于魯源　黃朝宇

[摘 要] 目的：探討全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者凝血功能及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：選取2015年2月至2016年2月擬在我院進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的98例患者，按照麻醉方式的不同分為兩組：A組（硬膜外麻醉組，50例），B組（全身麻醉組，48例）。分別于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、術(shù)后24h（T3） 抽取兩組患者的靜脈血5mL，檢測患者血清中血小板含量、纖維蛋白原濃度（FIB）、凝血原酶時間（PT）、部分激活凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體水平，并分別于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、術(shù)后24h（T3）、麻醉后3d（T4）、麻醉后5d（T5）時間點采用簡易精神狀態(tài)評分量表（MMSE）評估患者的認(rèn)知功能。結(jié)果：兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；兩組患者T1時點PT、APTT、FIB、D-二聚體、血小板含量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T2～T3時點，兩組患者PT均高于術(shù)前水平但組間相比無統(tǒng)計學(xué)意義，A組患者APTT明顯高于B組而FIB、D-二聚體、血小板含量明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者T1、T5時間點MMSE評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T2～T4時間點A組MMSE評分顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：與全麻相比，對老年骨科患者實施硬膜外麻醉不僅能夠顯著改善凝血功能而且對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小，更有助于患者術(shù)后的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 全身麻醉；硬膜外麻醉；術(shù)后認(rèn)知功能；凝血功能

中圖分類號：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-064-03

DOI：10.11876/mimt201605024

隨著老年社會的到來，越來越多的老年患者接受手術(shù)治療，骨科手術(shù)則占有重大比例。其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛應(yīng)用雖然改善了相關(guān)患者的生活質(zhì)量但是術(shù)后深靜脈血栓的并發(fā)癥也越來越備受關(guān)注。有研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者深靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)一半以上[1-3]。另有研究表明不同的麻醉方式對患者深靜脈血栓的發(fā)生率的影響也不相同[4-5]，且術(shù)后認(rèn)知功能障礙常發(fā)生于骨科手術(shù)、心臟手術(shù)、腹部手術(shù)等老年患者[6-7]。因此本研究將探討全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者凝血功能及術(shù)后認(rèn)知功能的影響，為老年骨科患者的麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月至2016年2月在我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者98例，65～75歲，ASA I～I(xiàn)II級，按照麻醉方式不同分為兩組，硬膜外麻醉組（A組，n=50例）和全身麻醉組（B組，n=48例）。所有患者術(shù)前血小板、凝血功能正常，排除術(shù)前存在嚴(yán)重心肺功能疾病、肝腎功能不全、血小板異常、凝血功能異常、存在慢性疼痛疾病或長期服用鎮(zhèn)靜藥和抗抑郁藥、術(shù)前MMSE評分<24分以及存在交流困難的患者。兩組患者年齡、性別比、麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均完善常規(guī)檢查。A組患者采用硬膜外麻醉，患者選取L2～3間隙為硬膜外穿刺點穿刺，硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm，患者平臥后給予試驗劑量2%利多卡因3mL，5min后未出現(xiàn)全脊麻等任何異常情況后追加0.375%的羅哌卡因，維持麻醉平面在第10胸椎水平，術(shù)中根據(jù)患者以及手術(shù)情況進(jìn)行調(diào)整麻醉平面。B組患者給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，3min后進(jìn)行氣管插管，接麻醉機進(jìn)行機械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)。采用全憑靜脈麻醉維持麻醉，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)BIS值調(diào)整丙泊酚的用量，術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況合理追加順式阿曲庫銨。兩組患者圍術(shù)期合理使用血管活性藥物（阿托品、麻黃堿、尼卡地平、艾司洛爾等）來維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。麻醉結(jié)束后，A組患者拔出硬膜外導(dǎo)管，B組患者待睜眼意識清醒、自主呼吸恢復(fù)、肌張力恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

分別于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、術(shù)后24h（T3） 抽取兩組患者的靜脈血5mL，檢測患者血清中血小板含量、纖維蛋白原濃度（FIB）、凝血原酶時間（PT）、部分激活凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體水平，并分別于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、術(shù)后24h（T3）、麻醉后3d（T4）、麻醉后5d（T5）時間點采用簡易精神狀態(tài)評分量表（MMSE）評估患者的認(rèn)知功能。MMSE評分<23分且與術(shù)前1d相比降低>2分則定義為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點凝血指標(biāo)的比較

兩組患者T1時點PT、APTT、FIB、D-二聚體、血小板含量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T2～T3時點，兩組患者PT相比無統(tǒng)計學(xué)意義，A組患者APTT明顯高于B組而FIB、D-二聚體、血小板含量明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組患者不同時間點MMSE評分的比較

兩組患者T1時間點MMSE評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T2～T4時間點A組MMSE評分顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，T5時間點兩組患者M(jìn)MSE評分無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

3 討論

老年患者由于各大臟器逐漸退化且常伴有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥等多種疾病而對麻醉手術(shù)的耐受力下降[8]。而骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、刺激強，良好的麻醉支持則是患者成功手術(shù)以及術(shù)后恢復(fù)的保障。

