柏淑禹　王穎捷　蘇愛梅

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老年病房院內(nèi)革蘭氏陰性桿菌血流感染的臨床分析

柏淑禹王穎捷蘇愛梅

目的探討老年病房院內(nèi)革蘭氏陰性桿菌血流感染的臨床特點(diǎn)、易患因素、病原學(xué)特征、治療和預(yù)后。方法回顧性分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年病房2010年6月至2015年10月36例院內(nèi)革蘭氏陰性桿菌血流感染患者的臨床資料。結(jié)果基礎(chǔ)疾病以惡性腫瘤(41.7%)及糖尿病(41.7%)、心力衰竭(22.2%)為主。易患因素中,中心靜脈置管或輸液港應(yīng)用≥7 d患者比例最高,占63.9%。原發(fā)血流感染 27 例,占75%。原發(fā)感染病灶以呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和肝膽系統(tǒng)為主。繼發(fā)性血流感染 9例,占25 %,主要繼發(fā)于泌尿系統(tǒng)感染。并發(fā)感染性休克患者13例(36.1%),死亡8例(22.2%)。主要革蘭氏陰性桿菌有大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、陰溝腸桿菌等。大腸埃希菌和肺炎克雷白菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶株檢出率皆為50%。 結(jié)論腫瘤、糖尿病患者是老年革蘭氏陰性桿菌血流感染的易患人群。老年院內(nèi)革蘭氏陰性桿菌血流感染預(yù)后兇險(xiǎn)。減少侵襲性操作、維持內(nèi)環(huán)境平衡、合理應(yīng)用抗生素、保護(hù)重要臟器功能等是降低院內(nèi)感染發(fā)病率的主要措施。

血流感染; 老年人; 醫(yī)院感染; 革蘭氏陰性桿菌

血流感染是指細(xì)菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征[1]。在院內(nèi)獲得性感染相關(guān)的死亡事件中, 血流感染是僅次于肺炎的死亡原因[2]。其中,約44% 的血流感染由革蘭陰性桿菌引起[3]。本文回顧分析36 例院內(nèi)革蘭氏陰性桿菌血流感染的臨床資料,探討其臨床特點(diǎn),為老年患者血流感染的早期診斷及經(jīng)驗(yàn)性治療提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2010年6月至2015年10月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年科收治的36例記錄完整的革蘭氏陰性桿菌血流感染患者的臨床資料,包括血流感染危險(xiǎn)因素、感染部位、臨床表現(xiàn)、致病菌藥敏結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸等。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)院內(nèi)血流感染診斷依據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病醫(yī)學(xué)會的定義:(1)至少血培養(yǎng)陽性或骨髓培養(yǎng)2次陽性。(2)具有全身炎癥綜合征(SIRS)表現(xiàn):發(fā)熱(>38 ℃)、寒顫或低血壓。(3)入院時(shí)無感染，也不在感染潛伏期,住院>48 h 發(fā)生的。(4)1次血培養(yǎng)陽性,且不具有SIRS表現(xiàn),臨床又不支持為“污染”或假菌血癥。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷參照《實(shí)用醫(yī)院感染監(jiān)測方法與技術(shù)》：當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管取血或?qū)Ч芗舛伺c外周血分離出同一種致病菌并有相應(yīng)的感染表現(xiàn)。排除導(dǎo)管外的其他感染源[4]。

1.3細(xì)菌分離培養(yǎng)與鑒定以全自動微生物分析儀進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏紙片系英國Oxoid公司產(chǎn)品, 藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散K-B法。 抗菌藥物選擇、藥敏試驗(yàn)操作及結(jié)果判斷參考CLSI2008版。

