朱玲玲　張健康

【摘要】 目的：探討EST小切開聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石合并乳頭旁憩室的療效及風(fēng)險(xiǎn)。方法：選取2011年4月-2015年4月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石合并乳頭旁憩室的患者87例，其中觀察組38例行乳頭括約肌小切開聯(lián)合乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）取石，對(duì)照組49例行標(biāo)準(zhǔn)乳頭括約肌切開術(shù)（EST）取石，觀察兩組取石成功率、術(shù)中碎石率及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果：觀察組一次性取凈結(jié)石36例（94.7%），術(shù)中碎石4例（10.5%）；對(duì)照組一次性取凈結(jié)石47例（95.9%）；術(shù)中碎石8例（16.3%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后高淀粉酶血癥7例（18.4%），操作時(shí)間（34.05±13.60）min，對(duì)照組術(shù)后高淀粉酶血癥19例（38.8%），操作時(shí)間（40.51±8.99）min，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：EST小切開聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石合并乳頭旁憩室與標(biāo)準(zhǔn)EST相比，可降低術(shù)后并發(fā)癥，并縮短操作時(shí)間，是治療膽總管結(jié)石合并乳頭旁憩室安全、高效的微創(chuàng)方法，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 膽總管結(jié)石； 十二指腸乳頭旁憩室； 乳頭括約肌小切開； 乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)

Clinical Analysis on EST Joint EPBD for Treating Common Bile Duct Stones Combined Nipple Diverticulum/ZHU Ling-ling， ZHANG Jian-kang.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：046-049

【Abstract】 Objective： To evaluate the therapeutic efficacy and safety of EST joint EPBD for treating common bile duct stones combined nipple diverticulum. Method： 87 patients with common bile duct stones combined nipple diverticulum in the First Hospital of Shanxi Medical University from April 2011 to April 2015 were selected. 38 patients in observation group were treated with limited EST plus EPBD （ESBD）， and 49 patients conventional EST （EST） treatment in control group. The rate of removing stone success， mechanical brokenstone， and complications was observed. Result： The rate of removing stone success of the observation group was 94.7% （36/38）， and that of the control group was 95.9% （47/49）. The rate of mechanical brokenstone was 10.5% （4/38）， and that of the control group was 16.3% （8/49）. There were no significant differences between the two groups （P>0.05）. The rate of complications of the observation group and control group was 18.4% （7/38） and 38.8% （19/49）， and operating time was （34.05±13.60） min and （40.51±8.99） min， respectively， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Contrast to the EST joint EPBD for treating common bile duct stones combined nipple diverticulum and the standard EST， the former can reduce the rate of complications and shorten the time of operation. AS a safe and effective treatment， it is worthy of clinical application.

【Key words】 Common bile duct stones； Juxtapapillary diverticula； Limited endoscopic sphincterotomy； Endoscopic papillary balloon dilatation

First-authors address： Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.014

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic retrograde cholangipancreatography， ERCP）自上世紀(jì)70年代開始應(yīng)用于我國臨床，經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的推廣與發(fā)展，ERCP技術(shù)已日益普及，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)迅速、安全性高等優(yōu)勢，是目前公認(rèn)的診治膽總管結(jié)石的有效方法，減少了對(duì)開腹膽總管切開取石、T管引流術(shù)及膽腸吻合術(shù)等的依賴。在臨床工作中，合并十二指腸乳頭旁憩室（JPD）的膽總管結(jié)的檢出率較前增多，ERCP中，JPD的檢出率為5%～27%，平均17%左右[1]，且隨年齡增大，JPD的檢出率增加[2]。JPD導(dǎo)致膽總管末端解剖變異，十二指腸乳頭局部結(jié)構(gòu)改變，合并JPD是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)操作困難和失敗的重要原因[3]，同時(shí)增加了內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石的困難和風(fēng)險(xiǎn)。標(biāo)準(zhǔn)乳頭括約肌切開術(shù)（EST）取石易并發(fā)出血和穿孔，其術(shù)后穿孔發(fā)生率可達(dá)0.5%～1.8%[4]，內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）取石易并發(fā)胰腺炎甚至轉(zhuǎn)為重癥出血壞死性胰腺炎而導(dǎo)致死亡[5]。自2011年以來，本院采用EST小切開聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石合并乳頭旁憩室，本文將其與標(biāo)準(zhǔn)EST術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月-2015年4月經(jīng)本院行內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石合并乳頭旁憩室的患者87例，將上述患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組38例患者行乳頭括約肌小切開聯(lián)合乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（ESBD）取石，其中男17例，女21例，平均年齡（66.61±16.07）歲；對(duì)照組49例患者行標(biāo)準(zhǔn)乳頭括約肌切開術(shù)（EST）取石，其中男23例，女26例，平均年齡（65.31±14.19）歲。兩組患結(jié)石及憩室的大小、數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

