成功率87.0%低于非COPD患者96.7%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 帶機>3 d成功脫機患者脫機總時間平均（25.54±27.44）h長于帶機<3 d成功脫機患者的（3.92±2.84）h， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 機械通氣患者脫機失敗多存在多種因素的共同參與， 如帶機時間長、營養(yǎng)不良、多器官功能不全、呼吸肌力量不足、心理因素等， 增加了脫機的難度， 進而出現(xiàn)撤機困難。

【關鍵詞】 機械通氣；呼吸機；撤機

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.067

機械通氣是重癥加強護理病房（ICU）中呼吸功能不全患者的基本支持手段， 但同時機械通氣可引起一系列并發(fā)癥， 包括呼吸機相關性肺炎（VAP）、氣胸、呼吸道損傷等， 且機械通氣費用較高， 長期機械通氣給患者經(jīng)濟帶來負擔。所以選擇合適時機脫機是機械通氣的關鍵。在現(xiàn)代ICU中， 收治的患者病情重， 年齡大， 基礎疾病多， 這也給機械通氣的及時撤離帶來困難， 往往出現(xiàn)長期帶機患者。對于此類患者掌握撤機時機至關重要。本文對本院收治的部分患者的撤機條件進行分析， 以求能及時把握撤機時機， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 觀察本院ICU 2011年4月～2014年12月收住的152例患者， 共脫機175例次， 其中男81例， 女71例， 年齡24～87歲， 平均年齡53.3歲。

1. 2 呼吸機撤離條件[1] ①導致呼吸衰竭的誘因和機械通氣的病因已經(jīng)解決或顯著改善；②氧合指標：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 呼氣末正壓（PEEP）

≤5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 吸入氧濃度（FiO2）≤0.4， pH≥7.25[COPD患者pH>7.30， 動脈血氧分壓（PaO2）>50 mm Hg，

FiO2<0.35]；③血流動力學穩(wěn)定， 平均動脈壓≥65 mm Hg， 24 h內未使用鎮(zhèn)靜劑；④有自主呼吸的能力。

1. 3 呼吸機撤離成功及失敗標準 成功標準：在停機48 h， 患者主觀上無不適， 無窘迫呼吸， 循環(huán)穩(wěn)定， 血氣分析檢查無酸中毒加重和低氧血癥的發(fā)生。失敗標準[1]：撤離呼吸機后48 h出現(xiàn)下列2項或2項以上指標認定為撤機失敗并需要再次機械通氣： ①動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mm Hg；

②PaO2<60 mm Hg； ③呼吸頻率（RR）>35次/min， 心率（HR）

>135次/min；④極度疲勞， 胸鎖乳突肌過度運動；⑤心力衰竭、心律失常和休克；⑥意識狀態(tài)加重。

1. 4 脫機總時間 進入脫機程序至完全拔除氣管插管時間。

1. 5 觀察指標 比較帶機>3 d及<3 d患者脫機率， 男性、女性患者脫機率， 存在除肺部以外其他器官功能不全患者與無其他器官功能不全患者的脫機率， COPD患者與非COPD患者脫機率， 帶機>3 d患者脫機時間與帶機<3 d患者脫機時間。

1. 6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 帶機時間>3 d 53例， 脫機72例次， 成功63例次， 成功率87.5%；帶機<3 d 99例， 脫機103例次， 成功101例次， 成功率98.1%。二者脫機成功率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.02， P<0.05）。見表1。

2. 2 男性脫機98例次， 成功93例次， 成功率94.9%；女性脫機77例次， 成功71例次， 成功率92.2%。二者脫機成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.53 ， P>0.05）。見表2。

2. 3 合并其他器官疾病者28例， 包括心功能不全、慢性腎功能不全、凝血功能不全等， 脫機35例次， 成功29例次， 成功率82.9%；無其他器官疾病者124例， 脫機140例次， 成功135例次， 成功率96.4%。二者脫機成功率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.75， P<0.05）。見表3。

2. 4 COPD患者45例， 脫機54例次， 成功47例次， 成功率87.0%；非COPD患者107例， 脫機121例次， 成功117例次，

成功率96.7%。二者脫機成功率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.91， P<0.05）。見表4。

2. 5 帶機>3 d成功脫機患者脫機總時間平均（25.54±27.44）h，

帶機<3 d成功脫機患者脫機總時間平均（3.92±2.84）h。二者脫機總時間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=7.87， P<0.05）。

3 討論

機械通氣是現(xiàn)代ICU中一種普遍的輔助通氣手段， 可分為有創(chuàng)機械通氣及無創(chuàng)機械通氣， 因有創(chuàng)機械通氣存在一些并發(fā)癥， 故首先采取的通氣方法為無創(chuàng)輔助通氣， 20世紀早期的機械通氣所使用的鐵肺， 該通氣設備即為無創(chuàng)機械通氣。但無創(chuàng)機械通氣患者條件限制較多， 應用范圍較小， 故ICU中有創(chuàng)機械通氣應用較為普遍。但在ICU中， 醫(yī)師應用機械輔助呼吸均為患者呼吸功能不全時的過渡手段， 當造成患者呼吸功能不全的因素去除后均需盡快進入脫機程序， 盡早恢復患者自主通氣， 防止或減少機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生。

