曹芬，王鮮

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州貴陽(yáng)550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽(yáng)550004）

特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎1例

曹芬1，王鮮2

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州貴陽(yáng)550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽(yáng)550004）

視網(wǎng)膜血管炎；眼底；病例報(bào)告

視網(wǎng)膜血管炎（retinal vasculitis，RV）在臨床上較普遍，且多見(jiàn)于青年男性，目前對(duì)于此類(lèi)患者的診斷大多采用眼底血管熒光造影檢查得以確診。本院收治1例RV患者，因?qū)υ煊皠┻^(guò)敏，無(wú)法行眼底血管熒光造影檢查，從而增加了診斷的難度。本文通過(guò)對(duì)該例患者的發(fā)病原因、發(fā)病經(jīng)過(guò)及治療過(guò)程的探討，以期更加深層次地理解激素在治療RV上的關(guān)鍵性作用，進(jìn)而在以后的臨床工作中可以準(zhǔn)確快速地診斷，抓住患者治療的黃金時(shí)間，盡可能地挽救患者視力。

1　臨床資料

患者男，30歲，3 d前突感右眼視力下降，于2015年3月24日就診于本院眼科門(mén)診。患者自述3 d前清晨醒來(lái)未見(jiàn)視力下降，后又繼續(xù)2+h的睡眠后，起床發(fā)現(xiàn)視物不清，入院前1天右眼視力為0.02?；颊咴V2個(gè)月前曾出現(xiàn)左眼突然視力下降，發(fā)病前無(wú)明顯誘因，后就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，經(jīng)靜脈滴注等（具體藥物不詳）治療后上述癥狀好轉(zhuǎn)，目前左眼視力為1.0?；颊咴纪达L(fēng)3年，現(xiàn)已好轉(zhuǎn)；自訴無(wú)高血壓及糖尿病病史，無(wú)眼部及其他創(chuàng)傷史。體檢：一般情況好，心、肺、腹無(wú)異常，血壓120/70 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）。眼科檢查：右眼視力0.02，眼壓13.6 mm Hg，角膜透明，前房深度正常，房水清，房閃（-），瞳孔圓，居中，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏。晶狀體及玻璃體透明，散瞳查眼底見(jiàn)視盤(pán)水腫明顯，邊界不清，血管下方可見(jiàn)節(jié)段性阻塞，部分可見(jiàn)白鞘，視網(wǎng)膜下方可見(jiàn)片狀、節(jié)段樣及點(diǎn)狀出血；左眼視力1.0，眼壓14.3 mm Hg，眼前節(jié)正常，晶狀體及玻璃體透明，散瞳查眼底見(jiàn)視盤(pán)邊界清，色淡，血管顳下方靜脈部分白線，視網(wǎng)膜視盤(pán)顳下方可見(jiàn)片狀出血及散在點(diǎn)狀出血點(diǎn)。雙眼眼底照相檢查：右眼視盤(pán)可見(jiàn)水腫，下方視網(wǎng)膜可見(jiàn)大片狀出血，左眼視盤(pán)顳下方見(jiàn)出血灶（圖1）；視網(wǎng)膜光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）檢查：右眼黃斑出血、水腫（圖2）。入院診斷：雙眼RV。

入院后積極查患者血常規(guī)、肝腎功能、凝血及傳染病3項(xiàng)，結(jié)果顯示均無(wú)異常。囑其口服邁之靈片及和血明目片以改善微循環(huán)，同時(shí)予患者復(fù)方樟柳堿注射液右眼顳淺動(dòng)脈旁注射，治療2 d后，患者訴右眼視力有所好轉(zhuǎn)。因本例患者對(duì)造影劑（熒光素鈉注射液）過(guò)敏，故暫未予患者行眼底熒光造影檢查?；颊呷朐汉笮行夭縓線片檢查，結(jié)果顯示無(wú)結(jié)核感染等異常癥狀，故予患者甲潑尼龍琥珀酸鈉250 mg靜脈滴注，同時(shí)囑患者口服雷尼替丁膠囊以保護(hù)胃黏膜?；颊呷砑に厥褂玫?天，右眼視力為0.1，復(fù)查眼底照相示患者右眼視網(wǎng)膜下方出血較前吸收（圖3A~C），繼續(xù)之前治療。患者全身激素使用第5天，右眼視力為0.12，復(fù)查眼底照相示患者右眼視網(wǎng)膜出血較前又有吸收（圖4A~C），故將全身激素用量減為250 mg，余治療同前?；颊呷砑に厥褂玫?2天，右眼視力為0.25，停全身激素用藥，改口服激素片，復(fù)查該患者雙眼底照相，結(jié)果顯示雙眼視網(wǎng)膜出血較前明顯吸收（圖5A、B），后予患者行血液流變學(xué)、血脂全套及頸部血管B超檢查，患者頸部血管B超及血脂全套結(jié)果顯示未見(jiàn)明顯異常，血液流變學(xué)結(jié)果顯示全血黏度低切偏高，紅細(xì)胞沉降率為15.0 mm/h，紅細(xì)胞電泳指數(shù)偏低；血脂全套結(jié)果顯示高密度脂蛋白及載脂蛋白A較正常值偏高，低密度脂蛋白及載脂蛋白B較正常值偏低，血液流變學(xué)結(jié)論為血黏度升高，因患者上述指標(biāo)較正常值升高幅度不大，暫不予考慮此因素，繼續(xù)之前治療?；颊咧委煹?2天后，右眼視力為0.25，左眼視力為1.0，復(fù)查雙眼底照相結(jié)果顯示雙眼視網(wǎng)膜出血較前均明顯吸收好轉(zhuǎn)（圖6A、B）；右眼OCT結(jié)果示患者右眼黃斑萎縮、滲出（圖7）?；颊叱鲈汉?，囑其院外繼續(xù)口服激素片治療。半年后患者于本科門(mén)診復(fù)查，右眼視力為0.5，左眼視力為1.0，復(fù)查右眼OCT結(jié)果顯示右眼黃斑萎縮（圖8）。