組別 結(jié)石數(shù)

（個(gè)） 結(jié)石直徑（cm） 憩室數(shù)

（個(gè)） 憩室直徑（cm）

觀察組（n=38） 2.18±1.66 1.06±0.43 0.63±0.41 1.62±0.76

對(duì)照組（n=49） 2.00±1.31 1.07±0.42 0.65±0.43 1.30±0.70

1.2 器械與方法

1.2.1 器械 電子胃鏡主機(jī)（TJF260，日本Olympus公司生產(chǎn)），電子十二指腸鏡（TJF260，日本Olympus公司生產(chǎn)），高頻電裝置（德國EBRE公司生產(chǎn)），鼻膽引流管（美國Wilson-Cook公司生產(chǎn)），造影導(dǎo)管、弓形切開刀、膽管導(dǎo)絲、擴(kuò)張氣囊、取石球囊、網(wǎng)籃、機(jī)械碎石網(wǎng)籃等。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行討論，嚴(yán)格遵循ERCP的適應(yīng)證及禁忌證，探討可能發(fā)生的并發(fā)癥并積極預(yù)防，擬定手術(shù)方式及所需器械，與麻醉醫(yī)師協(xié)商麻醉方式，制定手術(shù)失敗后的替代治療方案。術(shù)前與患者及其家屬充分溝通，明確行ERCP的必要性，詳細(xì)交代手術(shù)方法、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施，并簽署知情同意書。術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、胸部正側(cè)位X線片、上腹部CT或磁共振膽道成像（MRCP）等，行血細(xì)胞分析、肝功能、膽紅素、腎功能、凝血系列、血糖、淀粉酶、脂肪酶等檢測。術(shù)前12 h禁飲食并于術(shù)前20 min口服達(dá)克羅寧膠漿10 mL，建立靜脈通道，術(shù)中持續(xù)2 L/min吸氧、實(shí)時(shí)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、脈搏、氧飽和度等。8例患者術(shù)前肌注地西泮10 mg、鹽酸哌替啶25～50 mg、山莨菪堿10 mg，79例患者術(shù)中微量泵泵入丙泊酚4～12 mg/（kg·h），術(shù)前肌注山莨菪堿10 mg。術(shù)中患者取俯臥位，均采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭插管方式行ERCP。

