杜冰　王旖旎　于濤　張學(xué)志　蘇哲　周長(zhǎng)勇

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左西孟旦對(duì)老年ST段抬高型急性心肌梗死后失代償性心力衰竭的療效及安全性分析

杜冰王旖旎于濤張學(xué)志蘇哲周長(zhǎng)勇

目的觀察左西孟旦對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死后失代償性心力衰竭老年患者心功能的影響,并對(duì)其安全性進(jìn)行分析。方法選取2013年1月至2015年8月于我院急診內(nèi)科就診的ST段抬高型急性心肌梗死后伴發(fā)失代償性心力衰竭的老年患者85例作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,其中42例為對(duì)照組,給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等常規(guī)抗心力衰竭治療;觀察組43例給予上述常規(guī)抗心力衰竭治療聯(lián)合左西孟旦治療。觀察并比較2組患者療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果與治療前比較,2組患者治療后心率和N末端B型腦鈉肽(NT-proBNP)水平均顯著降低,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。治療后與對(duì)照組比較,觀察組心率明顯降低(P<0.01),NT-proBNP明顯降低(P<0.05),LVEF明顯升高(P<0.05)。2組臨床好轉(zhuǎn)率及有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論左西孟旦可以有效改善ST段抬高型急性心肌梗死后失代償性心力衰竭患者的心功能,療效顯著且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng),可以廣泛地進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。

左西孟旦; 急性心肌梗死; 心力衰竭; 左室射血分?jǐn)?shù)

急性心肌梗死是引起急性失代償性心力衰竭的主要原因之一[1],且急性心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生與患者預(yù)后密切相關(guān)。相關(guān)調(diào)查顯示,老年患者是急性心肌梗死發(fā)生的高危人群[2],且在急性心肌梗死患者中約有20%的患者會(huì)發(fā)生急性失代償性心力衰竭[3]。目前對(duì)于急性心肌梗死后的失代償性心力衰竭的治療,即給予利尿劑、擴(kuò)血管藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等標(biāo)準(zhǔn)化治療方案,但其預(yù)后仍不理想。左西孟旦是一種新型正性肌力藥物,在不增加心肌耗氧量的情況下增加心肌收縮力,同時(shí)具有擴(kuò)張外周及冠脈血管,降低心臟前后負(fù)荷,改善冠脈供血等作用。本研究通過(guò)觀察左西孟旦對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死后失代償性心力衰竭老年患者心功能相關(guān)指標(biāo)的變化,評(píng)價(jià)左西孟旦對(duì)心功能的影響,并對(duì)其治療心力衰竭的有效性及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1　資料與方法

1.1對(duì)象選擇2013年1月至2015年8月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科住院的ST段抬高型急性心肌梗死后失代償性心力衰竭的老年患者共85例,其中男58例,女27例。根據(jù)治療時(shí)是否使用左西孟旦分為觀察組(43例)和對(duì)照組(42例)。觀察組男29例,女14例,年齡60～95歲,平均(71.09±9.05)歲,合并高血壓29例,糖尿病15例,吸煙23例。對(duì)照組男29例,女13例,年齡60～92歲,平均(70.98±10.19)歲,合并高血壓27例,糖尿病18例,吸煙23例。2組患者的性別、年齡、相關(guān)疾病病史、吸煙史等基線特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1　 2組臨床基線特征比較

1.2試驗(yàn)方法

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲。(2)ST段抬高型急性心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)患者。(3)心肌梗死發(fā)生時(shí)間>24 h,并符合killip心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者。(4)超聲心動(dòng)圖證實(shí)室壁運(yùn)動(dòng)減弱且左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%。(5)年齡60～75歲患者,N末端B型腦鈉肽(NT-proBNP)≥900 ng/L;年齡≥75歲患者,NT-proBNP≥1800 ng/L[4]。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)左西孟旦過(guò)敏者。(2)合并嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心臟瓣膜病、心包疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全。(3)合并嚴(yán)重全身性疾病,合并腫瘤、免疫性、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)等疾病或需長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療的患者。(4)合并嚴(yán)重高血壓[收縮壓>180 mmHg和(或)舒張壓>110 mmHg]。(5)低鉀血癥或高鉀血癥。

1.2.3治療方法：(1)對(duì)照組:給予規(guī)范化治療(血管擴(kuò)張劑、利尿劑、ACEI、抗血小板、抗凝、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)心肌等)。(2)觀察組：在規(guī)范化治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合左西孟旦注射液治療,左西孟旦注射液加入5%葡萄糖注射液中,首劑給予負(fù)荷劑量12 μg/kg靜脈注射(>10 min),后以0.1 μg/(kg·min)靜脈泵入,1 h后增加至0.2 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入,共24 h。

1.2.4觀察指標(biāo)：(1)療效指標(biāo):觀察2組患者用藥前后的生命體征,包括呼吸困難、氣短、下肢水腫、肺部啰音、竇性心動(dòng)過(guò)速、心率等指標(biāo)。檢測(cè)用藥前以及用藥72 h后的NT-proBNP、LVEF、高敏肌鈣蛋白T(cTNT)等指標(biāo)。(2)安全性指標(biāo):觀察并統(tǒng)計(jì)2組患者臨床不良事件、不良反應(yīng)發(fā)生率及腎功能情況。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2組患者的臨床療效判定指標(biāo)主要分為3個(gè)等級(jí)。(1)好轉(zhuǎn):患者在藥物治療后,生命體征及檢驗(yàn)指標(biāo)較前有明顯改善,LVEF>50%,和(或)NT-proBNP<400 ng/L[1]。(2)有效:患者在藥物治療后,生命體征及檢驗(yàn)指標(biāo)較前有一定的改善,LVEF<50%,但較用藥前增加;和(或)NT-proBNP>400 ng/L,但比用藥前降低幅度>30%。(3)無(wú)效:患者的生命體征較用藥前無(wú)改善,甚至惡化,或LVEF未增加甚至進(jìn)一步降低,或NT-proBNP水平顯著升高或居高不降,或降幅<30%[5-6]。

