龔肖麗，米　杰，吳　琳，何雪輝，薛　錚，劉曉英

(河北省石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

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·論著·

給藥方式對(duì)替羅非班治療急性心肌梗死患者PCI預(yù)后效果的影響

龔肖麗，米杰，吳琳，何雪輝，薛錚，劉曉英

(河北省石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

目的探討給藥方式對(duì)替羅非班治療急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)預(yù)后效果的影響。方法選取急性心肌梗死患者200例，隨機(jī)分為3組，經(jīng)靜脈組70例、經(jīng)冠狀動(dòng)脈組70例和對(duì)照組60例。經(jīng)靜脈組經(jīng)靜脈注射10 μg/kg負(fù)荷量替羅非班，經(jīng)冠狀動(dòng)脈組給予10 μg/kg負(fù)荷量替羅非班，對(duì)照組給予常規(guī)治療。結(jié)果經(jīng)靜脈組、經(jīng)冠狀動(dòng)脈組PCI術(shù)后心肌梗死溶栓治療血流分級(jí)更偏向于分級(jí)高的2級(jí)和3級(jí)，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)靜脈組和經(jīng)冠狀動(dòng)脈組頑固性缺血、惡性心律失常、再次心肌梗死等主要不良心臟事件發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，左心室射血分?jǐn)?shù)、舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾?舒張晚期心室充盈速度最大值比值>1的比例、出血發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，血小板計(jì)數(shù)均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)靜脈及經(jīng)冠狀動(dòng)脈給予負(fù)荷量替羅非班均能夠有效改善急性心肌梗死患者PCI預(yù)后。

心肌梗死；替羅非班；給藥方式；預(yù)后doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.010

及早有效地實(shí)現(xiàn)血管再通、再灌注瀕死心肌細(xì)胞是臨床治療急性心肌梗死過程中的重中之重[1]?，F(xiàn)階段，在冠心病血管重建過程中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床采用的有效手段，但是一些患者會(huì)在介入治療后發(fā)生無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象，進(jìn)而對(duì)PCI的治療效果造成一定程度的不良影響[2]。血小板聚集、血栓形成的最終共同環(huán)節(jié)為血小板GP Ⅱb/Ⅲa 受體，要想對(duì)血小板聚集進(jìn)行有效抑制，就應(yīng)該有效拮抗GP Ⅱb/Ⅲa 受體[3]。本研究對(duì)200例急性心肌梗死患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在探討給藥方式對(duì)替羅非班治療急性心肌梗死患者PCI預(yù)后效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年7月—2015年7月我院收治的急性心肌梗死患者200例，所有患者均接受PCI治療，術(shù)前均服用300 mg拜阿司匹林片+300 mg氯吡格雷，均知情同意，均除外顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤等患者。隨機(jī)分為3組。經(jīng)靜脈組70例，男性42例，女性28例，年齡27～78歲，平均(54.6±10.2)歲；發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間在4～7 h，平均(5.6±0.6)h；植入支架1～3個(gè)，介入部位為左前降支( left anterior descending,LAD)28例，右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery,RCA) 22例，冠狀動(dòng)脈左回旋支(left circumflex artery，LCX) 20例。經(jīng)冠狀動(dòng)脈組70例，男性40例，女性30例，年齡26～78歲，平均(53.4±10.4)歲；發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間4～7 h，平均(5.7±0.4)h；植入支架1～3個(gè)，介入部位為LAD 29例，RCA 20例，LCX 21例。對(duì)照組60例,男性36例，女性24例，年齡29～78歲，平均(55.3±10.5)歲；發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間4～7 h，平均(5.7±0.5)h；植入支架1～3個(gè)，介入部位為LAD 24例，RCA 19例，LCX 17例。各組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法給予3組患者PCI術(shù)治療，手術(shù)過程中對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，并嚴(yán)格依據(jù)Judkins標(biāo)準(zhǔn)，將所有冠狀動(dòng)脈病變的2個(gè)及以上投照體位選取出來，這些體位相互垂直，對(duì)具有最嚴(yán)重狹窄程度的體位進(jìn)行有效測量。將梗死相關(guān)區(qū)域罪犯血管確定下來，確定過程中嚴(yán)格依據(jù)急診心電圖，罪犯血管直徑狹窄程度在75%以上是進(jìn)一步介入治療的前提條件，將支架植入。經(jīng)靜脈組經(jīng)靜脈注射10 μg/kg負(fù)荷量替羅非班，時(shí)間為患者入院后早期，3 min內(nèi)注射完成。造影后經(jīng)冠狀動(dòng)脈注射組經(jīng)冠狀動(dòng)脈給予10 μg/kg負(fù)荷量替羅非班。然后應(yīng)用微量泵給予2組持續(xù)泵入替羅非班，速率為15 μg·kg-1·min-1，時(shí)長為2～3 d。對(duì)照組給予常規(guī)治療，不應(yīng)用替羅非班。

