李貴宇　周國慶　付鵬

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增強(qiáng)型體外反搏對老年冠心病心力衰竭治療作用研究

李貴宇周國慶付鵬

冠心病心力衰竭(心衰)是老年患者常見多發(fā)病,是導(dǎo)致老年患者生活質(zhì)量下降與致死的常見原因之一。增強(qiáng)型體外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)作為一種機(jī)械循環(huán)輔助裝置,以其安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡便、無創(chuàng)的獨(dú)特優(yōu)勢,在冠心病的治療領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用。2003年3月,美國FDA批準(zhǔn)EECP用于治療冠心病心絞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭及心源性休克。但目前對于EECP用于老年冠心病心衰研究較少,本研究采用EECP對40例老年冠心病心衰患者進(jìn)行治療,并評價其療效及安全性。

1　資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)參照WHO關(guān)于缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],選取2014年5月至2015年4月就診于本院老年科80例老年冠心病心衰(NYHA心功能Ⅰ～Ⅲ級)住院患者作為研究對象。所有患者既往均有典型的心絞痛反復(fù)發(fā)作或心肌梗死病史,同時有慢性充血性心力衰竭癥狀(心功能Ⅰ～Ⅲ級),心電圖(ECG)提示存在心肌缺血表現(xiàn),心臟彩超提示左心室射血分?jǐn)?shù)<45%,冠脈造影示≥2支冠脈狹窄≥75%。除外冠脈血運(yùn)重建、嚴(yán)重的左心衰竭(心功能Ⅳ級)、心肌病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、主動脈瘤、活動性靜脈炎、靜脈血栓形成、嚴(yán)重的周圍血管病。

1.2一般資料將上述80例老年患者采用前瞻性、分層隨機(jī)、同期對照分為體外反搏聯(lián)合藥物治療組(A組)40例和單純藥物治療組(B組)40例。A組男27例,女13例,年齡62～80歲,平均(72.2±4.2)歲,病程(5.9±1.6)月,合并高血壓16例,糖尿病5例,腦梗死8例;B組男28例,女12例,年齡61～80歲,平均(71.4±4.5)歲,病程(5.7±1.5)月,合并高血壓17例,糖尿病6例,腦梗死7例。2組患者在年齡、性別、冠心病危險因素、心衰病程、冠心病二級預(yù)防及抗心衰治療用藥和治療前心功能方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3方法

1.3.1治療觀察方法:2組患者均按需給予硝酸酯類、雙聯(lián)抗血小板藥(阿司匹林和硫酸氯吡格雷)、β受體阻滯劑、ACEI制劑、利尿劑、地高辛片、他汀類藥物等治療。A組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用35 h的 EECP治療,1次/d,1 h/次,每周5 d(周六、日除外),連用7周。反搏壓力取0.35～0.45 kg/cm2,反搏前將患者血壓控制在<140/90 mmHg,心率控制在≤100次/min,反搏時同步給予低流量氧氣吸入。半年隨訪期間2組上述藥物繼續(xù)使用。統(tǒng)一觀察記錄表格及評價標(biāo)準(zhǔn)。查閱病歷,定期?？崎T診、電話及再入院隨訪,隨訪時間6月。收集治療前后7周心功能分級及半年內(nèi)終點(diǎn)事件發(fā)生情況及不良反應(yīng)。

1.3.2療效判斷標(biāo)準(zhǔn):以治療7周后心功能變化作為判斷療效的依據(jù)。顯效:心功能達(dá)到Ⅰ級或改善≥2級,患者的癥狀和體征基本消失;有效:心功能改善1級,患者的癥狀和體征有所改善;無效:心功能達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2　結(jié)果

2.12組患者治療前后心功能變化情況比較治療7周后2組患者心功能均明顯改善,A組:顯效5例(12.5%),有效24例(60.0%);B組:顯效2例(5.0%),有效16例(40.0%),經(jīng)秩和檢驗(yàn),A組療效優(yōu)于B組。治療前A、B組NYHA分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組治療后NYHA分級優(yōu)于B組(P<0.01)。見表1。

表12組患者治療前后心功能變化情況比較(n=40)