3. 1 患者進入撤機程序后臟器功能不全影響患者撤機成功率， 本次35例次合并其他器官功能不全患者脫機成功29例次， 6例次失敗， 失敗后均出現(xiàn)多重耐藥菌感染， 后致死亡。機械通氣是ICU中呼吸功能不全患者的基本支持手段， 同時機械通氣可減輕心功能不全患者呼吸做功， 降低患者心臟耗氧量， 有利于患者心臟功能恢復。同時， 患者心功能不全可影響患者脫機進程[2]。

3. 2 機械通氣撤離并沒有生理或臨床指標作為界限[2]， 需個體化對待， 本次COPD患者血氧飽和度（SpO2）未能全部>95%， 但可維持>90%且咳痰力量恢復即可考慮撤機。COPD患者上機大多因呼吸道感染后痰液堵塞， 且往往伴有低蛋白性營養(yǎng)不良， 致使呼吸肌無力， 咳痰無力后致呼吸衰竭， 此類患者經(jīng)呼吸機輔助呼吸， 增加營養(yǎng)， 并及時經(jīng)氣管吸痰后， 呼吸肌力量恢復， 排痰能力恢復， 即可考慮撤機。但有觀察表明此類患者易出現(xiàn)呼吸機依賴[3]， 導致機械通氣時間延長， 撤機困難。本研究COPD患者與非COPD患者脫機成功率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 即COPD患者脫機成功率低于非COPD患者。

3. 3 帶機時間對脫機影響， 患者帶機時間過長， 可影響患者營養(yǎng)狀況、心理、呼吸肌力量、感染嚴重程度、多重耐藥雙重感染等情況， 另外， 帶機時間過長患者， 長期臥床， 對肺部護理要求較高， 因此類患者易出現(xiàn)墜積性肺炎及VAP等情況， 加重患者病情， 影響脫機， 需加強肺部護理， 及時翻身、拍背及無菌吸痰等。另外， 需積極采取VAP的集束化預防措施， 降低VAP發(fā)生率[4]。所以綜合因素可致帶機時間>3 d患者較帶機時間<3 d者脫機時間長（P<0.05）。脫機成功率前者低于后者（P<0.05）。

3. 4 撤機后的呼吸道管理至關重要。本次COPD患者脫機54例次， 成功撤機47例次， 成功撤機患者中其中31例次患者撤機后痰液均多， 炎癥未完全控制， 期間鼓勵患者咳嗽， 咳痰， 對咳痰力量略差患者間斷輔助吸痰， 其中6例次患者序貫使用無創(chuàng)呼吸肌輔助呼吸， 未再次插管上機。7例次撤機失敗患者為撤機后轉回普通病房， 因自身排痰能力差， 呼吸道護理不足， 導致痰液堵塞， 再次入ICU插管上機。故良好的清除氣道分泌物能力是脫機的必備條件， 當患者暫時不具備該條件時脫機需認真評估可行性。

3. 5 影響撤機因素還包括營養(yǎng)因素、患者精神心理因素等。機械通氣患者營養(yǎng)不良發(fā)生率>50%[5]， 本觀察撤機失敗11例次患者中有2例次極度衰弱患者， 上機前即存在營養(yǎng)不良， 且?guī)C時間較長， 期間據(jù)患者能量需求給予腸內營養(yǎng)液， 患者營養(yǎng)仍差（營養(yǎng)狀況分級）， 長期存在低蛋白血癥。脫機后患者咳痰能力差， 且肺部炎癥控制困難（均為多重耐藥菌）， 再次上機后未能再次進入脫機程序。帶機時間長患者對脫機存在恐懼心理， 脫機前向患者交代脫機步驟及脫機后可能發(fā)生的不適情況， 增強患者脫機信心， 消除恐懼心理。本次1例

感染性休克患者帶機15 d， 期間經(jīng)歷二次手術， 患者較為恐懼， 脫機過程給予及時鼓勵， 經(jīng)3 d試脫機后最終成功脫機。

綜上所述， 患者存在脫機指標后進入脫機程序， 能否脫機成功與多因素有關， ICU醫(yī)師應積極避免各項影響脫機因素， 積極為脫機成功創(chuàng)造有利條件。

參考文獻

[1] 馬玉杰， 曹相元.淺快呼吸指數(shù)的變化趨勢在機械通氣撤離中的預測價值.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志， 2010， 9（6）：568.

[2] 邱海波（綜述）， 陳德昌（審校）.呼吸機脫機的指征手段及其評價.中國危重病急救醫(yī)學， 1996， 8（6）：377.

[3] 李立斌， 夏怡， 崔巍.慢性阻塞性肺病急性期病人對呼吸機依賴的原因及對策（附22例報告）.急診醫(yī)學， 1999， 8（2）：90-92.

[4] 宋立強.呼吸機相關性肺炎的集束化預防措施：效果確定而內涵仍不確定.中華肺部疾病雜志（電子版）， 2013， 6（5）：369.

[5] 景華.實用外科重癥監(jiān)護與治療.上海：第二軍醫(yī)大學出版社， 1999：212-215.

[收稿日期：2016-08-04]