1.3觀察指標(biāo)采用盲法心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infartion,TIMI)血流分級(jí)評(píng)判3組PCI術(shù)后罪犯血管血流情況，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：沒有前向血流灌注發(fā)生于閉塞遠(yuǎn)端血管，評(píng)定為0級(jí)；有前向血流灌注發(fā)生于病變遠(yuǎn)端血管，但是無法對(duì)遠(yuǎn)端血管床進(jìn)行充盈，評(píng)定為1級(jí)；造影劑將病變遠(yuǎn)端血管完全充盈的時(shí)長為3個(gè)以上心動(dòng)周期，評(píng)定為2級(jí)；造影劑將病變遠(yuǎn)端血管完全充盈的時(shí)長為3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)，評(píng)定為3級(jí)[4]。觀察和記錄3組死亡、惡性心律失常等主要不良心臟事件(major adverse cardiac events,MACE)發(fā)生情況，如果患者伴有反復(fù)發(fā)作性胸悶或胸痛，ST段發(fā)生變化，則評(píng)定為頑固性缺血[5]。術(shù)后1個(gè)月對(duì)3組進(jìn)行超聲心電圖檢查，詳細(xì)記錄其左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾?舒張晚期心室充盈速度最大值比值(E/A)，以對(duì)其心臟收縮和舒張功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)3組穿刺點(diǎn)局部出血、牙齦出血、血尿等小出血發(fā)生情況，并在治療前后1 d抽取3組外周靜脈血，對(duì)其血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)進(jìn)行檢測。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以比較分別采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.13組PCI術(shù)后TIMI血流情況比較經(jīng)靜脈組和經(jīng)冠狀動(dòng)脈組PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)分布與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但經(jīng)靜脈組與經(jīng)冠狀動(dòng)脈組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　3組PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)分布比較Table 1　Comparison of the distribution of TIMI blood flow after PCI in 3 groups　(例數(shù) ，%)

*P<0.05與對(duì)照組比較(秩和檢驗(yàn))

2.23組PCI術(shù)后MACE發(fā)生率比較3組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)靜脈組和經(jīng)冠狀動(dòng)脈組PCI術(shù)后頑固性缺血、惡性心律失常、再次心肌梗死等MACE發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，但經(jīng)靜脈組與經(jīng)冠狀動(dòng)脈組患者之間頑固性缺血、惡性心律失常、再次心肌梗死等MACE發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組PCI術(shù)后MACE比較Table 2　Comparison of MACE after PCI in 3 groups　(例數(shù) ，%)

*P<0.05與對(duì)照組比較(χ2檢驗(yàn))

2.33組PCI術(shù)后心功能、出血發(fā)生率、PLT比較經(jīng)靜脈組和經(jīng)冠狀動(dòng)脈組PCI術(shù)后LVEF高于對(duì)照組(P<0.05)；E/A>1的患者比例多于對(duì)照組(P<0.05)；經(jīng)靜脈組出血發(fā)生率高于對(duì)照組和經(jīng)冠狀動(dòng)脈組(P<0.05)；經(jīng)靜脈組和經(jīng)冠狀動(dòng)脈組PLT低于對(duì)照組(P<0.05)，經(jīng)靜脈組又低于經(jīng)冠狀動(dòng)脈組(P<0.05)。見表3。

表3　3組PCI術(shù)后心功能、出血發(fā)生情況及PLT比較Table 3　Comparison of cardiac function, bleeding and PLT after PCI in 3 groups