NY-HA分級A組B組治療前(例)治療后(例)治療前(例)治療后(例)Ⅲ級1271310Ⅱ級24122214Ⅰ級421516

2.22組患者半年內(nèi)心血管事件發(fā)生情況比較半年內(nèi)2組因心血管事件再住院以及死亡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表22組患者心血管事件比較(n,%,n=40)

心血管事件A組B組半年內(nèi)再住院17(42.5)21(52.5)半年內(nèi)死亡1(2.50)2(5.00)

2.3不良反應(yīng)治療前后2組患者血常規(guī)、肝腎功能均無顯著變化,A組3例、B組2例患者在治療期間自覺輕微頭暈、頭痛,休息后自行緩解,2組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3　討論

EECP是我國自主研發(fā)的治療冠心病的有效手段,EECP的作用機(jī)制尚未完全明確。體外反搏治療主要提高冠狀動脈的灌流量和灌注壓,對尚未完全閉塞的冠狀動脈,可適量提高其遠(yuǎn)端缺血區(qū)域的血流灌注;對完全閉塞冠狀動脈,體外反搏治療主要通過提高其缺血區(qū)域相鄰的冠狀動脈的灌注壓,促進(jìn)其向缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)的開放,緩解其缺血區(qū)狀況,從而改善心肌灌注供血和血流動力學(xué)效應(yīng),達(dá)到增加運(yùn)動耐量和減少心絞痛發(fā)作頻率的目的[3]。近年血管生物學(xué)的研究表明,EECP的療效機(jī)制可能與提高血流切應(yīng)力,保護(hù)血管內(nèi)皮功能,抑制動脈粥樣硬化進(jìn)展有關(guān)[4-5]。

在體外反搏臨床應(yīng)用初期,心功能不全曾經(jīng)被視為接受體外反搏治療的禁忌證。但隨著體外反搏臨床應(yīng)用的擴(kuò)大和對其作用機(jī)制研究的深入,心功能不全的病人也可在嚴(yán)密觀察下嘗試體外反搏治療。前瞻性評價EECP對充血性心力衰竭療效的PEECH研究(Prospective Evaluation of EECP in Congestive Heart Failure)是一項(xiàng)對照、隨機(jī)、單盲、平行組設(shè)計(jì)的多中心臨床研究[6-7],入選了187例有癥狀但心功能處于穩(wěn)定的、NYHA心功能Ⅱ級或Ⅲ級的缺血性心臟病患者,其左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值均≤35%。對照組僅采用AHA推薦的標(biāo)準(zhǔn)化治療慢性心力衰竭的藥物治療,結(jié)果表明,體外反搏組NYHA心功能級別的改善率也明顯高于藥物組(31.3%比14.3%,P<0.01);接受體外反搏治療者的生活質(zhì)量也得到顯著改善;而且亞組分析顯示,老年人群(年齡≥65歲者)在接受EECP治療后VO2max增加的病人數(shù)明顯增多(P=0.017),表明該年齡段的心衰患者從EECP治療中獲益更大[8]。美國FDA于2002年正式批準(zhǔn)體外反搏可用于心衰患者的治療。

本研究結(jié)果表明,對于老年冠心病合并慢性充血性心衰患者,在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用EECP治療,療效更顯著。同時觀察發(fā)現(xiàn),反搏治療后患者心率減慢,收縮壓下降,因而心肌耗氧量降低,從而有助于改善心肌缺血和左室收縮及舒張功能。

由于本研究對象均為老年患者,往往伴有多個器官功能減退,對治療耐受性較差,因此,反搏治療同時給予氧氣吸入,可明顯提高血液含氧量,改善心肌缺血缺氧和心功能,治療前后2組血常規(guī)、肝腎功能均無顯著變化，2組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)?？梢?EECP是老年冠心病合并心衰的一種低風(fēng)險、無創(chuàng)、安全、有效的輔助治療手段,可作為治療老年冠心病合并心衰的一種重要選擇。本研究發(fā)現(xiàn)EECP對半年內(nèi)終點(diǎn)事件發(fā)生率(半年內(nèi)再住院和死亡率)無明顯改善,其遠(yuǎn)期療效如何仍需我們加大樣本量,延長隨訪時間進(jìn)一步觀察評價。

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541002廣西壯族自治區(qū)桂林市，廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院老年內(nèi)科

R 541.4

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.028

2016-01-04)