2　結(jié)果

2.1基礎(chǔ)疾病及易患因素本研究共36例老年患者確診為革蘭氏陰性桿菌血流感染。其中男31例,女5例;年齡63～93歲,平均 (83.1 ± 6.8)歲。35例均有≥1種下列基礎(chǔ)疾病,最常見的為惡性腫瘤和糖尿病(皆占 41.7 %)以及心力衰竭(22.2%),其余依次為慢性腎臟病(16.7%),肝功能衰竭(13.9%),多臟器功能衰竭(11.1%)和慢性阻塞性肺疾病(5.6%),4例患者腫瘤及糖尿病并存。易感因素中,中心靜脈置管(經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管12例、深靜脈置管8例)或輸液港應(yīng)用(3例)≥7 d居首位,占63.9%,其他依次為:使用質(zhì)子泵抑制劑藥物≥3 d(36.1%)、使用廣譜抗生素≥7 d(33.3%)、全腸外營養(yǎng)≥7 d(19.4%)、保留導(dǎo)尿≥3 d(16.7%)、使用皮質(zhì)類固醇類藥物≥3 d(5.6%)。

2.2原發(fā)與繼發(fā)血流感染本研究原發(fā)血流感染27例,占75.0 %,其中導(dǎo)管相關(guān)血流感染 3例,占 8.3 %。繼發(fā)性血流感染9例,占25.0 %。常見的原發(fā)感染病灶依次為呼吸道感染(13/36,36.1%)、肝膽系統(tǒng)感染(6/36, 16.7 %)及泌尿道感染(3/36,8.3 %)等。復(fù)合感染病灶中,可見呼吸道+泌尿道感染(3/36,8.3 %)。

2.3臨床表現(xiàn)36例患者中, 58.3%(21/36)的患者初發(fā)癥狀含畏寒或寒戰(zhàn);55.6%(20/36)為中等度熱(38.1 ℃～39 ℃),其次為高熱(39.1 ℃～41 ℃)及低熱(37.3 ℃～38 ℃),分別占27.8 %(10/36)及11.1 %(4/36)。36.1%(13/36)的患者并發(fā)感染性休克。

2.4病原菌分布本系列共分離革蘭氏陰性桿菌 37株,含大腸埃希菌12株(32.4%)、肺炎克雷白菌11株(29.7%)。尚有陰溝腸桿菌4株、鮑曼不動桿菌及產(chǎn)氣腸桿菌各2 株、嗜水假單胞菌、銅綠假單胞菌、惡臭假單胞菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、聚團(tuán)泛菌各1例。 全血及尿液均培養(yǎng)出同一細(xì)菌者 6例, 全血及痰液均培養(yǎng)出同一細(xì)菌者2例,全血及尿液、痰液均培養(yǎng)出同一細(xì)菌者1例。此9 例可明確診斷為繼發(fā)性血流感染。

2.5 藥敏試驗(yàn)大腸埃希菌及肺炎克雷白桿菌中，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectyumβlactamase，ESBLs)菌的檢出率皆為50.0%。大腸埃希菌對于頭孢呋辛、頭孢噻肟、左氧氟沙星等的耐藥率≥60%。肺炎克雷白桿菌對頭孢呋辛、頭孢噻肟及氨芐西林/舒巴坦等的耐藥率≥70%，兩者對亞胺培南、阿米卡星的耐藥率皆≤30%。見表1。

2.6治療及預(yù)后36例病例在血流感染時(shí)皆使用或調(diào)整了抗菌藥物,其中一聯(lián)用藥29 例,二聯(lián)用藥6例, 三聯(lián)用藥1例。經(jīng)驗(yàn)性選用例次前四位依次是:碳青霉烯類15例次、糖肽類9例次、β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方8例次、三代頭孢菌素類5例次。經(jīng)抗菌藥物治療后治愈好轉(zhuǎn) 28例(77.8 %)。 8例患者因病情惡化死亡,病死率為 22.2%。

3　討論

血流感染是臨床的危急癥,嚴(yán)重危及老年患者的生命安全。美國近年來醫(yī)院獲得性血流感染發(fā)病率為0.6%[5],我國尚缺乏血流感染大型的流行病學(xué)研究,但血流感染的發(fā)病尤其是院內(nèi)獲得者呈上升趨勢,且病死率仍高。由多重耐藥菌所致醫(yī)院獲得的血流感染,其病死率可達(dá)20%～50%[1],形勢頗為嚴(yán)峻。

