楊潔+趙群男

【摘 要】 目的：探討TST術(shù)（選擇性痔上粘膜切除術(shù)）與PPH術(shù)（痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)）治療混合痔的療效。方法：回顧性分析2013年12月～2015年12月，我科行TST術(shù)40例（治療組），行PPH術(shù)40例（對照組），觀察兩組患者的手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)工作時間。結(jié)果 兩組患者均治愈，手術(shù)時間、住院天數(shù)無明顯差異。但治療組的術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)工作時間明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：TST術(shù)治療混合痔在減少并發(fā)癥及恢復(fù)工作時間方面優(yōu)于PPH術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 TST術(shù) PPH術(shù) 混合痔

混合痔是肛腸科常見病、多發(fā)病。混合痔的手術(shù)治療目前仍是肛腸學(xué)科的難點(diǎn)之一。1998年意大利學(xué)者Longo首先報(bào)道的PPH，為痔病的治療開創(chuàng)了一個新紀(jì)元。經(jīng)過十余年來的不斷總結(jié)，逐漸發(fā)現(xiàn)PPH仍存在一定的不足。TST是治療混合痔的一種新技術(shù)，在提高手術(shù)療效及減少并發(fā)癥方面的優(yōu)勢，逐漸呈現(xiàn)。選擇2013年12月～2015年12月，我科行TST術(shù)40例（治療組），行PPH術(shù)40例（對照組），比較其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月～2015年12月，治療組40例，男18例，女22例；平均43.7歲；病程4個月～27年。對照組40例，男15例，女25例；平均47.3歲；病程7個月～35年。兩組患者在性別、年齡、病程、臨床癥狀、術(shù)前經(jīng)過非手術(shù)治療、基礎(chǔ)病等方面無顯著性差異。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前晚22時后禁食水，術(shù)晨開塞露40ml腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30 min肌注魯米那0.1g。

1.2.2 麻醉方式 兩組患者均采用腰椎麻醉。

1.2.3 體位 兩組患者均采用左（或右）側(cè)臥位。

1.2.4 手術(shù)操作

1.2.4.1 治療組 ①器械：TST一次性吻合器（三開式）及其附件。②手術(shù)方法：麻醉起效后，患者取側(cè)臥位，用0.5%碘伏消毒肛周皮膚，鋪無菌單，用碘伏棉球消毒肛管及直腸下段。準(zhǔn)備TST器械。手法擴(kuò)肛至四指，用肛管擴(kuò)張器擴(kuò)肛。觀察痔核的分布、數(shù)目及大小。將表面涂有碘伏液的肛門鏡整體置入肛門，固定肛門鏡后拔出內(nèi)導(dǎo)管。適當(dāng)旋轉(zhuǎn)肛門鏡以調(diào)整其位置，充分顯露脫垂直腸粘膜部位，3點(diǎn)縫合固定肛門鏡。脫垂不甚者，采用點(diǎn)狀牽引縫線（7號絲線），縫合位置距視窗下緣2cm。脫垂嚴(yán)重者，用7號絲線分別于齒線上2.0cm及3.0cm處，自粘膜下層進(jìn)行縫合，作二半荷包。仔細(xì)檢查TST一次性吻合器后，旋轉(zhuǎn)其尾翼，取走塑料隔板，順著肛門鏡的軸線將吻合器頭部納入直腸內(nèi)，頭部伸入縫合線的上端。單個痔核者不需打結(jié)，于吻合器兩側(cè)孔道分別引出線的兩端；2個痔核者打結(jié)固定后再旋緊吻合器；3個痔核者因是分段荷包縫合，需收緊荷包縫線后打結(jié)，再將掛線打結(jié)。旋開吻合器至最大位置，將TST釘砧頭導(dǎo)入并使之置于直腸內(nèi)，收緊荷包線，用鉤線針通過吻合器側(cè)孔道勾住線的末端，荷包線和帶線的末端引出后用血管鉗夾住。助手固定吻合器，術(shù)者將TST吻合器與肛門鏡持續(xù)維持在同一軸線上，持續(xù)牽引縫合線并同時旋緊吻合器的尾部，順著收緊的力度慢慢將吻合器送入肛門鏡內(nèi)。吻合器頭端刻度4與肛門鏡邊緣保持在同一平面。收緊時要適度牽引結(jié)扎線，使脫垂的粘膜盡可能多的進(jìn)入切割槽。女性患者在收緊時行陰道檢查，防止損傷陰道后壁。同時觀察吻合器的刻度，旋緊到達(dá)保險(xiǎn)刻度后方止。擊發(fā)時要用力干脆，確保切除吻合完全，反之容易出現(xiàn)切除吻合口不完全而繼發(fā)出血。擊發(fā)時可聽到清脆的“咔嚓”聲，固定吻合器關(guān)閉狀態(tài)30s，可起到壓迫止血的作用。注意觀察患者反應(yīng)，植物神經(jīng)反射明顯者應(yīng)處理。然后將吻合器尾部反向旋轉(zhuǎn)3/4～1圈后取出。檢查切除粘膜組織的數(shù)目及大小，與開窗口數(shù)目是否對應(yīng)。剪斷粘膜橋，“耳朵”處3-0可吸收線“8”縫合，吻合口有出血者用3-0可吸收線“8”縫合。檢查無出血后用凡士林紗布合并明膠海綿塞肛止血。外痔部分仍較大者行單純皮贅切除。