1.2.3 手術(shù)方法 十二指腸鏡到達(dá)十二指腸降部后，拉直鏡身，尋找十二指腸乳頭，認(rèn)真觀察憩室的大小、類型及數(shù)量，邊緣型66例，包繞型21例，單憩室65例，多憩室22例，30例憩室直徑≤1.0 cm，49例憩室直徑1.0～2.0 cm，8例憩室直徑≥2.0 cm。切開刀帶導(dǎo)絲進(jìn)入膽道，明確導(dǎo)絲在膽道內(nèi)后，進(jìn)行膽道造影，觀察結(jié)石的大小及數(shù)量，根據(jù)情況選擇手術(shù)方式。觀察組38例，沿11-12點(diǎn)方向切開乳頭括約肌，切開長度2～5 mm，退出切開刀保留導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲置入氣囊，使氣囊中部在乳頭括約肌部分，連接壓力泵，在X線監(jiān)視下，緩慢加壓，加壓至額定壓力，待氣囊的腰部消失，持續(xù)1 min后退出，用取石網(wǎng)籃、拖石球囊、碎石器（結(jié)石≥15 mm）等取出結(jié)石，取石后注射造影劑復(fù)查有無結(jié)石殘留。對(duì)照組49例，沿11-12點(diǎn)方向切開乳頭括約肌，根據(jù)結(jié)石大小決定切開長度，一般為10～15 mm，用取石網(wǎng)籃、拖石球囊、碎石器（結(jié)石≥15 mm）等取出結(jié)石，取石后注射造影劑復(fù)查有無結(jié)石殘留。兩組術(shù)后均常規(guī)放置鼻膽管引流。

1.2.4 術(shù)后觀察與處理 觀察術(shù)后出血、穿孔及急性胰腺炎等情況。ERCP術(shù)后急性胰腺炎（PEP）的診斷依據(jù)Cotton標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后新發(fā)生腹痛或原有腹痛加重；（2）需要住院治療或延長住院日至少2 d；（3）伴有術(shù)后24 h血清淀粉酶超過正常高值的3倍[6]。根據(jù)住院天數(shù)及必要的干預(yù)措施，將胰腺炎分為輕、中、重三級(jí)，輕度：無并發(fā)癥且延長住院日少于3 d者；中度：延長住院日3～10 d者；重度：延長住院日10 d以上或伴有胰腺壞死、假性囊腫等情況需手術(shù)或介入治療者。僅有血清淀粉酶高于正常值而無腹痛、惡心、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。分別于術(shù)后6、12、24、48 h抽取靜脈血檢測血清淀粉酶及脂肪酶含量。其中24 h后淀粉酶、脂肪酶水平無明顯升高者不再檢測。術(shù)后常規(guī)禁飲食，給予抗生素及生長抑素治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組取石情況比較 觀察組一次取石成功率和碎石網(wǎng)籃使用率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)操作時(shí)間明顯短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者取石情況比較

組別 一次取石成功 例（%） 使用碎石網(wǎng)籃 例（%） 操作時(shí)間

（min）

觀察組（n=38） 36（94.7） 4（10.5） 34.05±13.60

對(duì)照組（n=49） 47（95.9） 8（16.3） 40.51±8.99

字2/t值 0.065 0.216 2.661

P值 0.799 0.642 0.009

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)消化道出血、穿孔及膽道感染病例。觀察組術(shù)后急性胰腺炎1例（2.6%），對(duì)照組2例（4.1%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后高淀粉酶血癥7例（18.4%），發(fā)生率明顯低于對(duì)照組22例（44.9%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，主要由膽囊結(jié)石排進(jìn)并停留在膽總管形成，部分由膽道感染或膽管探查術(shù)后形成，亦與十二指腸乳頭旁憩室相關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室的發(fā)生率達(dá)24%～86%[7]。十二指腸乳頭旁憩室（Juxtapapillary duodenal diverticulum， JPD）是指十二指腸乳頭旁2～3 cm范圍內(nèi)的憩室，是由于先天性發(fā)育不良造成十二指腸局部肌層缺陷，導(dǎo)致腸壁局限性向外呈袋狀突出的疾病[8]，JPD是通過一個(gè)或多個(gè)機(jī)制與膽總管結(jié)石產(chǎn)生聯(lián)系，其可能的機(jī)制為：一方面JPD可能壓迫膽管，致膽液排流不暢，引起膽汁淤積和膽石癥；另一方面JPD可能影響Oddi括約肌收縮功能，引起膽汁反流，誘發(fā)膽管炎和膽結(jié)石；此外，JPD內(nèi)因食物淤積易繼發(fā)細(xì)菌感染，可引起乳頭炎和/或乳頭功能不全，影響膽泥或膽石的自發(fā)排出，同時(shí)會(huì)增加膽管內(nèi)細(xì)菌感染率，促進(jìn)膽色素結(jié)石形成；同樣，憩室也可誘發(fā)膽囊結(jié)石的形成，一旦膽囊結(jié)石脫落又是繼發(fā)性膽總管結(jié)石的成因之一[9-10]。

