朱金剛，鮑賢俊，謝丹丹，陳春友，張近波，朱金強(qiáng)，許國斌

神經(jīng)內(nèi)科危重患者早期血糖不穩(wěn)定指數(shù)與預(yù)后的相關(guān)性研究

朱金剛，鮑賢俊，謝丹丹，陳春友，張近波，朱金強(qiáng)，許國斌

目的探討神經(jīng)內(nèi)科危重患者早期血糖不穩(wěn)定指數(shù)（GLI）與預(yù)后的相關(guān)性。方法根據(jù)生存情況將93例神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者分為死亡組和存活組，計算兩組GLI、平均血糖值；用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評估各指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果存活組急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、GLI均低于死亡組（均P＜0.05），兩組平均血糖值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。GLI（OR=1.14，P＜0.05）為神經(jīng)內(nèi)科危重患者入院30d時死亡的獨(dú)立危險因素。GLI的曲線下面積為0.851（95%CI=0.755～0.943），P＜0.01。結(jié)論GLI是神經(jīng)內(nèi)科危重患者30 d死亡的獨(dú)立危險因素，可以判斷患者的預(yù)后。

危重癥；血糖波動；血糖不穩(wěn)定指數(shù)

急性高血糖在危重患者中普遍存在，據(jù)報道約90%危重癥患者病程中出現(xiàn)血糖升高（＞6.1 mmol/L），van den Berghe等［1］于2001年提出了強(qiáng)化胰島素治療能降低外科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者的病死率，隨后有多項研究證實血糖波動與危重病患者預(yù)后相關(guān)［2-3］。然而，一些研究顯示強(qiáng)化胰島素治療有引發(fā)低血糖的危險［4］，且一項大型、多中心的隨機(jī)對照研究表明，與常規(guī)血糖控制相比，危重癥患者實施強(qiáng)化胰島素治療反而增加病死率［5］。雖然將嚴(yán)格控制血糖的強(qiáng)化胰島素治療方案近年來受到多方質(zhì)疑［5-6］，但血糖過高可致不良預(yù)后、必須控制血糖過高已得到了醫(yī)學(xué)界的普遍認(rèn)同。已有多項臨床研究證實血糖波動是危重患者的死亡獨(dú)立危險因素［7］，但國內(nèi)少見相關(guān)科研究。本文以血糖不穩(wěn)定指數(shù)（GLI）為主要評估指標(biāo)，觀察神經(jīng)內(nèi)科危重患者早期GLI與預(yù)后的相關(guān)性。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2009年1月至2012年6月入住溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院ICU的神經(jīng)內(nèi)科重癥患者93例，均符合急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）≥15分，入住ICU時間≥3d，年齡≥18歲；排除糖尿病，重癥胰腺炎，甲狀腺功能減退或亢進(jìn)，長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者。其中男53例，女40例；年齡27～85歲，平均（51.9±8.7）歲。原發(fā)?。耗X梗死35例，腦出血23例，蛛網(wǎng)膜下腔出血16例，病毒性腦炎10例，化膿性腦膜炎3例，重癥肌無力2例，急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病2例，急性播散性腦脊髓炎1例，癲癇持續(xù)狀態(tài)1例。

1.2方法（1）血糖調(diào)控：采用試紙法監(jiān)測末梢血糖值，至少每4小時監(jiān)測1次，必要時增加血糖監(jiān)測頻率，血糖控制目標(biāo)為6.0～8.5mmol/L。記錄入住ICU 72h內(nèi)血糖值、胰島素用量。（2）評價指標(biāo)：計算患者72 h內(nèi)平均血糖（MV）、GLI（連續(xù)血糖測量值間的方差除以對應(yīng)時間差總和［3］）。

1.3統(tǒng)計方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗；GLI檢測結(jié)果用生存分析和ROC曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組一般資料比較入院30 d后存活52例（存活組），死亡41例（死亡組），病死率為44.1%。兩組性別、年齡等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），死亡組APACHE-II評分明顯高于存活組（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組血糖指標(biāo)比較存活組GLI低于死亡組（P＜0.05），兩組MV差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3預(yù)后評價的ROC曲線GLI（OR= 1.14，P＜0.05）為危重患者入院30 d時死亡的獨(dú)立危險因素。GLI的曲線下面積為0.851（95%CI=0.755～0.943），P＜0.01，可以判斷患者的預(yù)后。見圖1。

3　討論

危重病患者在應(yīng)激狀態(tài)下，由于炎性因子所致的多種升糖激素大量釋放，不僅引起糖原分解、糖異生增加，還可致外周組織胰島素利用障礙，從而使應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率增高［8］。高血糖可通過抑制天然免疫系統(tǒng)功能、上調(diào)促炎細(xì)胞因子等途徑導(dǎo)致機(jī)體多器官功能受損。有研究把人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞暴露于持續(xù)高血糖或正常血糖與高血糖交替的條件下，檢測兩種條件下蛋白激酶C-的濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)交替血糖水平時的蛋白激酶C-的濃度比持續(xù)高血糖時的更高；同時有體外實驗研究發(fā)現(xiàn)，血糖不斷波動狀態(tài)下較持續(xù)高血糖狀態(tài)下細(xì)胞凋亡顯著增加［9］，血糖波動可導(dǎo)致細(xì)胞氧化應(yīng)激增加［10］，對各臟器的損傷更嚴(yán)重［11］。而GLI綜合了患者血糖變化的幅度和速度，并且能夠兼顧測量血糖的時間序列、時間間隔等因素，具備了反映神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者血糖波動性的可能性和可行性，可充分反映患者血糖的波動情況。

表1　兩組一般資料、PACHE-II評分、GLI及MV比較

圖1　存活組和死亡組ROC曲線

本研究發(fā)現(xiàn)，存活組GLI低于死亡組，GLI為神經(jīng)內(nèi)科危重患者入院30 d時死亡的獨(dú)立危險因素。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，GLI的曲線下面積可以判斷患者的預(yù)后。與Ali等［7］研究結(jié)果相符。血糖波動影響神經(jīng)內(nèi)科危重病患者病死率的原因考慮如下：（1）血糖波動有生物學(xué)損傷效應(yīng)；（2）對血糖波動的關(guān)注度可以反映護(hù)理上對細(xì)節(jié)的注重度，而對細(xì)節(jié)的關(guān)注是決定預(yù)后的重要因素；（3）血糖波動度與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。

綜上所述，GLI與神經(jīng)內(nèi)科危重患者30 d病死率的發(fā)生有顯著的相關(guān)性，可以判斷患者的預(yù)后，控制血糖波動有利于改善患者的預(yù)后。

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（本文編輯：孫海兒）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.008

R741

A

1671-0800（2016）09-1143-02

溫嶺市科技局課題（2013C31BA0037）

317500浙江省溫嶺，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院、溫嶺市第一人民醫(yī)院

朱金剛，Email: zhangjinbo0661@163.com

2016-03-20