陳寶林　蔣婷婷　尹加林　鮑紅光

?

超聲引導下股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在老年全膝關節(jié)置換術中的應用

陳寶林蔣婷婷尹加林鮑紅光

目的探討超聲引導下股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在老年患者全膝關節(jié)置換(TKA)術中的應用,評價其實用性和安全性。方法選擇擇期行單側TKA的老年患者60例,隨機分為A、B組,每組30例,A組行全身麻醉,B組全身麻醉后行超聲引導下股神經(jīng)阻滯。記錄2組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間。采用視覺模擬疼痛(VAS)評分法,評估2組術后30 min、2 h、4 h、8 h的疼痛強度及相關并發(fā)癥,記錄術后24 h患者滿意度。結果B組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯少于A組(P<0.05),B組的蘇醒時間和拔管時間也短于A組(P<0.05)。B組拔管后30 min以及術后2 h、4 h、8 h VAS評分均低于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組術后24 h的患者滿意度高于A組。結論超聲引導下股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉用于老年患者TKA,可減少術中全麻藥用量,有利于患者早日蘇醒,減輕患者的早期術后疼痛,鎮(zhèn)痛效果確切,不良反應少,值得臨床推廣。

超聲引導; 股神經(jīng)阻滯; 膝關節(jié)置換

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎多發(fā)于老年人,近年來,人工全膝關節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)在臨床上日益廣泛開展。由于老年人常伴發(fā)多種基礎疾病,且圍術期大多使用抗凝治療,使得椎管內麻醉存在種種顧慮。對于老年人的下肢手術,麻醉選擇既要達到可靠的效果,也要保證患者的麻醉安全。超聲引導下股神經(jīng)阻滯定位準確、操作方便,不僅鎮(zhèn)痛效果滿意,而且還可減少術中全麻藥物用量,從而降低諸多不良反應。本研究擬通過觀察超聲引導下的股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉在老年患者TKA 手術中的麻醉效果及術后鎮(zhèn)痛效應,為臨床工作提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013年6月至2014年8月行擇期單側TKA的老年患者60例, 美國麻醉協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級,年齡60～77歲,體質量57～75 kg,心功能為Ⅰ～Ⅱ級。入選患者未伴有嚴重的系統(tǒng)性疾病,心肺功能無明顯異常,無精神病疾患,凝血功能正常,術前使用低分子肝素抗凝患者停藥達12 h;合并高血壓、糖尿病患者,血壓控制在150/90 mmHg以內,血糖控制在正常范圍。所有患者隨機分成2組,每組30例，A組行全身麻醉;B組全身麻醉后行超聲引導下股神經(jīng)阻滯。采用視覺模擬(VAS)評分法評估疼痛強度:0分為無痛,10分為無法忍受的劇烈疼痛。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并與患者本人簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法:所有患者術前30 min肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g?；颊呷胧中g室后常規(guī)開放外周靜脈,監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG),在局麻下行橈動脈穿刺測有創(chuàng)動脈血壓(ABP)。A組行全身麻醉,麻醉誘導采用咪唑安定0.08 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg,肌松后行氣管插管,接麻醉機行機械通氣,潮氣量為8～10 ml/kg,通氣頻率10～12次/min。B組全身麻醉后,在超聲引導下行患側股神經(jīng)阻滯。采用便攜式超聲診斷儀(SonoSite M-Turbo),探頭采用6～13 MHz線陣高頻探頭,消毒薄膜后包裹探頭,患者仰臥位,暴露患側腹股溝區(qū),患肢稍外展外旋,腹股溝處皮膚常規(guī)消毒后再涂上無菌超聲耦合劑,超聲探頭長軸與股骨垂直,首先找到搏動的股動脈,有時會遇到2支搏動的動脈,可將探頭向頭端移動,找到2支動脈匯合成1支動脈的部位,在此動脈的外側,可看見一個呈三角結構的高回聲區(qū)即為股神經(jīng)所在部位,調整探頭角度和掃描深度獲得清晰的股神經(jīng)橫截面圖像,采用平面內技術,將0.375%羅哌卡因20 ml注射(回抽無血液)在其周圍，完成股神經(jīng)阻滯。2組術中均采用丙泊酚4～8 mg/(kg·min)、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)靜脈微泵維持麻醉,術中根據(jù)血壓、HR調整藥物劑量,必要時給予血管活性藥物。手術結束前20 min停麻醉藥,同時靜脈推注曲馬多2～3 mg/kg, 舒芬太尼5～10 μg維持術后鎮(zhèn)痛。待患者自主呼吸恢復,神智完全清醒后拔除氣管導管送麻醉恢復室。