乳頭括約肌切開術(shù)（EST）是最早開展的ERCP治療技術(shù)，其操作的成功率達(dá)90%以上，術(shù)后并發(fā)癥主要包括胰腺炎、出血、穿孔[11]，合并乳頭旁憩室的患者，由于憩室改變了乳頭局部解剖結(jié)構(gòu)，增加了EST出血及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，被認(rèn)為是EST的危險(xiǎn)因素[12-13]，因此行EST時(shí)，切開方向應(yīng)隨著膽總管十二指腸壁方向的改變而不斷調(diào)整，使其始終沿著膽總管壁段的方向[14]。乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）主要用于括約肌切開有顧慮或有困難的膽總管小結(jié)石患者的治療，與EST比較，EPBD在取石成功率、碎石網(wǎng)籃使用率、術(shù)后胰腺炎等方面略遜于EST，但在術(shù)后出血、感染發(fā)生率等方面優(yōu)于EST，值得一提的是，應(yīng)根據(jù)膽總管在造影透視下的直徑大小選用乳頭擴(kuò)張氣囊，一般選用略小于膽總管直徑的氣囊[15]。2003年Ersoz等[16]首次報(bào)道氣囊擴(kuò)張聯(lián)合乳頭括約肌小切開成功應(yīng)用于常規(guī)取石困難的患者，此方法得到國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可并廣泛采用，且取得了良好的效果[17]。

本研究結(jié)果顯示，EST小切開聯(lián)合EPBD與標(biāo)準(zhǔn)EST比較，取石成功率、碎石器使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率明顯降低，操作時(shí)間明顯縮短。分析原因如下：（1）觀察組行乳頭小切開可起到引導(dǎo)球囊擴(kuò)張方向的作用，使其更靠近膽管側(cè)，預(yù)防胰管開口周圍組織水腫的發(fā)生，同時(shí)保留部分乳頭括約肌的功能，減少膽汁反流的發(fā)生，預(yù)防術(shù)后高淀粉酶血癥。（2）觀察組在乳頭括約肌切開的基礎(chǔ)上使用氣囊擴(kuò)張不僅使乳頭部開口擴(kuò)大而且使膽總管下段擴(kuò)張，使結(jié)石較易取出，甚至下段部分較小結(jié)石能自動(dòng)排除，縮短操作時(shí)間。（3）觀察組提高了乳頭切開的可控性，切開長度在安全范圍內(nèi)，降低了憩室對(duì)ERCP的影響，減少出血及穿孔的發(fā)生，即使出現(xiàn)出血，可由隨后進(jìn)行的EPBD行壓迫止血。因此，EST小切開聯(lián)合EPBD可有效解除膽總管末端狹窄，并保留部分乳頭括約肌功能，降低術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

綜上所述，在行ERCP術(shù)前需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，根據(jù)患者病情進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備，術(shù)中認(rèn)真觀察，了解膽總管與十二指腸乳頭旁憩室的解剖關(guān)系，操作謹(jǐn)慎輕柔，嫻熟運(yùn)用乳頭括約肌切開術(shù)及乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)，可減少膽總管結(jié)石合并乳頭旁憩室患者術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生率并縮短操作時(shí)間，是相對(duì)安全、高效的微創(chuàng)治療方法。

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（收稿日期：2015-10-17） （本文編輯：王宇）