糖尿病是老年科最常見的基礎(chǔ)疾病之一?；颊哂捎谔谴x長期異常、微血管病變,局部組織若含糖較高,易成為致病菌的天然培養(yǎng)基, 促進(jìn)細(xì)菌、真菌生長[6]。老年糖尿病患者并發(fā)癥多、多器官功能損害臨床常見。其長期代謝紊亂,常導(dǎo)致患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài),機(jī)體抵抗力下降,極易合并各種感染甚至血流感染。

老年人群因診療的滯后性,腫瘤手術(shù)、放化療比例相對較低,但老年消化道腫瘤患者帶瘤生存時(shí)間較長。文獻(xiàn)報(bào)道,老年消化道腫瘤患者中位生存時(shí)間為8.5月,最長帶瘤生存86月[7],免疫及營養(yǎng)支持在延長患者生存期方面起到重要的作用,隨著靜脈輸液及置管比例提高,胃腸外營養(yǎng)應(yīng)用及血糖波動隨之增加。體液失衡、毒素、藥物等因素導(dǎo)致心衰、肝腎功能損傷比例上升,腫瘤導(dǎo)致患者處于血流感染的高危境地。

表1　分離革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

各種侵入性操作,尤其是靜脈置管、導(dǎo)尿管等介入性診治,亦是引起血流感染的高危因素。對于靜脈置管導(dǎo)致的血流感染,臨床常見的治療思路是拔除(或更換)導(dǎo)管和抗生素治療,但是否拔除導(dǎo)管一直存在爭議[8]。相當(dāng)比例的老年患者需要長期置管輸液,加上血流感染患者病情危重、復(fù)雜,及時(shí)拔除或更換導(dǎo)管,有時(shí)在臨床實(shí)踐中難以實(shí)現(xiàn)。本研究中,約43.5% 的中心靜脈置管患者及時(shí)拔除導(dǎo)管，26.1% 在血流感染相對改善后再次置管。拔除導(dǎo)管10例中,3例死亡,保留置管或輸液港13例中,5例死亡。

革蘭氏陰性血流感染原發(fā)感染病灶以呼吸道、泌尿道和肝膽系統(tǒng)為主。值得關(guān)注的是,老年泌尿系感染繼發(fā)血流感染多見。老年病房急慢性尿潴留、導(dǎo)尿及膀胱造瘺術(shù)、泌尿系感染常見。因尿路的梗阻、 引流不暢, 尿中細(xì)菌的大量繁殖, 當(dāng)腎盂內(nèi)壓力增高或黏膜創(chuàng)面等,細(xì)菌大量入血, 易導(dǎo)致機(jī)體急性炎癥反應(yīng)綜合征。其以大腸埃希菌等腸道來源病原體為優(yōu)勢,與相應(yīng)的原發(fā)感染部位的病原體譜相一致。

大腸埃希菌、肺炎克雷白菌中,前者產(chǎn)ESBLs菌的檢出率接近國內(nèi)相關(guān)報(bào)道[3],后者高于相關(guān)報(bào)道,仍需謹(jǐn)慎應(yīng)用三代頭孢等藥物。兩者對亞胺培南的耐藥率偏高。本文資料顯示,老年院內(nèi)革蘭氏陰性菌血流感染病情兇險(xiǎn),預(yù)后不佳,血流感染的診斷應(yīng)以早期的臨床表現(xiàn)為主, 血培養(yǎng)結(jié)果往往滯后,可能造成治療延誤。有研究表明,早期合理的抗生素治療能夠改善血流感染的預(yù)后,感染性休克患者應(yīng)該在診斷后1 h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素[9],若在低血壓出現(xiàn)后 6 h 開始有效的抗生素治療,則血流感染病死率增加 9 倍[10]。我們認(rèn)為,臨床癥狀懷疑是血流感染時(shí),應(yīng)盡可能迅速拔除導(dǎo)管,針對可能病原菌,根據(jù)我院的動態(tài)藥敏報(bào)告,經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整或選用恰當(dāng)?shù)目股?有利于迅速控制感染,改善預(yù)后。

綜上所述,積極防治糖尿病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥,減少侵襲性操作、維持內(nèi)環(huán)境平衡、合理應(yīng)用抗生素、抑酸劑等,保護(hù)重要臟器功能,是降低老年病房院內(nèi)革蘭氏陰性桿菌血流感染發(fā)病率、改善其預(yù)后的主要措施。

[1]汪復(fù), 張嬰元. 實(shí)用抗感染治療學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2015: 591-592.