*P<0.05與對(duì)照組比較#P<0.05與經(jīng)冠狀動(dòng)脈組比較(q檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn))

3　討　　論

急性心肌梗死治療的關(guān)鍵在于早期、有效、持久的開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)心肌組織灌注，改善心功能，降低近遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率[6]。PCI前抗血小板治療是必需的，給予接受PCI的冠心病患者血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療可以顯著降低30 d的缺血并發(fā)癥[7]。替羅非班為血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，具有抑制血小板聚集的作用，而且它還具有保護(hù)血管內(nèi)皮的作用，能進(jìn)一步改善心肌缺血狀態(tài)，繼而明顯改善患者的預(yù)后。另外，替羅非班還能減少病變部位血栓負(fù)荷， 抑制血小板激活過程中縮血管和炎癥物質(zhì)的釋放，減少PCI過程中微血栓脫落和微栓塞的發(fā)生[8]。 本研究結(jié)果表明，經(jīng)靜脈組和經(jīng)冠狀動(dòng)脈組PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)分布與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 經(jīng)靜脈組和經(jīng)冠狀動(dòng)脈組血流分級(jí)在PCI術(shù)后更多地分布在1、2、3級(jí)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈組只分布在2級(jí)和3級(jí)，血流分級(jí)較對(duì)照組有了明顯提高； 經(jīng)靜脈組和經(jīng)冠狀動(dòng)脈組PCI術(shù)后頑固性缺血、惡性心律失常、再次心肌梗死等MACE發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF、E/A>1的比例、出血發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，PLT均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。發(fā)生這一現(xiàn)象的原因可能是血小板聚集過程能夠在經(jīng)靜脈給藥的情況下得到及早干預(yù)，而經(jīng)冠狀動(dòng)脈給藥能夠以較快的速度在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度，在這種情況下，應(yīng)用替羅非班后起效速度極快，起效時(shí)間極短，因此無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象的發(fā)生能夠在一定程度上得到有效預(yù)防，促進(jìn)了患者TIMI血流和預(yù)后的有效改善[9-15]。

總之，經(jīng)靜脈及經(jīng)冠狀動(dòng)脈給予負(fù)荷量替羅非班均能夠有效改善急性心肌梗死患者PCI預(yù)后，值得推廣。

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(本文編輯：許卓文)

Effect of administration mode on the prognosis of PCI in patients with acute myocardial infarction

GONG Xiao-li, MI Jie, WU Lin, HE Xue-hui, XUE Zheng, LIU Xiao-ying

(Department of Cardology, the First Hospital of Shijiazhuang City,Hebei Province, Shijizhuang 050011, China)

ObjectiveTo investigate the effect of coronary intervention on the prognosis of patients with acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention(PCI). MethodsTwo hundred cases of patients with acute myocardial infarction were randomly selected, who were divided into three groups, namely intravenous group(n=70), intracoronary group(n=70) and control group(n=60). The intravenous group were given intravenous bolus 10 μg/kg loading dose tirofiban, the intracoronary group were given coronary 10 μg/kg loading dose tirofiban, the control group were given conventional treatment. ResultsThe thrombolysis in myocardial infartion flow 0, 1, 2 ratios after PCI of the intravenous group, coronary group were significantly lower(P<0.05), the 3 ratio was significantly higher(P<0.05). There was no significant difference in mortality between the 3 groups(P>0.05). The incidences of the death, refractory ischemia, malignant arrhythmia, again primary endpoint of myocardial infarction in intravenous group and coronary artery group were significantly lower than that in the control group(P<0.05). The Left ventricular ejection fraction, E/A>1 ratio, incidence of bleeding were significantly higher(P<0.05), the platelet count was significantly less than that in the control group(P<0.05). ConclusionIntravenous and intracoronary loading dose of tirofiban are able to improve the PCI prognosis of patients with acute myocardial infarction.

myocardial infarction； tirofiban; administration; prognosis

2015-11-02；

2015-12-01

龔肖麗(1981-)，女，河北晉州人，河北省石家莊市

R542.22

A

1007-3205(2016)10-1153-04

第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事心血管內(nèi)科疾病診治研究。