2　結(jié)果

2.12組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)變化2組各相關(guān)指標(biāo)在治療前差均異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與治療前比較,2組治療后LVEF均顯著升高,且觀察組明顯高于對(duì)照組;2組患者的心率、NT-proBNP水平較治療前顯著降低,且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01);治療后2組肌酐、尿素氮水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.22組臨床療效比較對(duì)照組患者臨床好轉(zhuǎn)1例,有效34例,無(wú)效7例;觀察組患者臨床好轉(zhuǎn)5例,有效37例,無(wú)效1例。觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

2.32組安全性評(píng)價(jià)觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為2.33%(1/43),對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%(4/42),2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中觀察組有1例低血壓;對(duì)照組有2 例低血壓,2例呼吸困難加重。除死亡患者外,其他患者給予相關(guān)對(duì)癥支持治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

表2　2組治療前后相關(guān)指標(biāo)變化±s)

注：與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與對(duì)照組比較,△P<0.05,△△P<0.01

3　討論

由于心肌梗死后心臟收縮舒張能力的減弱或不協(xié)調(diào),約有20%左右的急性心肌梗死患者會(huì)出現(xiàn)急性心力衰竭這一常見危重并發(fā)癥,即使給予及時(shí)的冠脈再灌注治療,已壞死心肌和心肌頓抑所致的心功能不全并不能立即緩解。目前對(duì)于急性心肌梗死后的失代償性心力衰竭的治療,主要給予利尿劑、擴(kuò)血管藥物、正性肌力藥物等標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。多巴酚丁胺、米力農(nóng)等傳統(tǒng)的正性肌力藥物通過(guò)增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度,增加心肌收縮力,進(jìn)而發(fā)揮正性肌力作用,但長(zhǎng)期應(yīng)用可增加心肌耗氧量,促使心律失常發(fā)生,增加不良反應(yīng)率及死亡率。左西孟旦是一種新型的鈣離子增敏劑,通過(guò)與心肌細(xì)胞肌鈣蛋白C相結(jié)合起到增加心肌收縮力的作用,該藥物在增加心肌收縮力的同時(shí)并不會(huì)導(dǎo)致耗氧量及心律失常的發(fā)生[7]。左西孟旦通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感的K通道發(fā)揮舒血管、輕度抑制磷酸二酯酶,以及抗炎、抗氧化、抗心肌細(xì)胞凋亡等作用,這在修復(fù)缺血再灌注和頓抑心肌細(xì)胞中起著至關(guān)重要的作用,也是左西孟旦治療急性心肌梗死后心力衰竭的重要理論依據(jù)[8]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組使用左西孟旦治療老年ST段抬高型急性心肌梗死后失代償性心力衰竭的患者,療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。在改善心功能方面,觀察組患者心率下降且呼吸困難等癥狀的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組,LVEF較對(duì)照組比較明顯升高;且觀察組NT-pro BNP明顯低于對(duì)照組。在安全性方面,不良事件發(fā)生率低且對(duì)腎功能無(wú)影響。

綜上所述,新型鈣離子增敏劑——左西孟旦,可以有效改善老年ST段抬高型急性心肌梗死后失代償性心力衰竭患者的癥狀,提高LVEF,增加心肌收縮力,降低NT-proBNP水平及心率,與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[9-10]。左西孟旦不但能夠改善心功能及臨床癥狀,同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率低,安全性高,治療急性心肌梗死伴急性心力衰竭有重大優(yōu)勢(shì),具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值,值得推廣,但對(duì)于改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步研究。

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Safty and efficacy of levosimendan in the elderly patients with decompensated heart failure due to acute ST-elevation myocardial infarction

DUBing.

QingdaoUniversity,Qingdao266021,China;WANGYi-ni,YUTao,ZHANGXue-zhi,SUZhe,ZHOUChang-yong.DepartmentofEmergencyMedicine,AffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266021,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of levosimendan in the elderly patients with decompensated heart failure due to acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsEighty-five elderly patients with decompensated heart failure due to STMEI in emergency department from January 2013 to August 2015 were selected and divided into two groups. The control group was treated with conventional anti-heart failure therapy,and the observation group was treated with the conventional therapy and levosimendan. Clinical effects and adverse reactions in the two groups were observed and compared respectively. ResultsThe heart rate and the level of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide(NT-proBNP) were significantly decreased after treatment. The level of left ventricular ejection fraction(LVEF) significantly increased in two groups, especially in the observation group(P<0.05 orP<0.01). There were significant differences in improvement rate and effective rate and incidence rate of clinical adverse events between the two groups (P<0.05). ConclusionsLevosimendan can significantly improve cardiac function and raise clinical therapeutic effect significantly in the elderly patients with decompensated heart failure due to STEMI, with less adverse reactions.

levosimendan; acute myocardial infarction; heart failure; left ventricular ejection fraction

266021山東省青島市，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部(杜冰)；266021山東省青島市，青島大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科(王旖旎，于濤，張學(xué)志，蘇哲，周長(zhǎng)勇)

周長(zhǎng)勇，Email:18661801969@163.com

R 542.22； R 541.6

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.022

2015-10-30)