1.2.2觀察指標:(1)記錄2組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼用量以及蘇醒時間、拔管時間。(2)記錄2組患者在術畢清醒拔管后30 min、2 h、4 h、8 h的VAS評分及術后24 h相關并發(fā)癥(惡心、嘔吐、呼吸抑制等)的發(fā)生情況。(3)記錄2組患者術后24 h的滿意度評分(9～10分為很滿意; 6～8分為基本滿意; 4～5分為一般滿意; <3分為不滿意)。

2　結果

2.12組患者一般資料比較2組患者性別、年齡、體質量、手術時間、麻醉時間差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1　2組患者一般資料比較

2.22組患者全麻用藥、蘇醒時間、拔管時間的比較B組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯少于A組(P<0.05),B組的蘇醒時間和拔管時間也短于A組(P<0.05)。見表2。

組別丙泊酚(mg)瑞芬太尼(mg)蘇醒時間(min)拔管時間(min)A組483±281.85±0.2112.36±3.0816.25±4.24B組372±21*0.98±0.23*7.25±3.65*10.78±3.45*

注：與A組比較,*P<0.05

2.3VAS評分及滿意度分析拔管后30 min以及術后2 h、4 h、8 h VAS評分B組低于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),B組24 h的患者滿意度高于A組(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者術后不同時點的VAS評分及滿意度評分±s,分,n=30)

注：與A組比較,*P<0.05

2.4術后不良反應情況術后24 h,2組患者均未發(fā)生呼吸抑制等不良反應,A組有2例患者發(fā)生惡心嘔吐。

3　討論

TKA是治療中老年膝關節(jié)終末期病變非常有效的方法,可明顯改善膝關節(jié)功能,矯正畸形,減輕痛苦,極大地改善患者的生活質量[1]。臨床上,此類手術多采用椎管內麻醉,椎管內麻醉操作相對簡單,能減少心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥,也能減少下肢深靜脈血栓的形成[2],但椎管內麻醉也存在諸如低血壓、術后頭痛、尿潴留、硬膜外血腫感染、短暫性神經(jīng)綜合征等一些并發(fā)癥[3],尤其老年患者多伴有心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病,以及脊柱變形、側彎或長期抗凝治療,導致凝血異常等情況,老年患者還多有韌帶纖維化或鈣化及椎體肥大和骨質增生,椎管內穿刺也比年輕人困難,這就給選擇椎管內麻醉帶來許多顧慮。因此,對于估計有操作困難或可能帶來風險的老年患者,椎管內麻醉已逐漸被棄用。

膝關節(jié)神經(jīng)支配豐富,包括股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、隱神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)[4],如單純依靠神經(jīng)阻滯完成TKA,需要阻滯多支神經(jīng),所需麻醉藥量較大,尤其用于老年患者,存在過量中毒的風險,同時操作起來時間較長,不便于臨床常規(guī)開展。股神經(jīng)是支配膝關節(jié)的重要分支,它由L2～L4脊神經(jīng)前支組成,在腹股溝韌帶水平或以上分成數(shù)支,其中的前皮神經(jīng)支配大腿和膝關節(jié)前面的皮膚[5], 隨著超聲引導下的神經(jīng)阻滯在上肢手術中的成功應用,超聲下腹部和下肢神經(jīng)阻滯在麻醉和鎮(zhèn)痛中的作用也逐漸被國內外學者重視。2007年,Oberndorfer等[6]在兒童下肢手術中通過超聲引導成功實施了股神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)位置比較表淺,在超聲引導下穿刺,可清晰地看到該神經(jīng)及其周圍組織以及進針的位置和局麻藥的擴散,減少了盲探時針尖對血管神經(jīng)的直接損傷等穿刺相關并發(fā)癥[7],在全麻下操作還可減少患者的痛苦和恐懼[8-9]。近年來,對老年TKA患者多選擇股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉,在這種多模式的復合麻醉中,全身麻醉僅為彌補單純神經(jīng)阻滯的不足,因而可大大降低阿片類藥物的使用量,從而減少其不良反應[10],使患者術中的血流動力學更趨平穩(wěn),也使術后肺部感染,肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率大大減低[11],更利于患者的早期蘇醒和自助呼吸恢復。本研究局麻藥為羅哌卡因,羅哌卡因鎮(zhèn)痛持續(xù)時間具有劑量依賴性特點,何文政等[12]研究認為,0.5%的羅哌卡因30 ml用于下肢外周神經(jīng)阻滯可持續(xù)11～13 h,這與本研究B組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間>8 h相似,表明在TKA手術中,股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉,術后的早期鎮(zhèn)痛效果更明顯,患者滿意度高于單純全身麻醉。