1.2.4.2 對照組 ①采用一次性管型痔吻合器及其附件。②手術(shù)方法：體位、消毒同TST。擴(kuò)肛至能容納4指，用4把無創(chuàng)傷鉗在4處夾住肛管環(huán)，將肛門擴(kuò)張器的內(nèi)筒和外筒一起插入肛管內(nèi)，使痔組織的脫垂粘膜恢復(fù)原位，移去肛塞，脫垂組織落入支撐套空腔內(nèi)，固定后插入窺視套，它能遮住直腸壁上270度范圍內(nèi)有脫垂的粘膜痔塊，縫扎的距離，單荷包者在齒線上2.5cm，雙荷包者在齒線上2-3cm。兩荷包間距離0.5-0.8cm，通過轉(zhuǎn)動窺視套將直腸粘膜下縫扎一圈，單荷包者在進(jìn)針對側(cè)置牽引線，退出窺視套，將張大到最大限度的33.5mm吻合器頭端伸入到荷包線上方，并將荷包縫線打結(jié)，利用帶線棒將縫線的尾端從管型痔吻合器組件的側(cè)孔中拉出，將拖至吻合器外的縫線打結(jié)或通過手術(shù)鉗固定，慢慢旋緊吻合器，并適度拉緊荷包縫合線，使得脫垂的粘膜進(jìn)入吻合器組件的空腔內(nèi)，當(dāng)組件進(jìn)入肛門刻度為4cm處應(yīng)完全閉合，此處近似于肛環(huán)的位置。女性患者探查陰道，防止損傷陰道后壁。擊發(fā)后保持20s，這樣有助于止血。逆時針旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺母1/2-3/4圈，輕輕左右晃動器械并緩慢向外抽出器械，避免傷及吻合口。用支撐套檢查吻合口有無出血，有活動性出血者用3-0可吸收線加縫1針。其余處理同TST。

1.2.5 術(shù)后處理 兩組患者均禁食6小時后改普食（糖尿病患者除外），并囑其多食蔬菜及

水果。常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，止血藥物1～2d，每日換藥并給予痔瘡膏及太寧栓、PP粉坐浴至出院。

2 結(jié)果

兩組患者均治愈。隨訪3個月～1年無復(fù)發(fā)。兩組手術(shù)時間相當(dāng)，但在住院天數(shù)、

術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后尿潴留因麻醉因素未統(tǒng)計(jì)）及恢復(fù)工作時間方面治療組優(yōu)于對照組。結(jié)果見表1。

3 討論

TST為王業(yè)皇教授所發(fā)明，是在PPH術(shù)式基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型技術(shù)。它具有PPH術(shù)的上提肛墊和截留血運(yùn)的優(yōu)勢，同時又因?yàn)橹皇沁x擇性切除痔核上方粘膜及粘膜下層，從而具有了傳統(tǒng)分段齒線結(jié)扎術(shù)的保留粘膜橋、避免肛管狹窄的特點(diǎn)。使脫垂的肛墊上移，消除痔核脫垂癥狀，減少痔核的血液供應(yīng)，使痔核縮小，減少痔塊脫出、出血等。該手術(shù)最大限度的保留了肛墊，肛外無創(chuàng)口，更加突出的保留了肛門的功能，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，術(shù)后疼痛明顯減輕，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生少，較早恢復(fù)工作，是目前科學(xué)、安全的治療手段。有臨床應(yīng)用和推廣價值。

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