張　　翠

（蕪湖市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽蕪湖　241000）

淺談電子病歷的應(yīng)用

張翠

（蕪湖市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽蕪湖241000）

電子病歷；特點(diǎn)；臨床護(hù)理；應(yīng)用

電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的產(chǎn)物，也是病歷現(xiàn)代化管理的必然要求。病歷的社會(huì)及法律屬性和應(yīng)用功能對(duì)電子病歷提出了越來(lái)越高的要求，為此，相關(guān)專家學(xué)者提出了醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和電子病歷系統(tǒng)（EMR）。電子病歷與傳統(tǒng)病歷的區(qū)別在于它不僅僅局限于病患信息的簡(jiǎn)單記錄，病歷系統(tǒng)存儲(chǔ)的就診記錄還可為醫(yī)生回饋相關(guān)信息，幫助醫(yī)生做出準(zhǔn)確的臨床診斷，同時(shí)，它還具有查閱方便、保存時(shí)間更久的優(yōu)點(diǎn)。

逐步完善的電子病歷法律體系，賦予了電子病歷和傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷一樣的法律效力，從宏觀層面上促進(jìn)了電子病歷在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用。根據(jù)2004年實(shí)施的《中華人民共和國(guó)電子簽名法》，電子簽名與傳統(tǒng)的手寫簽名和蓋章具有同等的法律效力，這對(duì)電子病歷的發(fā)展起到了一定的推動(dòng)作用。但電子病歷記錄由于其自身的特殊性，容易被偽造，法律效力尚得不到完全認(rèn)可，因此，目前主要還是打印紙質(zhì)病歷，然后再手寫簽名。因此，電子病歷在帶來(lái)便利的同時(shí)，也產(chǎn)生了一系列的問(wèn)題。本文就電子病歷系統(tǒng)在我院應(yīng)用過(guò)程中所體現(xiàn)出來(lái)的特點(diǎn)進(jìn)行了簡(jiǎn)要概述。

1　電子病歷的優(yōu)勢(shì)

1.1便于繪制體溫、脈搏、呼吸等變化的趨勢(shì)線傳統(tǒng)體溫表上繪制體溫、脈搏等不同時(shí)間變化的趨勢(shì)線時(shí)，需要醫(yī)務(wù)人員根據(jù)實(shí)際測(cè)量的數(shù)據(jù)逐個(gè)標(biāo)在坐標(biāo)表格上，然后再手工繪制，不僅麻煩且容易出錯(cuò)。利用電子病歷的信息系統(tǒng)，電腦輸入數(shù)據(jù)后可自動(dòng)生成趨勢(shì)線，不僅美觀，而且簡(jiǎn)單、方便、準(zhǔn)確。

1.2提高了工作效率傳統(tǒng)病歷的歷程是醫(yī)生開醫(yī)囑、化驗(yàn)單，護(hù)士簽名，然后由主班護(hù)士錄入收費(fèi)，手寫護(hù)病錄等（見附圖），由于時(shí)間緊張等原因，傳統(tǒng)病歷書寫有時(shí)字跡潦草、難以辨認(rèn)。電子病歷的歷程是醫(yī)生在電腦上開醫(yī)囑、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，然后書寫護(hù)理電子病歷、護(hù)病錄（見附圖）；隨后，入院首頁(yè)、各項(xiàng)護(hù)理單等（包括導(dǎo)管評(píng)估單、跌倒墜床評(píng)估單、輸血記錄單、壓瘡評(píng)估單等）均可錄入電腦，另外也可在電腦上查詢各種檢查結(jié)果和危急值等。電子病歷字跡清晰，填寫方便，降低了醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度并提高了工作效率。

附圖　傳統(tǒng)病歷和電子病歷歷程圖

1.3病歷內(nèi)容更全面、充分醫(yī)院信息系統(tǒng)和輔助檢查系統(tǒng)將患者的相關(guān)信息匯總在一起，如患者病史、各種相關(guān)檢查結(jié)果等，包括CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲等影像圖片。這樣就不需要分項(xiàng)去查看病人的相關(guān)資料，簡(jiǎn)便、省時(shí)。

1.4電子病歷的存儲(chǔ)容量大且便于查詢計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅速發(fā)展，使得數(shù)據(jù)庫(kù)的容量越來(lái)越大。醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)可容納海量的患者信息，而且便于醫(yī)務(wù)人員在電腦上搜索、查找患者的相關(guān)信息。

2　電子病歷的不足之處

2.1記錄表達(dá)不夠準(zhǔn)確如輸入語(yǔ)句不通順，漏字、錯(cuò)字等情況，導(dǎo)致有時(shí)電子病歷的記錄表達(dá)不夠準(zhǔn)確。