[2]Klevensrm RM, Edwards JR, Richards CL Jr,et al. Estimating health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals 2002[J]. Public Health Rep, 2007, 122(2): 160-166.

[3]李光輝,朱德妹,汪復(fù),等. 2012 年中國CHINET 血培養(yǎng)臨床分離菌的分布及耐藥性[J]. 中國感染與化療雜志,2014,14 (6):474-481.[4]任南,文細(xì)毛,龔瑞娥,等. 實(shí)用醫(yī)院感染監(jiān)測方法與技術(shù)[M]. 長沙: 湖南科學(xué)技術(shù)出版社, 2007,414-415.

[5]Sagana R,Hyzy RC. Achieving zero central line—associated blood stream infection rates in your intensive care unit[J]. Crit Care Clin, 2013,29(1): 1-9.

[6]文細(xì)毛, 任南, 吳安華, 等. 864例次耐亞胺培南銅綠假單孢菌醫(yī)院感染特征分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(16):2416-2418.

[7]范勤, 韓全利, 張雯, 等.老年消化道原發(fā)惡性腫瘤患者56例[J]. 湖南中醫(yī)藥報(bào),2012,32(10):20-21.

[8]Tsai MH,Hsu JF, Lien R,et al. Catheter management in neonates with bloodstream infection and a percutaneously inserted central venous catheter in situ:removal or not[J]. Am J Infect Control, 2012,40(1): 59-64.

[9]Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A. Surviving sepsis cam-paign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012[J]. Intensive Care Med, 2013, 39(2):165-228.

[10]Kumar A, Ellis P, Arabi Y. Initiation of inappropriate an-timicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in human septic shock[J]. Chest, 2009, 136(5):1237-1248.

Clinical analysis of nosocomial gram-negative bacteria blood infection in department of geriatrics

BOShu-yu,WANGYing-jie,SUAi-mei.

DepartmentofGeriatrics,theAffiliatedDrumTowerHospital,MedicalCollegeofNanjingUniversity,Nanjing210008,China

ObjectiveTo evaluate the clinical characteristics of hospital-acquired gram-negative bacteria blood infection in department of geriatrics.MethodsClinical data of 36 patients with gram-negative bacteria blood infection in the geriatric ward of Drum Tower Hospital Affiliated to Medical College of Nanjing University from June 2010 to October 2015 were retrospectively collected and evaluated. The related factors, pathogenic characteristics, treatment and prognosis were analyzed.ResultsUnderlying diseases mainly included malignant tumor (41.7%), diabetes mellitus (41.7%) and heart failure (22.2%). The main risk factor was the application of central venous catheter or infusion port for more than 7 days, which accounted for 63.9%. There were 27 (75%) cases with primary blood infection, mainly locating at respiratory tract, urinary tract, liver and gallbladder system. There were 9 cases with secondary blood infection mainly locating at urinary tract. Among the patients, 13 (36.1%) cases suffered from septic shock, and 8(22.2%) cases died. The main gram negative bacteria were Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae.The prevalence of strains producing extended spectyum β lactamase was 50% in Escherichia coli and Klebsiella Pneumonia.ConclusionsThe elderly patients with tumor and diabetes mellitus are susceptible to nosocomial gram-negative bacteria blood infection, with poor prognosis. The main measures, including less invasive operation, maintenance of internal environmental balance, reasonable application of antibotics drugs, and protection of the functions of vital organs should be performed to decrease the incidence of blood infections.

blood infection; aged; hospital-acquired infection; gram-negative bacteria

210008江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年科

R 515

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.018

2016-02-22)