圖1　患者治療前雙眼眼底照相

圖2　患者視網(wǎng)膜OCT

圖3　患者使用激素第3天復(fù)查右眼眼底照相

圖4　患者使用激素第5天復(fù)查右眼眼底照相

圖5　患者使用激素第12天復(fù)查雙眼眼底照相

圖6　患者治療第22天復(fù)查雙眼眼底照相

圖7　患者治療第22天復(fù)查右眼OCT

圖8　患者半年后復(fù)查右眼OCT

2　討論

RV多發(fā)生在熱帶地區(qū)，目前原因暫不明確。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，RV常好發(fā)于20～40歲的青壯年［1］，是以視網(wǎng)膜的血管炎癥改變?yōu)樘攸c(diǎn)的疾病，嚴(yán)重者可引起玻璃體積血、黃斑水腫等并發(fā)癥。目前該類(lèi)疾病的病因、發(fā)生機(jī)制及分類(lèi)暫無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，可歸為一類(lèi)具有特殊臨床表現(xiàn)和自然病程的臨床綜合征［2］。

目前，眾多學(xué)者對(duì)RV的分類(lèi)各有不同觀點(diǎn)。Palmer等［3］依據(jù)眼底熒光造影將RV分為缺血型和非缺血型，同時(shí)根據(jù)兩型的預(yù)后視力，得出缺血型比非缺血型治療后效果差。也有學(xué)者按RV病因?qū)ζ溥M(jìn)行分類(lèi)。Walton等［4］將RV分為感染性和非感染性?xún)深?lèi)；Rahi等［5］將RV分為三大類(lèi)：感染性、免疫性及特發(fā)性三類(lèi)；而Stanford等［6］將RV分為五類(lèi)，包括眼局部病變后RV、感染后的RV、伴系統(tǒng)性疾病的RV、系統(tǒng)性血管炎及繼發(fā)于眼部缺血和惡性腫瘤后的RV，其他分類(lèi)還有很多，暫不一一論述。因該類(lèi)疾病病因及分類(lèi)不統(tǒng)一，對(duì)此類(lèi)疾病的診斷也較模棱兩可，故需對(duì)引起該類(lèi)疾病的相關(guān)病因逐一進(jìn)行排除，以盡可能明確病因，得出較為準(zhǔn)確的診斷，從而對(duì)患者進(jìn)行有效治療。

本例患者入院后經(jīng)相關(guān)輔助檢查，排除結(jié)核感染、病毒感染的可能性?；颊呷朐汉筮M(jìn)行血液流變學(xué)檢查，結(jié)果顯示：全血黏度低切11.15 mpa.s，紅細(xì)胞壓積55.00%，紅細(xì)胞沉降率17.00 mm/h，紅細(xì)胞沉降率方程K值為114.99，上述指標(biāo)均比正常稍高，血液流變學(xué)結(jié)論示：血黏度升高。由此可知本例患者的血黏度對(duì)其發(fā)病有一定影響。除此以外暫未發(fā)現(xiàn)其他陽(yáng)性體征，故也可將本例患者歸為一種特發(fā)性RV。

對(duì)于特發(fā)性RV，有學(xué)者將其分為以下3類(lèi)：靜脈周?chē)?、霜樣?shù)枝狀血管炎及特發(fā)性RV、動(dòng)脈瘤、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎綜合征［7］。以上3類(lèi)血管炎發(fā)病人群及發(fā)病特點(diǎn)不同，靜脈周?chē)纵^多見(jiàn)于青年男性，且多來(lái)自于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，雙眼可同時(shí)發(fā)病，也可先后發(fā)?。?］。霜樣樹(shù)枝狀血管炎男女發(fā)病無(wú)差別，好發(fā)于兒童及青少年［9］，在吳煒［10］所回顧的9例該病的個(gè)案分析中，有1例患者年齡超過(guò)60歲，2例患者是20～35歲青年，剩余6例患者年齡均小于18歲。由此可見(jiàn)，該類(lèi)血管炎好發(fā)年齡偏??；RV、動(dòng)脈瘤、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎綜合征多見(jiàn)于年輕女性，雙眼發(fā)病，眼底特點(diǎn)主要是后極部視網(wǎng)膜黃白色滲出及黃斑水腫，其中視盤(pán)及視網(wǎng)膜動(dòng)脈分支上瘤樣擴(kuò)張為最典型的特征。

目前，眼底熒光造影被公認(rèn)為是診斷RV的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而本例患者因?qū)晒馑剽c注射液過(guò)敏，無(wú)法行此檢查，對(duì)明確診斷造成一定困難。對(duì)于本例患者的治療，首先是通過(guò)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查排除感染性血管炎可能，同時(shí)診斷性的應(yīng)用全身激素治療，獲得良好的治療效果，因此，診斷性應(yīng)用激素在治療RV上有著重要作用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.067

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1009-5519（2016）09-1437-03

（2016-02-19）