2.2病歷內(nèi)容的真實(shí)性、可靠性有待改善我國(guó)法律明確規(guī)定，病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)［1］。要求醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時(shí)，把問(wèn)診和檢查到的患者的疾病信息真實(shí)地記錄在病歷中，不得有錯(cuò)誤和歪曲，更不得編造、作假。但電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用使得病歷內(nèi)容的可靠性有所下降，如大量使用病歷模板，或?qū)⑵渌惒v拿來(lái)刪改等。因此，?？吹侥行杂袐D科檢查、未成年患者有婚育史、性別混淆等低級(jí)錯(cuò)誤的發(fā)生；另外，還有前一個(gè)工作人員的工號(hào)尚未退出，后面的人員直接使用他人工號(hào)代開醫(yī)囑、代執(zhí)行醫(yī)囑等現(xiàn)象發(fā)生。

2.3漏簽名情況有些護(hù)理人員在工作中沒(méi)有形成書寫完病程隨時(shí)打印的良好習(xí)慣，在患者出院前需要打印全部病歷時(shí)，出現(xiàn)病案首頁(yè)空項(xiàng)、漏項(xiàng)，主治醫(yī)生遺漏手工簽字，各種知情同意書無(wú)日期、缺醫(yī)生或患者簽字等情況。

2.4電子病歷的安全性、隱私性和保密性方面存在一些漏洞例如，電子病歷的訪問(wèn)權(quán)限如果沒(méi)有采取嚴(yán)格的安全措施很可能被惡意訪問(wèn)，以及有關(guān)人員泄密等。如果醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有相關(guān)方面的安全意識(shí)，容易將電子口令或密碼告訴其他不相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員甚至外部人員，這樣就極容易導(dǎo)致信息泄露。相關(guān)調(diào)查顯示，不少醫(yī)院和科室都出現(xiàn)過(guò)病歷丟失事件［2］。

3　建議與對(duì)策

針對(duì)電子病歷在我院應(yīng)用存在的問(wèn)題，可以采取以下措施：

⑴提高填寫病歷護(hù)理工作人員的計(jì)算機(jī)操作水平，提高電子病歷的法律規(guī)范性，落實(shí)病歷書寫的基本原則，提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)。采取病歷定期巡檢制度，避免在填寫病歷的過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字、漏字、語(yǔ)句不通等低級(jí)錯(cuò)誤。

⑵增強(qiáng)護(hù)理工作人員的法制觀念。電子病歷涉及到病人的病征數(shù)據(jù)、病理特點(diǎn)以及個(gè)人隱私，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)按照法律要求認(rèn)真、負(fù)責(zé)地填寫電子病歷，增強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，不得隨意泄露病人的信息。

⑶加大資金投入，完善電子病歷系統(tǒng)，把電子病歷進(jìn)一步推向病床。可以利用掌上電腦的無(wú)線漫游功能，采用Sybase PocketBuilder等編程環(huán)境、iAnyWhere Mobilink同步技術(shù)、winSock接口及條形碼等技術(shù)，開發(fā)移動(dòng)護(hù)士工作站子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)在治療點(diǎn)記錄執(zhí)行醫(yī)囑、在采集信息的過(guò)程中記錄患者信息的功能［3］。

⑷提高醫(yī)生和護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)，要做到病歷不漏印、不漏簽或忘簽，養(yǎng)成簽后仔細(xì)檢查的好習(xí)慣。

⑸電子病歷的保密性問(wèn)題。首先，必須向每一個(gè)持有口令和密碼的工作人員強(qiáng)調(diào)不得隨意泄露，否則追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。其次，形成等級(jí)管理機(jī)制，例如權(quán)限在一級(jí)的人員只能看到本科室的電子病歷，權(quán)限在二級(jí)及以上的人員才能看到本院電子病歷系統(tǒng)中的所有病例等［4］。

4　展望

電子病歷的應(yīng)用是一個(gè)必然趨勢(shì)，在臨床工作中雖然存在著一些問(wèn)題，但表現(xiàn)出的優(yōu)勢(shì)更加明顯，可以給臨床工作帶來(lái)高效與便捷。電子病歷的推廣應(yīng)用，需要加強(qiáng)信息人才隊(duì)伍的建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)院的信息化管理，這樣才能充分發(fā)揮電子病歷的優(yōu)勢(shì)。相信隨著信息化的不斷發(fā)展，電子病歷必將全面取代傳統(tǒng)病歷，給醫(yī)學(xué)管理帶來(lái)重大變革。

［1］揚(yáng)天潼，王旭.美國(guó)醫(yī)療過(guò)失訴訟中的病歷審查［J］.證據(jù)科學(xué)，2012，2（12）：215-228.

［2］湯宜堅(jiān).電子病歷存在的問(wèn)題與對(duì)策［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（3）：68-69.

［3］張輝，吉亞力，胡呈煒，等.移動(dòng)護(hù)士工作站的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2008，29（2）：53-54.

［4］劉宏偉.電子病歷在醫(yī)院應(yīng)用中存在的問(wèn)題及對(duì)策［J］.電子技術(shù)與軟件工程，2014（，5）：167.

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1004-6879（2016）05-0443-02

（2015-10-15）