桂蕾，黃燕，田曉麗

（武漢市商業(yè)職工醫(yī)院外科，湖北430021）

老年骨折患者圍術期動態(tài)監(jiān)測D-二聚體對預防深靜脈血栓護理干預的臨床意義

桂蕾，黃燕，田曉麗

（武漢市商業(yè)職工醫(yī)院外科，湖北430021）

目的探討老年骨折患者圍術期D-二聚體（D-D）動態(tài)監(jiān)測下實施預防深靜脈血栓（DVT）早期護理干預的臨床意義。方法選取2010年1月至2013年10月收治的老年骨折患者76例，隨機分為對照組和觀察組，各38例。兩組患者均動態(tài)監(jiān)測血漿D-D水平。對照組患者采取常規(guī)護理，觀察組患者采取預防DVT的前期護理干預。觀察比較兩組患者D-D水平、并發(fā)癥發(fā)生情況和滿意度。結果觀察組D-D水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，對護理干預滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論通過動態(tài)監(jiān)測老年創(chuàng)傷性骨折圍術期患者的D-D水平，實施早期針對DVT預防的護理干預，有利于減少DVT形成。

纖維蛋白纖維蛋白原降解物；靜脈血栓形成；骨折；老年人；護理；D-二聚體

深靜脈血栓（deep vain thrombosis，DVT）形成是骨折患者常見并發(fā)癥，尤其老年患者多發(fā)，輕則延長病程，增加費用，給后續(xù)手術帶來困擾，重則因血流障礙導致肢體殘疾，或血栓脫落致肺栓塞（PE）危及生命。因此DVT在骨科圍術期日漸引起重視。D-二聚體（D-dimer，D-D）是交聯(lián)纖維蛋白特異降解產(chǎn)物，其血漿濃度增高反映了血液高凝狀態(tài)，預示著發(fā)生DVT風險增高。本研究根據(jù)76例老年骨折患者圍術期D-D水平變化規(guī)律，進行早期針對性護理干預，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2013年10月本科收治的老年骨折患者76例，排除凝血功能障礙、應用抗凝或止血藥物、嚴重心肺功能不全者，彩色多普勒超聲排除DVT。告知研究風險并簽知情同意書。將76例患者隨機分成觀察組和對照組，各38例。觀察組中男20例，女18例；年齡60～85歲，平均（72.05±7.16）歲；股骨頸骨折19例，粗隆間骨折17例，腰椎骨折2例。對照組中男22例，女16例；年齡62～87歲，平均（71.95±7.45）歲；股骨頸骨折21例，粗隆間骨折15例，股骨干骨折2例。所有患者均接受手術治療。兩組患者性別、年齡、并發(fā)癥等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1護理方法對照組給予常規(guī)護理，協(xié)助完成各項術前檢查，勸其戒煙、戒酒，告知防血栓知識，并監(jiān)測術后各項生命體征；對照組在觀察組基礎上根據(jù)D-D水平給予針對性護理干預：應用間歇式氣壓血栓預防治療每天2次，每次1 h，持續(xù)1周；適當給予鎮(zhèn)痛，協(xié)助必要的下肢活動，盡量不要行下肢靜脈穿刺術；定時測量患肢周徑。

1.2.2觀察指標于入院當天、術前1 d、術后6 h、術后3 d，術后1周檢測血D-D及凝血常規(guī)，術后3 d彩色多普勒超聲檢查有無下肢血栓，出院前彩色多普勒超聲檢查記錄股靜脈血流情況。統(tǒng)計患者住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況并調(diào)查滿意度。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗，檢驗標準α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1不同時間兩組D-D水平比較兩組患者D-D水平在術后6 h開始明顯升高，于術后第3天達最高；術后6 h、3 d觀察組患者D-D水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　不同時間兩組D-D水平比較（±s，mg/g）

表1　不同時間兩組D-D水平比較（±s，mg/g）

注：與對照組同時間點比較，aP＜0.05。

時間入院當天術前1 d術前6 h術后3 d術后7 d觀察組（n=38）對照組（n=38）1.12±0.15 1.23±0.27 1.45±0.28a1.47±0.40a1.45±0.38 1.14±0.17 1.25±0.23 1.68±0.39 1.75±0.25 1.47±0.36

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意度比較觀察組未見有癥狀的DVT，對照組并發(fā)PE 1例，經(jīng)治療痊愈，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、護理滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意度比較［n（%）］

2.3兩組出院時股靜脈血流各指標比較觀察組患者股靜脈血流速度、流量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而峰值與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組出院時股靜脈血流比較（±s）

表3　兩組出院時股靜脈血流比較（±s）

注：-表示無此項。

股靜脈血流組別n 峰值（cm/s）速度（cm/s）流量（L/min）觀察組對照組38 38 t P --26.10±20.90 18.55±17.10 -1.251＞0.05 18.66±11.40 11.92±9.15 -2.070＜0.05 523.55±327.81 313.63±28.00 -2.174＜0.05