骨科手術(shù)患者常選擇全身麻醉和硬膜外麻醉進(jìn)行麻醉手術(shù)。術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響因素復(fù)雜，麻醉藥物作用也可能會引起患者術(shù)后認(rèn)知功能的改變。在本研究中兩組患者術(shù)前MMSE評分比較無差異，表明兩組患者術(shù)前認(rèn)知功能均屬于正常狀態(tài)。術(shù)后6h、術(shù)后24h、術(shù)后3d A組患者M(jìn)MSE評分顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明與全身麻醉相比，硬膜外麻醉對老年骨科患者的術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小。原因可能為全身麻醉藥物主要作用部位是腦部，通過抑制顱內(nèi)神經(jīng)膜細(xì)胞，阻滯鈉通道的活動而產(chǎn)生麻醉作用，隨著麻醉藥物的代謝，患者逐漸恢復(fù)意識[9-10]。但是對與老年患者來說麻醉藥物不僅降低了患者顱內(nèi)血流速度，引起顱內(nèi)代謝異常，而且可能會引起腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。老年骨科患者年齡大，身體情況虛弱，機體處于衰退狀態(tài)，大腦的生理功能也隨著年齡的增大而逐漸衰退，可能引起健忘等情況的發(fā)生，圍術(shù)期老年患者體內(nèi)的麻醉藥物代謝緩慢，術(shù)后可能存在藥物的殘留作用，術(shù)后認(rèn)知功能也會發(fā)生不同程度的降低，嚴(yán)重者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，主要表現(xiàn)為記憶受損、人格改變、焦慮等現(xiàn)象的發(fā)生，影響患者術(shù)后的恢復(fù)以及生活質(zhì)量[11-12]。而硬膜外麻醉所使用的局麻藥物主要作用脊神經(jīng)，不會對患者的顱內(nèi)血流和腦代謝產(chǎn)生影響，因此對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小。

圍術(shù)期影響患者凝血功能的因素很多，而麻醉就是其中的因素之一，不同的麻醉方式對患者凝血功能的影響不同[13-14]。本研究中兩組患者術(shù)前凝血功能指標(biāo)PT、APTT、FIB、D-二聚體、血小板含量相相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6h、術(shù)后1d兩組患者PT相比無統(tǒng)計學(xué)意義，這主要是由于兩組患者均行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷情況一致，所以兩組外源性的凝血途徑影響無顯著差別，A組患者APTT明顯高于B組表明全麻患者內(nèi)源性凝血途徑受到了影響，下肢靜脈血流減慢，下肢血液呈凝固狀態(tài)加強，兩組患者FIB、D-二聚體、血小板均升高，表明手術(shù)操作引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，引起患者的高凝狀態(tài)，釋放的凝血活酶導(dǎo)致D-二聚體的增加，激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)；但A組患者含量明顯低于B組，表明硬膜外麻醉對患者凝血功能的改變更小，可能的原因是硬膜外麻醉能擴張患者的下肢血管，引起血流量的增加，減少血栓的形成，而且硬膜外麻醉還可以降低患者血液的黏滯度，減低患者血液中紅細(xì)胞的變形率[15]，因此硬膜外麻醉對患者的凝血功能影響更小。

與全麻相比，對老年骨科患者實施硬膜外麻醉不僅能夠顯著改善凝血功能而且對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小，更有助于患者術(shù)后的恢復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Schafer T， Krummenauer F， Mettelsiefen J， et al. Social， educational and occupational predictors of total hip replacement outcome[J]. Osteoarthritis Cartilage. 2010，18（8）：1036-1042.

[2] Li X， Wen DX， Zhao YH， et al. Increase of beta-amyloid and C-reactive protein in liver transplant recipients with postoperative cognitive dysfunction[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2013，12（11）：370-376.

[3] Lee PJ， Wong CS， Vaghadia H. Baseline bispectral index values below 46 in an octogenarian under desflurane anesthesia[J]. Can J Anaesth. 2010，57（9）：874-875.

[4] Hirano T， Hasegawa K， Takahashi HE， et al. Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability[J]. Spine. 1997， 22（21）：2504-2509.

[5] Hollmann MW， Wieczorek KS， Smart M， et al. Epedural anesthesia prevents hypercoagulation in patients undergoing major orthopedic surgery[J]. Reg Anesth Pain Med. 2001，3（26）：215-222.

[6] Bruckner S， Reinke U， Roth-Isigkeit A， et al. Comparison of general and spinal anesthesia and their influence on hemostatic markers in patients undergoing total hip arthroplasty[J]. J Clin Anesth. 2003，9（15）：433-440.

[7] Huisman MV， Klok FA. Diagnostic management of acute deep vain thrombosis and pulmonary embolism[J]. J Thromb Haemost. 2013，11（3）：412-422.

[8] Furlan AD， Pennick V， Bombardier C， et al. 2009 updated method gudelines for systematic reviews in the Cochrane back review group[J]. Spine. 2009，34（18）：1929-1941.

[9] Fisher WD. Impact of venous thromboembolism on clinical management and thereapy after hip and knee anthroplaty[J]. Can J Surg. 2011，54（5）：344-351.

[10] Chen XY. Risk factors of deep vein thrombosis formation after anthroplasy[J]. Guang dong yi xue. 2009，30（8）：1159-1161.

[11] Goldhaber SZ. Venous thromboembolism： epidemiology and magnitude of the problem[J]. Best Pract Res Clin Haematol. 2012， 25（3）：235-242.

[12] White RH. The epidemiology of venous thromboembolism[J]. Circulation. 2003，107（23）：14-18

[13] Heit JA. The epidemiology of venous： thromboembolism in the community[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008， 28（3）：370-372.

[14] Carrier M， Righini M， Le Gal G. Symptomatic subsegmental pulmonary embolism： what is the next step？ [J]. J Thromb Haemost. 2012，10（8）：1486-1490.

[15] Levy YD， hardwick ME， Copp SN， et al. Thrombosis incidence in unilateral vs simultaneous bilateral total knee arthroplasty with compression device prophylaxis[J]. J Arthroplasty. 2013，28（3）：474-478.