徐禮臻　葉　肖　朱再生?　余　謙　楊　慶　張春霆

同期手術治療大體積前列腺增生合并輸尿管結石的療效分析

徐禮臻葉肖朱再生?余謙楊慶張春霆

目的 探討同期手術治療大體積前列腺增生（BHP）合并輸尿管結石的可行性、經(jīng)濟性及其臨床療效。方法 大體積前列腺增生（前列腺體積＞80cm3）合并輸尿管結石患者53例，其中同期手術組24例，分期手術組29例。比較兩組最大尿流率（MFR）、殘余尿量（RU）、住院時間、人均醫(yī)療費用的差異。結果 同期手術最大尿流率（13.3±0.73）ml/s和殘余尿量（111.6±12.56）ml與分期手術組（13.6±0.75）ml/s、（117.7±15.90）ml比較，差異無統(tǒng)計學意義。同期手術組住院時間（9.08±1.38）d；分期手術組（14.0±1.56）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同期手術組人均費用（3.18±0.41）萬元；分期手術組（5.43±0.25）萬元，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 同期手術臨床效果可靠，同時可節(jié)約醫(yī)療資源，并且患者痛苦小、人均費用低、住院時間短，是一種更適合于前列腺增生合并輸尿管結石治療的手術方式。

前列腺增生癥 輸尿管結石 鈥激光前列腺剜除術 輸尿管鏡鈥激光碎石術

一直以來，針對大體積前列腺增生（BPH）合并輸尿管結石患者多選用分期手術。近年來新引入的鈥激光前列腺剜除術（HoLEP）已成為前列腺增生又一全新術式，且該術式具有手術時間短、術中出血量少、電切綜合征（TURS）發(fā)生率低等優(yōu)點［1］，特別是針對大體積前列腺增生優(yōu)勢明顯。應用HoLEP聯(lián)合輸尿管鈥激光碎石術同期治療此類患者相關文獻報道較少。本文回顧性分析近2年本院53例大體積前列腺增生合并輸尿管結石患者的臨床資料，旨在為探討同期手術治療此類疾病的可行性提供新的思路。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年11月至2015年7月本院前列腺增生合并輸尿管結石患者53例，年齡67～88歲。術前均經(jīng)肛門指診、B超及X線檢查確診為前列腺增生合并輸尿管結石。其中同期手術組24例、分期手術組29例。所有患者均已詳細告知分期手術和同期的優(yōu)缺點，并簽署知情同意書。所有患者均為＞Ⅲ°前列腺增生（前列腺體積為經(jīng)直腸B超測量：80～130cm3），即前列腺大小的分度以從膀胱頸部至精阜的長度為標準，＞3.5cm為Ⅲ°。輸尿管上段結石2例，其余為輸尿管中下段結石，結石最大徑線1.2～2.1cm。合并糖尿病6例，尿路感染15例，高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎41例。

1.2方法 采用德國Wolf膀胱鏡，Wolf8.0/9.8F輸尿管鏡，Storze電視監(jiān)視系統(tǒng)。美國Lumenis大功率（100W）鈥激光系統(tǒng)，光纖550μm，Storze鈥激光切除鏡和粉碎系統(tǒng)。（1）同期手術方法：同期手術組24例患者采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA），取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置入采用Wolf F8/F9.8輸尿管硬鏡，在導絲引導下進入輸尿管，至結石部位，暴露結石后使用鈥激光將結石擊碎，輸尿管內(nèi)留置雙J管。退出輸尿管鏡，置入膀胱穿刺造瘺，再行HoLEP術，導入鈥激光光纖，在膀胱頸5點鐘與7點鐘處切開，深達前列腺外科包膜，向遠端縱向延伸達精阜近端，將中葉與兩側葉分離；橫向切開精阜近端尿道黏膜，連接兩側切開線，形成V字型溝；沿前列腺外包膜分離前列腺中葉，將中葉自精阜近端逆推至膀胱內(nèi)，剜除中葉。于膀胱頸12點縱行切開，深達前列腺外包膜向左、右兩側延伸。再沿左、右側葉前列腺切口處向12點處延伸，向膀胱頸方向逆行剝離左、右兩側葉腺體，完全離斷膀胱頸處黏膜，將兩側腺體分別推入膀胱。鈥激光凝固止血腺窩出血點。用前列腺組織粉碎器在膀胱粉碎吸出前列腺組織。檢查膀胱內(nèi)無腺體殘留。退鏡留置F20三腔氣囊導尿管，術后膀胱持續(xù)沖洗。術后常規(guī)留置雙J管3周后拔除，留置導尿3～5d。如術中因前列腺過度增生導致輸尿管口尋找困難，則選擇先切除部分前列腺組織后，再行輸尿管鏡碎石術及鈥激光前列腺剜除術。（2）分期手術方法：29例患者分期行輸尿管鈥激光碎石術和行經(jīng)尿道前列腺剜除術。