綜上所述,超聲引導下股神經(jīng)阻滯復合全身麻醉用于老年TKA手術,不僅成功率高,還可明顯減少術中全麻藥用量,穩(wěn)定循環(huán),對全身影響小,有利于早期蘇醒和拔管,同時還可提供較完善的早期術后鎮(zhèn)痛,利于患者的早期功能鍛煉,此方法對老年患者尤為適宜。

[1]楊俊鋒,王建偉. 不同鎮(zhèn)痛方法對全膝關節(jié)置換術后早期療效的影響 [J].實用老年醫(yī)學,2014,28(6):519-521.

[2]耿光星,李欣,周娟,等.股神經(jīng)阻滯在老年股骨骨折手術中的應用[J].中國老年學雜志,2015,35(4):2248-2249.

[3]Gedney JA, Liu EH. Side-effects of epidural infusions of opioid bupivacaine mixtures[J].Anaesth,1998,53(8):1148-1155.

[4]張高峰,陳裴,孫立新,等.不同鎮(zhèn)痛方式對全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛效果及炎性反應的影響[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(3):234-237.

[5]王愛中,謝紅,江偉.超聲引導下的區(qū)域阻滯和深靜脈穿刺置管[M].上海:上?？茖W技術出版社,2011:63.

[6]Oberndorfer U,Marhofer P,Bosenberg A,et al.Ultrasonographic guidance for sciatic and femoral nerve blocks in children[J].British J Anesth,2007,98 (6):797-801.

[7]Warmar P, Nicholls B.Ultrasound-guided nerve blocks efficary and safety[J].Best Pract Res Clin Anesthesiol,2009,23(3):313-326.

[8]王爾華,陶佳,顧小萍,等.超聲引導神經(jīng)阻滯輔以瑞芬太尼用于膝部以下手術的麻醉觀察[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(11):1053-1055.

[9]Farag E,Atim A,Ghosh R,et al.Comparison of three techniques for Ultrasound-guided femoral nerve catheter insertion:a randomized, blinded trial[J]. Anesthesiology,2014,121(2):239-248.

[10]孫征,張成明,李秀華.超聲引導髂筋膜間隙阻滯在老年患者全款關節(jié)置換中的應用[J].實用老年醫(yī)學,2015,29(3):235-238.

[11]Joshi GP. Multimodal analgesia techniques and postoperative rehabilitation[J].Anesthesiol Clin Norrh America, 2005,23(1):185-202.

[12]何文政,林成新,劉敬臣.腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于老年患者下肢手術的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(11):949-951.

Application of ultrasound guided femoral nerve block combined with general anesthesia in elderly patients with total knee arthroplasty

CHENBao-lin,JIANGTing-ting,YINJia-lin,BAOHong-guang.

DepartmentofAnesthesiology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

ObjectiveTo investigate the application of ultrasound guided femoral nerve block combined with general anesthesia in the elderly patients with total knee arthroplasty (TKA), and to evaluate its practicability and safety. MethodsSixty patients with unilateral TKA were randomly divided into two groups, with 30 cases in each group. Patients in group A received general anesthesia, and group B was treated with ultrasound guided femoral nerve block combined with general anesthesia. The dosage of propofol, remifentanil, and the time of recovery and extubation were recorded and compared in the two groups. Pain intensity was evaluated by visual analog pain score (VAS),and the scores of 30 min, 2 h, 4 h and 8 h after operation and the degree of satisfaction 24 h after the operation in two groups were observed and compared. ResultsThe dosage of propofol and remifentanil in group B was significantly less than that in group A (P<0.05), and the recovery time and extubation time of group B were shorter than those in group A (P<0.05). After 30 min and 2 h, 4 h, 8 h, VAS score of group B was lower than that of group A(P<0.05). The degree of satisfaction 24 h after the operation in group B was significantly higher than that in group A. ConclusionsUltrasound guided femoral nerve combined with general anesthesia for elderly patients with TKA could reduce intraoperative anesthetics dosage, improving early awaking, reducing early postoperative pain, with less adverse reactions.

ultrasound guidance; femoral nerve block; knee joint replacement

210006江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院麻醉科

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.023

2015-10-14)