3　討論

血管內(nèi)皮損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是DVT形成的三要素［1］，下肢骨折往往伴血管損傷，出血激活凝血系統(tǒng)，造成高凝狀態(tài)，老年患者常伴高血脂，本身血液黏稠，血流緩慢，加之骨折后臥床活動減少，更易并發(fā)DVT［2］，手術麻醉造成靜脈擴張，血流緩慢，加之術中可能過度牽拉造成腔靜脈內(nèi)皮損傷，DVT形成高達40%～60%［3］，國外統(tǒng)計70%DVT及PE發(fā)生于創(chuàng)傷后1周內(nèi)［4］。有研究認為，骨折可導致患者血栓形成風險急劇增加并常伴發(fā)PE，表現(xiàn)為血漿中D-D水平顯著升高，且增幅與骨折程度及面積呈顯著相關［5］。隨著對DVT危害認識的加深，隨之而來的是如何準確評估DVT的發(fā)生，進行針對性的護理。

D-D是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅷ交聯(lián)后在經(jīng)纖溶酶水解后成產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，對DVT診斷的準確性為96%［6］。有學者認為D-D不足以作為DVT診斷依據(jù)［7］。但譚玉慈［8］認為，D-D可以為DVT的診斷和監(jiān)測提供依據(jù)。本研究根據(jù)患者D-D水平的變化，及時采取對應的早期護理：（1）間歇式氣壓血栓預防系統(tǒng)的應用。深度按摩肌肉組織，以促進靜脈血液與淋巴液的回流，能夠及時地增加血液循環(huán)，必要時皮下注射低分子肝素，結果表明，間歇式氣壓血栓預防系統(tǒng)能有效降低D-D，增加下肢靜脈血流量，預防DVT發(fā)生，但要注意的是，間歇式氣壓血栓預防系統(tǒng)治療前必須彩色多普勒超聲排除已形成血栓，否則會增加血栓意外事件的發(fā)生［9］。（2）避免下肢靜脈穿刺。反復下肢靜脈穿刺會損傷靜脈內(nèi)壁，加之藥物刺激，造成血栓的形成，對照組中發(fā)生1例PE，即是左大隱靜脈反復穿刺，術后第3天D-D顯著增高，第8天出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)CT血管造影證實左肺動脈分支栓塞。（3）嚴密觀察。肢體定點周徑測量部位常位于髕骨上緣上5 cm，髕骨下緣下10 cm，踝上5 cm。正常情況下，以健側(cè)肢體周徑為標準，患肢與健側(cè)肢體周徑相差1 cm即考慮有臨床意義［10］。術后1周是PE高發(fā)期，應隨時觀察患者呼吸，一旦突發(fā)胸痛、咳嗽、血氧飽和度下降，立即報告醫(yī)生，并協(xié)助搶救。（4）根據(jù)患者D-D值，及時對患者宣講防血栓知識，增強患者風險意識。

根據(jù)本研究觀察組的臨床效果，動態(tài)監(jiān)測血漿D-D值，積極進行早期的護理干預，符合循證護理要求，能有效減少DVT等并發(fā)癥的發(fā)生，增進護患關系，提高護理質(zhì)量。

［1］邱貴興.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南［J］.中華關節(jié)外科雜志，2009，3（3）：70-72.

［2］梁群英，梁建萍，何紅燕，等.早期護理干預對骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的影響［J］.國際護理學雜志，2011，30（8）：1163-1164.

［3］顏斌，李明全，梁家龍，等.人工髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成原因分析與防治［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007，22（9）：748-749.

［4］Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevention of venous thromboembolism：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines（8th Edition）［J］.Chest，2008，133（6 Suppl）：381S-453S.

［5］亓春玲.血漿D-二聚體定量檢測在臨床常見疾病診斷中的應用價值［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（27）：415-416.

［6］Calisir C，Yavas US，Ozkan IR，et al.Performance of the Wells and Revised Geneva scores for predicting pulmonary embolism［J］.Eur J Emerg Med，2009，16（1）：49-52.

［7］Danesh J，Whincup P，Walker M，et al.Fibrin D-dimer and coronary heart disease：prospective study and meta-analysis［J］.Circulation，2001，103（19）：2323-2327.

［8］譚玉慈.心腦血管疾病患者血漿D-二聚體含量的變化及意義［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2008，29（15）：1817-1818.

［9］Field TS，Hill MD.Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in patients with stroke［J］.Clin Appl Thromb Hemost，2012，18（1）：5-19.

［10］嚴世貴，趙翔，蔡迅梓.關于假體周圍感染關節(jié)液白細胞計數(shù)標準的探討［J］.中華骨科雜志，2010，30（10）：1018.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.048

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