1.3觀察指標 （1）手術前與術后3個月的最大尿流率（MFR）差值。（2）手術前后殘余尿量（RU）差值。（3）住院時間。（4）人均醫(yī)療費用。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

分期手術組與同期手術組比較手術前MFR差值及RU差值（ΔMFR、ΔRU）無統(tǒng)計學意義；而住院時間及人均費用差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表 1 兩組各指標比較（x±s）

3　討論

前列腺增生是老年男性的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率與年齡成正相關，有研究表明［2-3］，＞50歲發(fā)病率＞50%，＞80歲發(fā)病率＞90%。該病可導致尿液梗阻，進而使尿液中晶體與膠體沉積、凝聚從而易形成結石。因此臨床上常見前列腺增生并發(fā)膀胱結石或是輸尿管結石病例。然而，前列腺增生是輸尿管鏡手術的相對禁忌證，主要是由于前列腺增生會抬高膀胱頸口，導致輸尿管口難以尋找。因而，傳統(tǒng)治療前列腺增生合并輸尿管結石多采用分期行經(jīng)尿道前列腺切除術（TURP）和輸尿管鏡碎石術。隨著近年來腔內(nèi)泌尿外科操作技術的迅速發(fā)展以及器械的更新，近期已有學者報道同期手術處理BHP合并輸尿管結石的臨床療效［4-6］，以此來節(jié)約醫(yī)療資源，并減輕二次手術給患者帶來的痛苦。然而，針對大體積前列腺增生（體積＞80cm3）時應用傳統(tǒng)的TURP手術行前列腺電切時，術中出血量多、手術時間長、術中并發(fā)電切綜合征幾率高［7-10］。因此TURP聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石的同期手術，目前還僅適用于小體積的前列腺增生合并輸尿管結石的患者。實際工作中，對于大體積前列腺增生的年老體弱或同時伴有心肺疾病的患者，作者多采用分期手術治療以提高手術的安全系數(shù)。

近年來，HoLEP在治療大體積前列腺增生時具有手術時間短、心肺意外風險低、不并發(fā)電切綜合征（TURS）、尿路黏膜充血水腫程度輕、不會發(fā)生閉孔神經(jīng)反射性癥狀等優(yōu)點［11-14］。其手術適應證已超過TURP術［15-17］，因而已有學者提出大體積前列腺增生更適合選用HoLEP術［18-19］。HoLEP術較開放手術更微創(chuàng)、更安全，目前已成為治療大體積前列腺增生的最常用術式［20］。本資料顯示，同期手術與分期手術相比較在手術前后的MFR及UR差值差異無統(tǒng)計學意義，表明同期手術能取得與分期手術相同的手術效果；而在縮短患者的住院時間、降低人均費用方面有明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，大體積前列腺增生合并輸尿管結石的同期手術具有與分期手術相同的手術療效，且安全系數(shù)更高、住院時間更短、人均費用低，避免了患者遭受二次手術痛苦及麻醉所帶來的風險意外，能夠有效的降低醫(yī)療成本，減輕患者的醫(yī)療負擔，縮短患者的康復時間，對于提高患者生活質(zhì)量有積極意義。隨著腔內(nèi)泌尿外科的迅速發(fā)展及鈥激光治療治療費用的降低，HoLEP聯(lián)合輸尿管碎石術將會是治療大體積前列腺增生合并輸尿管結石的較為理想的可選手術方案之一，具有一定的推廣價值。

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Objective Explore the feasibility of the same period in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia（BHP）complicated with Ureteral calculi. Methods From November 2012 to July 2015，Retrospective analysis of 53 patients with large volume prostatic hyperplasia complicated with ureteral stones patients（the same period surgical group has 24 cases，staging operation group has 29 cases）. The two groups of patients before and after surgery，the maximum flow rate and residual urine volume difference has no statistically significant； The duration of hospitalization and per capita fee，compared with two group P＜0.05，the difference was statistically significant. Results Over the same period compared with normal surgery operation the maximum fl ow rate（maximum fl ow rate and MFR）and residual urine volume（residual urine，RU）showed no significant difference； short hospital stay，low per capita cost of the two groups，P＜0.05，the difference was statistically significant. Conclusion Not only the clinical effect of the same period surgical operation is reliable，and can save the medical resources. but also the patients with less pain，lower cost，shorter hospitalization time，it is a more suitable treatment for patients with benign prostatic hyperplasia complicated with ureteral calculi.

BPH Ureteral stones Holmium laser enucleation of the prostate Ureteroscopic holmium laser lithotripsy

浙江省醫(yī)學會臨床科研基金項目（2012ZYC-A83）

321000 浙江省金華市中心醫(yī)院